Nd：YAG激光联合生蒲黄汤治疗Valsalva视网膜病变1例

郑 淼 郑燕林 智亚伟 耿 燕 陈 廷

Nd：YAG激光联合生蒲黄汤治疗Valsalva视网膜病变1例

郑 淼 郑燕林 智亚伟 耿 燕 陈 廷

视网膜病变；中药；激光；出血

Valsalva视网膜病变（valsalva retinopathy）是一种特殊类型的视网膜前出血，临床并不少见，但其治疗多以保守观察为主，我院收治1例，采用YAG激光联合凉血止血中药治疗该病取得良好疗效，现报道如下。

患者男性，39岁，因“左眼突然视物不见3个月”于2015年6月29日来我院门诊就诊。患者诉过度用力后，突然出现左眼视力明显下降，无眼红、眼痛、视物遮挡等症状。否认患眼外伤、手术史，否认高血压、糖尿病等慢性病及家族疾病史。血尿常规、生化全套及凝血全套等检验结果无异常。全身一般情况良好，血压正常。专科检查：最佳矫正视力右眼1.0，左眼手动/眼前（矫无助）；眼压：右眼16.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼12.3 mmHg。右眼前节及眼底均未见明显异常。左眼外眼及眼前节未见明显异常，玻璃体混浊（++），视盘边界清，色正常，杯盘比0.3，视盘颞侧上下血管弓之间可见约3.5视盘直径（DD）的深棕色圆形出血病灶（图1）。黄斑光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查结果：视网膜内界膜下可见片状高反射，隐约可见其下视网膜结构无明显异常，其旁视网膜结构未见异常（图2）。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）结果：右眼未见异常荧光；左眼动静脉充盈时间正常，动静脉期视盘颞侧可见约4 DD大小的视网膜前遮蔽荧光（出血可能性大）（图3），其旁视网膜动静脉血管形态未见明显异常，晚期未见明显荧光素渗漏。诊断：左眼Valsavala视网膜病变。患者内界膜下出血遮蔽黄斑区，视力下降明显，外院保守治疗3个月，视力持续下降，此次就诊迫切要求提高视力。予口服中药汤剂陈氏生蒲黄汤加减（药物组成：生蒲黄24 g，旱莲草24 g，丹参15 g，丹皮12 g，荆芥炭12 g，郁金15 g，生地黄12 g，川芎6 g），联合云南白药胶囊（云南白药集团股份有限公司）3天后，视力仍未见明显好转（图4），经患者同意后，采用Nd：YAG激光打开玻璃体后界膜，同时联合上述保守治疗方法，1周后，后极部内界膜下出血基本吸收，视盘颞侧见一激光光斑及少量片状出血（图5），病灶部位OCT（图6）检查：左眼视盘颞侧可见片状高反射，较之前明显减小，遮盖其下视网膜结构，此时患者视力恢复至0.6；1个月后，出血完全吸收（图7），视力1.0。复查OCT（图8）：左眼黄斑区视网膜结构未见明显异常。

讨论

Valsalva视网膜病变是声门关闭后胸膜腔内压急剧增加引起的一种特殊类型的视网膜前、视网膜内和视网膜下的出血〔1〕。其与瓦尔萨尔瓦动作有关，多出现在用力咳嗽、喷嚏、排便时，其它如搬动重物、打架、唱歌或大笑等亦可导致这种视网膜病变，临床上甚至有上消化内镜（EGD：esophagogastroduodenoscopy）导致的Valsalva视网膜病变的报道〔2〕。Valsalva动作和典型的视网膜内界膜下出血的眼底病变是诊断Valsalva视网膜病变的关键依据。Valsalva视网膜病变典型的眼底表现为边界清楚、带液平面的卵圆形或圆形的内界膜下出血。该视网膜病变所致的出血在FFA中，仅表现为因出血所致的遮蔽荧光，视网膜血管形态多无异常。而OCT的出现及发展有利于显示积血所聚集的层面，尤其是积血所形成的液平面附近〔3〕。本病患者诊断为Valsalva视网膜病变是基于眼底检查、OCT扫描及FFA结果，排除其他相关疾病，符合其诊断标准。临床上常与某些视网膜血管性病变：如视网膜大动脉瘤、视网膜血管瘤等相鉴别。而视网膜大动脉瘤主要发生于高血压、动脉硬化患者，表现为视网膜动脉主干或分支处局限性管壁扩张，呈囊样、憩室状，多层次出血是视网膜大动脉瘤的显著特征〔4〕；视网膜血管瘤则常有异常扩张、迂曲的滋养血管（nourishing vessel）与其相连，常反复发作。

陈氏生蒲黄汤最早见于《中医眼科六经法要·少阴目病举要篇十九》：“眼前觉有红色，视力随之模糊，甚至失明，方主陈氏生蒲黄汤。患病久者，则给以桃红四物汤，如不见效，更投以血府逐瘀汤，时而则当扶其正气。”陈氏生蒲黄汤：生蒲黄8钱，旱莲草8钱，丹参5钱，牡丹皮4钱，荆芥炭4钱，郁金5钱，生地黄4钱，川芎2钱，该方中生蒲黄为君，具有“止血不留瘀”之特征，其止血之功兼活血之效，可助行血消瘀；仙鹤草与旱莲草、荆芥炭均为臣药，共奏凉血止血之效；生地黄、牡丹参、丹皮、郁金、川芎共为佐药，有凉血行气、活血化瘀的功效。全方有凉血止血、活血化瘀之功，既可促进积血的迅速吸收，又可预防出血。

大部分Valsalva视网膜病变可通过自体溶解吸收，但吸收速度缓慢，长达数周甚至数月〔5〕。临床上也可采用玻璃体切割手术剥除内界膜从而彻底清除积血的方法〔6〕，但因手术本身固有的风险及疾病本身预后良好，临床上不作为首选治疗方法。因此，对于出血累及黄斑、希望短时间内提高视力的患者，我们采用Nd：YAG激光疗法，打开玻璃体后界膜及视网膜内界膜〔7〕，将积血引流至玻璃体腔，从而促进其吸收，可使视力在短时间内改善〔8〕。对于激光所致之玻璃体积血，联合行气止血、凉血化瘀之中药，既促进其吸收，又可避免新的出血，提高视力。

图1 视盘颞侧上下血管弓之间可见约3.5视盘直径（DD）的深棕色圆形出血病灶

图2 黄斑光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查结果：视网膜内界膜下可见片状高反射，隐约可见其下视网膜结构无明显异常，其旁视网膜结构未见异常

图3 荧光素眼底血管造影结果示：左眼动静脉充盈时间正常，动静脉期视盘颞侧可见约4 DD大小的视网膜前遮蔽荧光（出血可能性大）其旁视网膜动静脉血管形态未见明显异常，晚期未见明显荧光素渗漏

图4 保守治疗3天后，眼底未见明显改变，出血未见明显吸收

图5 Nd：YAG激光联合保守治疗1周后，后极部内界膜下出血基本吸收，视盘颞侧见一激光光斑及少量片状出血

图6 联合治疗1周后病灶部位OCT：左眼视盘颞侧可见片状高反射，较之前明显减小，遮盖其下视网膜结构，此时患者视力恢复至0.6

图7 联合治疗1个月后，出血完全吸收，此时视力恢复至1.0

图8 1个月后病灶处OCT：左眼黄斑区视网膜结构未见明显异常

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R774.1

B

1002-4379（2016）02-0103-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.010

成都中医药大学，成都610000

郑燕林，E-mail：zyl3327@163.com