低白蛋白血症对老年急性重症脑梗死患者神经功能及短期预后的影响

王康琪 吴小燕 高 原

(中国人民解放军第九十七医院，江苏 徐州 221000)



低白蛋白血症对老年急性重症脑梗死患者神经功能及短期预后的影响

王康琪 吴小燕 高 原

(中国人民解放军第九十七医院，江苏 徐州 221000)

目的 探讨低白蛋白血症对老年急性重症脑梗死患者神经功能及短期预后的影响。方法 选取102例老年急性重症脑梗死患者为研究对象。根据入院后首次血清白蛋白水平分为两组，白蛋白≥35 g/L为正常白蛋白组，白蛋白<35 g/L为低白蛋白组。检测血脂、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标，记录患者年龄、既往史、急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分，统计住院天数、并发症发生率、死亡率。结果 两组患者年龄、糖尿病、饮酒、卒中史及入院时血糖、HbA1c差异显著(P<0.05)，低白蛋白组入院及出院时NIHSS 、APACHEⅡ评分及住院天数、并发症发生率、死亡率均高于正常白蛋白组(P<0.05)。结论 低白蛋白血症可加重老年急性重症脑梗死患者神经功能缺损，增加死亡率，是影响急性脑梗死患者预后的一个独立因素。

急性脑梗死；低白蛋白血症；预后

脑梗死在老年人群中发病率高，致残率及致死率高。因此，识别其院内病死率的影响因素可能有助于患者早期识别高风险，降低病死率〔1〕。近年研究发现，低白蛋白血症严重损害器官的结构和功能，血清白蛋白被认为是反映营养不良-炎症反应综合征或慢性疾病病情危重程度的重要标志〔2〕，亦成为急性脑梗死患者治疗中预测预后的一个指标。本文探讨低白蛋白血症对急性重症脑梗死患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月1 日至12月31日住院的102 例老年急性重症脑梗死患者为研究对象，均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，并经头颅CT 或MRI 证实。具备下列条件者列为重症脑梗死：①头颅CT 或MRI 检查为跨越2 个以上脑叶的缺血性病灶；②入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为6～12分或美国国立卫生生院神经功能缺损评分(NIHSS)>20分。

1.2 评价指标与方法 所有患者均于入院后24 h内采用日立7170全自动生化分析仪测定血清白蛋白、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、超敏反应蛋白(hs-CRP)等指标。记录包括患者的性别、年龄、既往史、血压、并发症、急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、NIHSS评定，意识障碍采用GCS。白蛋白≥35 g/L为正常白蛋白组，<35 g/L为低白蛋白组。出院时再次进行NIHSS及APACHEⅡ评定，并根据NIHSS、APACHEⅡ、住院时间、并发症发生率、死亡率进行预后评判。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行χ2检验，Fisher检验，t检验。

2 结 果

2.1 基线资料分布 102例患者，男61例，女41例，年龄60～90〔平均(72±12)〕岁。单因素分析显示，两组性别、高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、冠心病史均无显著差异(P>0.05)，年龄、糖尿病、慢性心功能不全、脑卒中病史差异显著(P<0.05)，见表1。

2.2 两组血生化和临床资料比较 两组在收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、hs-CRP、血脂水平方面差异无统计学意义(P>0.05)，血糖、HbA1c、NIHSS、APACHEⅡ评分差异显著(P<0.05)，见表2。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

指标正常白蛋白组(n=68)低白蛋白组(n=34)χ2或t值P值年龄(x±s,岁)70.74±10.3675.25±11.122.3020.023男性40(58)21(62)0.5450.586高血压48(71)21(73)0.4280.669高脂血症45(66)27(79)1.5480.124糖尿病15(22)10(29)2.4580.015冠心病7(10)4(11)0.7710.442慢性心功能不全6(9)5(14)4.1840.000既往脑卒中病史8(12)5(15)1.9970.048吸烟8(11)4(12)0.6860.494饮酒8(12)5(14)1.3310.186

指标正常白蛋白组(n=68)低白蛋白组(n=34)t值P值SBP(mmHg)156.57±8.56158.36±9.251.1270.262DBP(mmHg)92.32±7.2891.21±8.620.6400.523血糖(mmol/L)9.06±2.1210.15±3.062.1000.038HbA1c(%)6.22±0.346.45±0.382.4710.015hs-CRP(mg/L)8.77±2.659.24±3.150.7920.430TC(mmol/L)5.38±0.475.52±0.501.3880.168TG(mmol/L)2.85±0.742.82±0.680.1980.843LDL-C(mmol/L)4.11±0.464.32±0.481.9380.055HDL-C(mmol/L)1.21±0.181.22±0.160.2740.784NIHSS(分)10.25±3.8714.34±6.863.8510.000APACHEⅡ(分)17.32±6.2523.14±5.394.6330.000

2.3 两组患者并发症比较 两组患者上消化道出血、肾功能不全发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，肺部感染、深静脉血栓形成、心肌梗死、急性心功能不全发生率差异显著(P<0.05)，见表3。

2.4 转归比较 正常白蛋白组与低白蛋白组NIHSS、APACHEⅡ评分、住院时间及死亡率比较差异显著(P<0.05)，见表4。

表3 两组并发症比较〔n(%)〕

指标正常白蛋白组(n=68)低白蛋白组(n=34)χ2值P值肺部感染21(31)14(41)5.0170.000上消化道出血8(14)5(15)0.6650.507深静脉血栓3(4)3(8)6.3470.000急性心肌梗死3(4)2(6)3.5120.000急性心功能不全6(9)5(15)5.0750.000肾功能不全5(7)3(8)1.0850.280

指标正常白蛋白组低白蛋白组χ2或t值P值出院时NIHSS(分)8.14±5.0812.02±6.833.2310.001出院时APACHEⅡ(分)20.1±5.724.3±7.22.0740.040住院时间(d)15.6±4.522.8±7.46.0940.000死亡率〔n(%)〕11(16.1)8(23.5)3.4850.000

3 讨 论

血清白蛋白是一种非糖基化的血浆蛋白，主要在肝脏中合成，具有物质结合转运、协调维持血管内皮完整、抗氧化、抗炎、脏器功能保护、维持胶体渗透压等多种功能〔3〕。白蛋白是脂类，电解质等许多物质转运的最重要载体，白蛋白也是维持凝血功能的必需成分，具有抗血小板聚集和清除自由基作用〔4〕。研究显示，白蛋白具有多重脑保护作用，应用白蛋白治疗重症患者可显著降低了所有并发症及死亡率〔5〕。血清白蛋白是反映内脏蛋白水平的重要指标之一，也是反映营养状况或慢性疾病病情危重程度及影响疾病预后指标之一，与疾病的严重程度密切相关，随应激程度、营养状态而发生改变。炎症因子通过调节白蛋白的基因表达、白蛋白分解代谢及血管通透性增加，使白蛋白减少〔6〕。本研究分析结果显示，患者高龄及存在糖尿病、慢性心功能不全、既往脑卒中史是低白蛋白血症的危险因素。老年人本身肝脏储备功能降低，加之摄入量减少，性激素水平下降。胃肠道消化吸收功能的下降，消化酶分泌减少，影响营养的吸收导致白蛋白水平下降，有研究表明白蛋白水平与患者年龄呈负相关〔7〕。糖尿病患者急性脑梗死时神经功能缺损更加严重，进食更加减少，机体处于严重应激状态下，肾上腺糖皮质激素分泌增加，加重胰岛素抵抗，糖利用受限，能量的获得依靠大量分解蛋白质。慢性心功能不全引起肝功能障碍以及分解代谢过度和血液稀释均导致血清白蛋白水平降低。此类患者合并脑卒中时，营养状况进一步恶化，感染发生率增加，住院时间延长，死亡率增高,已证实血清白蛋白降低是脑卒中患者不良结局的独立危险因素〔8〕。

本研究中低白蛋白组肺部感染、深静脉血栓形成(DVT)、急性心肌梗死及心功能不全等并发症发生率明显高于正常白蛋白组。机体对感染的免疫防御能力有赖于足够的蛋白质供应，低白蛋白血症损害了机体的免疫功能，包括细胞免疫和体液免疫，使淋巴细胞数目减少，吞噬作用减弱，抗体合成的各种酶减少，酶活性降低，导致机体抵抗力下降，增加感染机会，加重危重患者的病情。重症脑梗死患者本身因意识障碍或吞咽障碍易并发肺部感染，感染时内毒素通过诱导炎症细胞释放炎症因子，作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA的表达，影响机体蛋白、脂肪、糖的代谢，从而抑制白蛋白的合成〔9，10〕，因低白蛋白血症导致患者肺泡和支气管上皮修复功能降低〔11〕，缺氧、高碳酸血症及应激可以损害患者消化道黏膜，导致患者胃肠功能紊乱，外源性蛋白吸收减少〔12〕。低白蛋白血症往往血浆抗凝血酶Ⅲ水平降低，同时因血浆胶体渗透压降低，液体潴留于组织间隙及浆膜腔，导致相应黏稠度增加，进一步促进微循环障碍，诱发DVT、急性心肌梗死、心功能不全甚至多脏器衰竭。本文结果低白蛋白组出入院NIHSS、APACHEⅡ评分均高于正常白蛋白组，且住院时间延长、死亡率增高。血清白蛋白是一种多功能蛋白，有神经保护作用。动物实验显示，中至高度剂量的人血白蛋白是一种有应用前景的脑缺血和脑创伤的神经保护剂〔13〕。国外研究发现，急性脑卒中患者在入院时以及住院过程中血清白蛋白水平与临床预后有关〔14，15〕。白蛋白除了可以维持有效循环血量、改善组织和器官的微循环，还可以通过提高血胶体渗透压使脑组织问液自由水分进入循环，达到脱水的目的，减轻组织水肿，还能与血液中的金属离子(如Fe2+，Fe3+)相结合，阻止它们对脂质过氧化物的催化作用，亦可直接与氧化剂发生反应，减轻自由基对脑的损害作用。研究显示，吞咽障碍是脑卒中后营养状况恶化的独立危险因素，重症脑梗死多伴有意识或吞咽障碍，所造成的进食困难是发生营养不良的重要原因。其次，脑卒中后的高应激状态可使机体呈高分解代谢，造成蛋白质大量丢失，同时因胃肠道黏膜和屏障功能破坏，影响营养物质的消化与吸收，使卒中患者伴营养不良的比例增高，生存率降低。APACHEⅡ评分是目前在危重病病情评估中应用最为广泛且权威的评价系统，量化患者疾病的危重程度，评估患者的预后〔16，17〕。随着APACHEⅡ评分增高，病死率明显升高，APACHEⅡ评分与病死率呈显著正相关〔18〕。本研究还发现，低白蛋白血症患者与其相关并发症存在着相互影响的恶性循环，低白蛋白血症所致的并发症均可加速机体的蛋白分解，加重低白蛋白血症，同时表现出感染难以控制、全身情况恶化等临床特点。综上所述，低白蛋白血症多存在于高龄及慢性疾病患者中，当发生急性脑梗死时，低白蛋白血症可加重神经功能缺损，增加肺部感染等并发症，延长住院时间，增加死亡率，是影响急性脑梗死患者预后的一个独立因素。如果在治疗过程中加以重视并给予相应的治疗，不仅能缓解营养状况的恶化，还可促进神经功能的恢复，缩短平均住院时间，最终可以降低脑梗死患者的病死率和致残率。本研究的样本例数不多，尚需进一步行多中心、前瞻性研究。

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〔2015-04-01修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

吴小燕(1976-)，女，主治医师，主要从事脑血管病研究。

王康琪(1989-)，男，住院医师，主要从事全科医学研究。

R743

A

1005-9202(2016)23-5854-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.035