糖尿病视网膜病变分期与尿微量蛋白定量及糖化血红蛋白的相关性研究

许超，宋剑涛，张远龙

糖尿病视网膜病变分期与尿微量蛋白定量及糖化血红蛋白的相关性研究

许超，宋剑涛，张远龙

目的探讨糖尿病视网膜病变（DR）分期与尿微量蛋白定量及糖化血红蛋白（HbA1c）水平的关系。方法收集双眼分期相同的DR患者150例，除外伴糖尿病肾病以外的其他肾病病史者。其中男性74例，女性76例；年龄36～81岁，平均58.9岁；DRⅠ期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期30例，Ⅳ期48例，期33例，Ⅵ期9例。纳入患者进行尿微量蛋白定量及HbA1c检测，尿微量蛋白定量包括4项，即尿微量白蛋白（mAlb）、免疫球蛋白G（IgG）、α1微球蛋白（α1-MG）、转铁蛋白（TRF）。将合并后的DR分期（Ⅰ-Ⅱ期，Ⅲ-Ⅳ期，Ⅴ-Ⅵ期）作为自变量，指标异常优势（Odds）为因变量，建立Logistic回归方程，分析DR合并分期与检验指标异常的关系。以常规DR分期为自变量，各指标检测数值为因变量，建立多重线性回归方程，分析DR分期与各指标数值结果的关系。结果Logistic回归结果显示，合并后的DR分期对于尿微量蛋白及糖化血红蛋白正常与否均有明显影响（P＜0.001），DRⅠ～Ⅱ期患者各指标的异常比例较低，DRⅢ～Ⅳ期的指标异常优势高于DRⅠ～Ⅱ期，至少在6倍以上，DRⅤ～Ⅵ期的优势进一步升高，优势比（OR）陡然升至174或以上。多重线性回归结果显示，DR分期对尿微量蛋白各指标数值及HbA1c数值均存在影响（P＜0.001），其影响程度整体上随DR分期的进展依次增加。在体现DR分期与尿微量蛋白数值关系的4个回归方程中，有统计学意义的偏相关系数对应DRⅤ期、Ⅵ期，而在DR分期与HbA1c关系的回归方程中，有统计学意义的偏相关系数对应DRⅢ～Ⅵ期。结论DRⅢ～Ⅳ期开始，尿微量蛋白定量4项及HbA1c异常的可能性开始明显增加，并随分期的进展增长迅速；DRⅢ期可以看作各指标异常的阈值分期。

糖尿病视网膜病变；分期；尿微量蛋白定量；相关性；回归分析

糖尿病对微小血管的损害也同时累及肾脏，糖尿病视网膜病变（DR）与糖尿病肾损害具有一定的相关性。从眼科的角度看，对DR进行分期判断是比较容易的事情。然而，患者是作为一个整体存在的，眼科医生也应考虑到DR患者肾脏的情况，这不仅是指导临床用药的需要，也是对患者的一种负责态度。尿微量蛋白定量检测及糖化血红蛋白（HbA1c）是糖尿病患者内科检查的常规项目，前者可以用来评价肾脏损害情况，后者则是了解患者血糖控制情况的重要指标。本研究从眼科的角度出发，对一组双眼分期一致的DR患者的尿微量蛋白及HbA1c结果进行考察，采用回归分析的方法，了解DR分期与各检验指标的关系，希望能由患者的DR分期大致推测尿微量蛋白及HbA1c情况，以指导临床诊疗，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

2013年12月至2015年6月在中国中医科学院眼科医院眼科住院治疗的DR患者150例，经散瞳后双目间接检眼镜、荧光素眼底血管造影（FFA）、彩色多普勒超声明确分期。其中男性74例，女性76例；年龄36～81岁，平均58.9岁；DR I期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期30例，Ⅳ期48例，Ⅴ期33例，Ⅵ期9例。

糖尿病诊断标准：采用WHO 1999年的诊断标准：（1）伴有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（2）无糖尿病典型症状，另日重复测定血糖符合上述标准。

DR诊断标准：参照2014年中华医学会眼科学会眼底病学组糖尿病视网膜病变临床诊疗指南中的定义进行诊断。散瞳后双目间接检眼镜检查，结合FFA、彩色多普勒超声检查，眼底出现糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变（微血管瘤、出血、渗出、黄斑水肿、无灌注区、新生血管以及纤维增殖、牵拉性视网膜脱离等）即可诊断糖尿病视网膜病变。采用1984年全国眼底病会议的标准进行分期。Ⅰ期，以后极部为中心，出现微血管瘤及小出血点；Ⅱ期，出现黄白色硬性渗出及出血斑；Ⅲ期，有白色棉绒斑（软性渗出）或并有出血斑；Ⅳ期，眼底有新生血管或并有玻璃体积血；Ⅴ期，眼底有新生血管和纤维增殖；Ⅵ期，眼底有新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离。

纳入标准：（1）双眼糖尿病视网膜病变Ⅰ至Ⅵ期。（2）双眼糖尿病视网膜病变分期相同。（3）经住院血糖控制平稳。排除标准：（1）既往除糖尿病肾病以外的其他肾病病史者。（2）严重角膜病变、白内障、玻璃体积血等影响眼底检查者。（3）合并葡萄膜炎者。（4）合并有除糖尿病视网膜病变外的其他视网膜疾病者。（5）闭角型青光眼患者。

1.2检验项目

纳入患者取尿液、静脉血标本，送我院检验科进行尿微量蛋白及糖化血红蛋白（HbA1c）检测。

尿微量蛋白检测：留取晨起中段尿30 ml，使用美国贝克曼库尔特IMMAGE800全自动蛋白分析仪，采用速率散射法（金标准）检测尿微量白蛋白（mAlb）、免疫球蛋白G（IgG）、α1微球蛋白（α1-MG）、转铁蛋白（TRF）。正常值参考范围：尿微量白蛋白0～1.9 mg/dl，免疫球蛋白G 0～0.8 mg/dl，α1微球蛋白0～1.25 mg/dl，转铁蛋白0～0.2 mg/dl。

糖化血红蛋白（HbA1c）：取空腹静脉血10 ml，使用日本东曹株式会社G8糖化血红蛋白分析仪，采用高效液相离子交换色谱法测定。正常值参考范围：4.5%～6.3%。

1.3统计方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。各检验指标数据经Kolmogorov-Smirnov检验不符合正态分布，以中位数及四分位数[M（Q1，Q3）]表示。依照各检验指标的正常范围，统计DR各分期不同指标的异常比例。采用Logistic回归，分析DR分期（自变量）与各检验指标正常与否（因变量）的关系，由于原DR分期数据中，有部分单元格的频数较低甚至为0，因此将6分期合并为3个分期进行计算，见表3。合并后的分期转换为两个哑变量，即“合并分期1”（取值0，非Ⅲ～Ⅳ期；取值1，Ⅲ～Ⅳ期），“合并分期2”（取值0，非Ⅴ～Ⅵ期；取值1，Ⅴ～Ⅵ期），以Ⅰ～Ⅱ期为参考变量。采用多重线性回归，分析DR分期（自变量）对各检验指标具体数值（因变量）的影响，将检验DR分期转换为五个哑变量，即分期1、分期2、分期3、分期4、分期5，取值策略同前，自变量=1时，分别对应DRⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，以DRⅠ期为参照变量。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1尿微量蛋白及HbA1c结果

DR患者尿微量蛋白、HbA1c检测数值及检验异常者比例均有随分期进展逐渐升高的趋势，具体见表1～表3。2.2DR分期与尿微量蛋白及HbA1c的关系

表1 150例DR患者的尿微量蛋白及HbA1c结果[M（Q1，Q3）]

表2 150例不同分期DR患者中尿微量蛋白及HbA1c的异常人数及比例[例数（%）]

Logistic回归结果显示，合并后的DR分期对于尿微量蛋白及糖化血红蛋白正常与否均有明显影响（全局性假设检验，P＜0.001），DR I～II期患者各指标的异常比例较低，DRⅢ～Ⅳ期的指标异常优势高于DR I～II期，至少在6倍以上，DRⅤ～Ⅵ期的优势进一步升高，优势比（OR）陡然升至174或以上（表4）。表4中TRF、HbA1c回归系数估计值均可见较大的标准误及P值，与相应数据中部分单元格数值为0有关。

表3 表2数据的分期合并结果[例数（%）]

表4 DR分期与尿微量蛋白及HbA1c异常比例关系的Logistic回归分析结果

多重线性回归结果显示，DR分期对尿微量蛋白各指标数值及HbA1c数值均存在影响，其影响程度整体上随DR分期的进展依次增加。在体现DR分期与尿微量蛋白数值关系的4个回归方程中，有统计学意义的偏相关系数为分期4、分期5，而在DR分期与HbA1c关系的回归方程中，有统计学意义的偏相关系数为分期2～分期5。提示尿微量蛋白数值及HbA1c数值均有随DR分期进展逐渐增加的趋势，与DRⅠ期比较，4项尿微量蛋白较明显的数值变化出现在DRⅤ期、Ⅵ期，HbA1c的明显数值变化早于尿微量蛋白，起始于DRⅢ期（表5）。

3 讨论

随着经济水平的提高，我国糖尿病患病率近年来呈现逐年上升态势，根据最新调查，我国成人糖尿病患病率已上升至11.6%，约70%的糖尿病患者不知道自己患有糖尿病。此外，以糖化血红蛋白（HbA1c）小于7.0%作为血糖获得控制的标准，中国接受治疗的成人糖尿病患者中，血糖控制率不到40%〔1〕。而在糖尿病对全身各脏器的众多损害当中，糖尿病视网膜病变与糖尿病肾损害同是糖尿病微小血管损害并发症，故对两者之间的相互关系及联系的研究显得尤为必要。我们对其之间的相互联系及病程的一致性以及相关因素进行研究。

糖尿病视网膜病变的分期按照2002年新的国际分期方法分为轻度NPDR、中度NPDR、重度NPDR以及PDR四组。1984年全国眼底病会议分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期统称为单纯型视网膜病变，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期统称为增殖型视网膜病变视网膜病变。病理学研究表明〔2〕，在长期高血糖的刺激下，糖尿病视网膜病变开始于视网膜毛细血管周细胞的丢失，使血管壁的完整性受到损坏，血-视网膜屏障遭到破坏，随之毛细血管内皮细胞增生，血管管腔狭窄及闭锁，导致视网膜缺血、缺氧，晚期糖基化终产物（advanced glycation end products，AGEs）与其受体（receptor for advanced glycation end products，RAGE）结合，刺激血管

内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等各种因子的释放，进而发生增殖性糖尿病视网膜病变的一系列改变。同时高血糖造成视网膜代谢异常，神经营养因子的缺乏也造成视网膜神经细胞层神经元细胞凋亡及胶质细胞的活化。患糖尿病时间越长，血糖控制越差，则糖尿病视网膜病变程度越重。我们的结果显示随着糖尿病视网膜病变的进展患者糖化血红蛋白值也相应增高。

表5 DR分期与尿微量蛋白及HbA1c数值关系的多重线性回归分析结果

当患者发生肾功能障碍时患者的肾小球的滤过膜会受到损伤使肾小球对血浆蛋白的过滤作用增加。而当患者的肾小管受损伤后蛋白质的重吸收作用将会减弱，使尿液中的蛋白质增加从而形成蛋白尿。

糖尿病肾脏的损害与视网膜损害具有相似的病理基础〔3〕。通过AGEs与RAGE的相互结合，上调肾小管上皮细胞转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）以及VEGF的表达，进一步损害肾小球与肾小管。实验表明血管内皮生长因子抗体可改善实验性糖尿病早期肾功能障碍〔4〕，而抗VEGF治疗早已广泛应用于眼科糖尿病视网膜病变的临床治疗中。微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志物。同时也可见于高血压、妊娠子痫前期，是肾损伤的早期敏感指标。人体代谢正常情况下，尿中的白蛋白（mAlb）可极少，每升尿白蛋白不超过20 mg。糖尿病患者尿中mAlb和IgG如果增高，提示肾脏已受累，也可判断肾损害的严重程度〔5〕。正常人尿液中转铁蛋白（TRF）和mAlb含量极小，肾功能障碍患者肾小球滤过率增加，TRF和mAlb在尿液中的含量增加，所以TRF和mAlb可以作为指示肾小球病变的指标。Hiratsuka等检测了糖耐量障碍病人尿TRF及尿mAlb，尿TRF较尿mAlb增高更显著，认为尿TRF较mAlb更敏感地反映糖尿病早期肾损害〔6〕。由于糖尿病患者血液黏滞程度高体内会释放一些内皮素促使肾小球的滤过作用增强也会导致肾功能发生障碍。所以TRF和mAlb指标也可以作为糖尿病的预报指标〔7〕。α1-MG绝大部分可以被肾小管吸收，所以它在正常健康人的尿液中含量极其微小。但是当肾功能受到损害时，α1-MG不能被肾小管吸收，所以肾功能损害的患者的尿液中α1-MG会升高。尿液中α1-MG出现可以作为肾功能受损的标志〔8〕。

α1-MG、IgG、TRF和mAlb值与肾功能的病变程度成正相关〔9〕。我们的研究结果表明糖尿病视网膜病变患者当中，随着糖尿病视网膜病变的加重，患者尿微量蛋白值是同步递增的，而且随着糖尿病视网膜病变的加重，当糖尿病视网膜病变超过Ⅲ期以后，尿微量蛋白及糖化血红蛋白的异常程度愈加明显，DRⅢ期可以看做各指标异常的阈值分期。而在眼科临床中，糖尿病视网膜病变Ⅲ期开始，意味着视网膜病变由非增殖期转入增殖期，相应的治疗也常常不得不由药物保守治疗转入激光、手术等干预措施，而Ⅲ期病变前后的预后也大不相同。这表明糖尿病患者视网膜病变与肾脏损害是同步、相一致的。对α1-MG、IgG、TRF和mAlb的测定在一定程度上反映糖尿病视网膜病变的病程。提示眼科与内科在糖尿病诊疗过程中应同时考虑两个或多个系统的病变，及时转诊并给予相应的治疗。同时，我们的研究中，糖化血红蛋白值与糖尿病视网膜病变的分期呈现正相关，提示我们对于血糖的长期、稳定的控制是抑制糖尿病视网膜病变进展的重要环节。而如何有效抑制糖尿病对全身微小血管的持续损害并治疗相关并发症则仍然需要进一步深入研究。

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Study on correlation between stages of diabetic retinopathy and concentration of urinary microprotein and glycosylated hemoglobin

XU Chao，SONG Jiantao，ZHANG Yuanlong.Eye Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100040，China

OBJECTIVETo study the correlation between stages of diabetic retinopathy（DR）and concentration of urinary microprotein and glycosylated hemoglobin.METHODSA total of 150 cases whose both eyes were in the same stage of diabetic retinopathy were screened.Patients with history of kidney diseases except for diabetic nephropathy were excluded.Among them，74 were male，76 cases were female；their age ranged from 36 to 81 years old and 58.9 in average；for stages：15 cases were in DR stageⅠ，15 cases in stageⅡ，30 cases in stageⅢ，48 cases in stageⅣ，33 cases in stageⅤand 9 cases in stageⅥ.Urinary microprotein and HbA1c were detected for all? included?patients and urinary microprotein was detected in four indexes：urine microalbumin（mAlb），immunoglobulinG（IgG），α1 microglobulin（α1MG），and transferrin（TRF）.Using Combined DR stages（Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ，Ⅴ-Ⅵ）as the independent variables，abnormal advantage（Odds）as the dependent variable，to establish logistic regression equation，and then analyzed relationship between DR consolidation stages and abnormal indexes.Using regular DR classification as independent variable，the indexes as the dependent variable，to establish multiple linear regression equation，and analyzed the relationship between DR stages and the indexes.RESULTSLogistic regression resultsshowed that the combined DR classification had a significant effect on concentration of urinary microprotein and HbA1c（P<0.001）.Abnormal ratio of indexes in DRⅠ-Ⅱwas low，abnormal ratio advantage（Odds）of DRⅢ-Ⅳwas higher than that of DRⅠ-Ⅱ.To be specific，at least more than 6 times.While advantage of DRⅤ-Ⅵfurther increased whose odds ratio（OR）rose to 174 or more.The result of multiple linear regression showed that DR stage had effects on both urinary microprotein indexes and HbA1c（P<0.001），and in the whole，its influence increased with the progress of the stages.In the four regression equations who reflected the relationship between DR stages and urinary microprotein，statistically significant partial correlation coefficient was linked to DR stageⅤand stageⅥ.In the regression equations who reflected the relationship between DR stages and HbA1c，statistically significant partial correlation coefficient was related to DR stageⅢ-Ⅵ.CONCLUSIONSThe abnormal urine microprotein indexes and HbAlc occurrence significantly increased from stageⅢ-Ⅳ，and grew rapidly with progress of the stage.DR stageⅢcould be regard as threshold stage of indexes abnormality.

diabetic retinopathy；stage；concentration of urinary microprotein；correlation；regression analysis

R774.1

：B

：1002-4379（2016）04-0257-06

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.04.013

中国中医科学院眼科医院，北京，100040

宋剑涛，E-mail：Jangts@163.com