经直肠超声引导下9+X9+X点法前列腺穿刺活检术的临床经验

董 彪张 伟李 江方克伟*张 庶张 燕

1. 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科（云南昆明 650101）; 2. 昆明医科大学第二附属医院超声科; 3. 昆明医科大学第二附属医院病理科

经直肠超声引导下9+X9+X点法前列腺穿刺活检术的临床经验

董 彪1张 伟1李 江1方克伟1*张 庶2张 燕3

1. 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科（云南昆明 650101）; 2. 昆明医科大学第二附属医院超声科; 3. 昆明医科大学第二附属医院病理科

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术（Transrectal ultrasound-guided protste biopsy）是诊断前列腺癌的最可靠的检查[1]，但回顾性分析大量临床资料后发现，常规的前列腺穿刺活检术因外周区穿刺取材太少，并易漏诊外周带的肿瘤病灶而存在缺陷，此外，前列腺穿刺的阳性检出率还随着前列腺体积的增大而下降，而穿刺针数的增多必然增加了患者痛苦及并发症的发生率。因此探寻一种既有较高阳性检出率而又有较少并发症的前列腺癌穿刺术式是目前临床工作中的热点。本文总结并分析我院于2010年1月至2014年6月360例经直肠超声引导下9+X点法前列腺穿刺活检术的临床资料及病理结果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组3 6 0例，年龄2 6～8 9岁，平均年龄（6 6.5 8±8.7 5）岁，中位年龄7 3岁；P S A 3.00～280.10μg/L，平均（16.48±30.66）μg/L；前列腺体积14.5～120.8mL，平均（62.6±33.5）mL。纳入标准：（1）直肠指检（DRE）发现前列腺结节的患者，任何PSA测定值；（2）血清PSA＞10ng/ml的患者；PSA4～10ng/ml，PSAD＞0.26ng/（mL·cm3）和（或）f/tPSA＜18%的患者；（3）超声、CT、MRI发现前列腺有可疑病灶，任何PSA测定值。排除标准：有严重肛门疾病或肛门改道的患者，有严重糖尿病、严重脑心血管疾病不能耐受手术的患者，有严重出血倾向和凝血功能障碍的患者。

二、术前准备及仪器

1. 术前停用抗凝药物2周。

2. 术前2～3d口服抗生素，甲硝唑0.2g,3次/d。

3. 术前用0.1%肥皂水清洁灌肠。采用飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪，端扫式腔内变频探头，配专用穿刺架，Bard全自动穿刺活检枪及18G穿刺活检针。

三、方法

患者取左侧卧位，屈膝、抱腿。5%聚维酮碘肛门周围常规消毒并铺无菌洞巾，前列腺直肠指检，超声探头套无菌乳胶套，安装无菌穿刺架，探头涂以无菌耦合剂，安装18G活检切割针，利多卡因胶浆肛门内局部浸润麻醉，待麻醉起效后，将探头缓慢置入肛门内，仔细探查前列腺，观察其形态及其内血流信号，测量其大小，根据前列腺大小调整穿刺取材长度为15mm或22mm，采用9+X点前列腺穿刺的方法，左右两侧叶分别在外周带外侧及外周带近移行带区分低、中和尖3个平面进行穿刺共6针，在中叶区穿刺3针，可疑处再穿刺2～3针，穿刺取出的组织分别放入装有10%中性甲醛溶液的活检瓶中固定，标记后送病理检查。穿刺结束后，取出探头，5%聚维酮碘棉球填塞入肛门内加压止血，告知患者隔天自行排出，术后抗感染治疗2～3d。术后1周随访有无发热、血尿、尿路刺激症状、血便等并发症的发生，收集病理结果。

四、统计学分析

应用SPSS 13.0对数据进行统计分析；计量资料进行U检验，多组率之间比较采用x2检验，检验水准α=0.05。

结 果

一、病理结果

本组360例患者，病理诊断为前列腺癌145例（40.3%），其中神经内分泌癌：6例（1.7%）， 混合癌：2例（0.5%）；前列腺PIN：20例(5.6%)，其中高级别PIN：8例（2.2%）低级别：12例（3.3%）；前列腺增生：165例（45.8%），慢性炎症：30例（8.3%）。

二、PSA水平与穿刺阳性率

本组360例患者中，PSA＜4 ng/mL阳性率为11.11%（1/9）；PSA≥4～10ng/mL穿刺阳性率24.14%（14/58）；PSA＞10～20ng/mL穿刺阳性率31.76%（27/85）；PSA＞20ng/mL穿刺阳性率49.52%（103/208），各组间差异有统计学意义，见表1。

表1 PSA水平与穿刺阳性率[例(%)]

三、前列腺体积与穿刺阳性率

本组360例患者，前列腺体积30mL的患者癌检出率为59.18%（29/49），30～50mL为46.53%（47/101），50～80mL为34.71%（42/121），80mL以上者为30.34%（27/89），各组间差异有统计学意义，见表2。

表2 前列腺体积与穿刺阳性率[例(%)]

四、年龄与穿刺阳性率

本组360例患者，前列腺癌多数集中在70～79岁年龄组，穿刺阳性率 47.59% （79/156），其次是60～69岁组，穿刺阳性率 37.7%（46/126），小于50岁的6例穿刺患者中，有3例被诊断为前列腺癌，其中1例PSA水平为25.40ng/mL，另外2例PSA＞30ng/ mL，各组间差异有统计学意义，见表3。

表3 不同年龄段的穿刺阳性率[例(%)]

五、穿刺术后并发症

在145例诊断为前列腺癌的患者中，血尿75例，尿路刺激症状11例，尿储留4例，血便3例，高热4例，未出现直肠周围脓肿和迷走神经反射等并发症，所有有并发症发生的患者除少数经对症处理后症状消失外，其余大部分均在短期内自愈，无抢救及死亡病例，见表4。

表4 穿刺术后并发症的情况[例(%)]

讨 论

早期诊断和干预是提高前列腺癌治愈率及生存率的关键。前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的最重要方法之一。传统的6点穿刺法是在前列腺两侧旁正中线矢状切面尖部、中部和底部各穿刺一针，操作简单，并发症少，但其穿刺结果易受前列腺体积及穿刺范围局限等因素的影响，因此探寻最佳的穿刺部位及穿刺针数是目前临床工作中的热点。 Eichler等[2]研究发现，多于12点的穿刺并不能明显提高前列腺癌的检出率，而且超过18点的饱和穿刺有引起的严重的并发症的可能。本次研究中采用9+X点前列腺穿刺的方法，即左右两侧叶分别在外周带外侧及外周带近移行带区分低、中和尖3个平面进行穿刺共6针，在中叶区穿刺3针，可疑处再穿刺2～3针，此方法在传统6点穿刺法的基础上增加了前列腺癌高发的外周带（70%的前列腺癌起源于此区域）的穿刺，同时对于一些多病灶性的前列腺癌进行可疑点的穿刺，增加了穿刺的灵活性。结果显示，本组360例患者中，9+X点前列腺穿刺活检术阳性检出率为40.3%，优于传统的6点穿刺法。

当前的研究表明，对于前列腺穿刺活检术，前列腺体积的大小对穿刺阳性检出率的影响是明显的，即随着前列腺体积的增大，阳性检出率随之减小。这有可能是因为前列腺体积的增大多由移行带增生引起，增大的移行带将外周带压迫至前列腺的外侧，导致了传统的6点法穿刺对外周带的取材减少而降低了穿刺阳性率。如何根据不同体积前列腺来选择合适穿刺针数？Jiang等[3]通过对1024例患者的穿刺结果分析得出，当前列腺体积/穿刺针数的比值为4时，可以得到阳性检出率的最大化。虞巍等[4]将13针法穿刺位点进行不同的组合，形成6针、8针、13针穿刺方案，对323例患者进行穿刺，分析结果得出，对于初次前列腺活检的病例，当前列腺体积小于50 mL时，可以采用8针法，而当前列腺体积大于50 mL时，采用10针法是较为合理的选择。本组研究发现，前列腺体积30mL的患者癌检出率为59.18%，30-50mL为46.53%，50～80mL为34.71%，80mL以上者达到了30.34%，由此得出：当前列腺体积小于50ml，选择9+X点前列腺穿刺法，可以得到较高的阳性检出率。

前列腺特异性抗原（PSA）检测是诊断前列腺癌的重要筛查方法，但是由于其在前列腺癌中具有高敏感性且低特异性的特点，使我们有可能对一些非前列腺癌患者进行不必要的穿刺从而造成过度诊疗的问题。在本研究中，PSA＜4 ng/mL穿刺阳性率为11.11%；PSA≥4～10ng/mL穿刺阳性率24.14%；PSA＞10～20ng/mL穿刺阳性率31.76%；PSA＞20ng/mL穿刺阳性率49.52%。该结果表明，PSA＞20.0ng/mL时的穿刺阳性率明显升高，当PSA＞10～20ng/mL时仍约有70%左右的良性病例接受了穿刺。在PSA值处于灰区的情况下如何把握好穿刺指征及方法？针对这个问题，国内学者进行了多方面的探索。陈彪等[5]通过对58例PSA为4～10ng/mL的患者进行24针的饱和穿刺，穿刺阳性率为27.6%。马宏等[6]对365例PSA处于灰区的患者进行DRE、TRUS、MRI检查、游离PSA测定，并对这些患者行经直肠B超引导下6～12针的前列腺穿刺活检，穿刺阳性率 23.84%，其中DRE阳性的患者阳性率为31.25%，TRUS检查有异常回声结节的患者阳性率为37.68%，MRI检查有异常信号结节的患者阳性率为55.14% 。行fPSA与tPSA比值分析，发现前列腺癌患者的平均f/t PSA明显低于穿刺阴性患者，f/t PSA受试者曲线（ROC）下的面积高于患者PSA ROC的面积，从而得出结合临床DRE、影像学资料及f/t PSA比值可以有效提高前列腺癌检出率。牛越等[7]研究发现f/tPSA和PSAD的测定能显著提高灰区PSA诊断的敏感性和特异性，且PSAD诊断价值高于f/ tPSA。由此可见，对于PSA处于灰区的患者增加穿刺针数的饱和穿刺并不能有效提高前列腺癌的阳性检出率，结合患者影像学检查及、PSA、f/tPSA的PSAD可以有效提高前列腺癌检出率，减少不必要的前列腺穿刺。也有国内学者研究发现穿刺针数与穿刺阳性针数百分比是影响穿刺标本Gleason评分准确性的可能因素,增加前列腺穿刺活检针数将可能有助于提高穿刺标本预测前列腺癌病理分级的准确性[8]。

年龄是影响前列腺癌发病的重要发病因素，从本组资料看，前列腺癌多数集中在70～79岁年龄组，穿刺阳性率47.59%（79/156），其次是60～69岁组，穿刺阳性率 37.7%（46/126），反映出我国前列腺癌被诊出的高发年龄段。小于50岁的6例穿刺患者中，有3例被诊断为前列腺癌，而且PSA值均表现异常，虽然样本量较少，但其结果提示我们对于年龄小于50岁的PSA异常人群应加以重视，应密切关注、早行穿刺诊断。

随着医疗技术的提高，一些新的技术被应用到前列腺癌的诊疗中，文献报道，因MRI和CT等影像学技术对前列腺的成像效果较好，通过MRI和PET/ CT引导下的前列腺穿刺可以有效提高前列腺癌的阳性检出率[9,10]。但由于超声具有操作简单、成本低廉、检出率较高等特点，经超声引导下的前列腺穿刺活检术仍将广泛应用于临床。从本次研究结果看，采用经直肠超声引导下9+X点法前列腺穿刺活检术对于不同年龄段、不同PSA值水平、不同前列腺体积均有较高的阳性检出率，且严重并发症的发生率较低，对于早期诊断前列腺癌此种方法有一定的推广应用价值。

前列腺癌; 经直肠超声; 穿刺活检术

1 孔艳鹏, 冯蕾, 孙琰, 等. 不同模式经直肠超声前列腺穿刺活检对前列腺癌Gleason评分影响的研究. 中国男科学杂志 2015; 29(12): 32-36, 41

2 Eichler K, Hempel S, Wilby J, et al. Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J Urol 2006; 175(5): 1605-1612

3 Jiang J, Colli J, El-Galley R, et al. A simple method for estimating the optimum number of prostate biopsy cores needed to maintain high cancer detection rates while minimizing unnecessary biopsy sampling. J Endourol 2010; 24(1):143-147

4 虞巍, 阿不都热合曼·帕塔, 何群, 等. 前列腺体积对不同前列腺穿刺方案诊断前列腺癌的影响. 北京大学学报·医学版 2010; 42(4): 400-403

5 陈彪, 陈立军, 麦海星, 等. 经会阴前列腺饱和分层穿刺在前列腺特异性抗原灰区患者中诊断前列腺癌的临床研究. 中华临床医师杂志·电子版 2013; 7(6): 80-82

6 马宏, 万奔. 常规临床检查与PSA灰区患者前列腺癌检出率的关系. 中华男科学杂志 2013; 19(1): 40-43

7 牛越, 徐勇, 张志宏, 等. FPSA/TPSA与PSAD在PSA灰区患者中前列腺癌诊断价值的比较. 实用医学杂志2011; 27(23): 4303-4305

8 刘俊, 胡卫列, 宋波, 等. 穿刺标本Gleason评分预测前列腺癌病理分级准确性的研究. 中国男科学杂志 2010; 24(3): 25-28, 32

9 Mowatt G, Scotland G, Boachie C, et al. The diagnostic accuracy and cost-effectiveness of magnetic resonance spectroscopy and enhanced magnetic resonance imaging techniques in aiding the localisation of prostate abnormalities for biopsy: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013; 17(20): 1-281

10 Freesmeyer M, Drescher R, Winkens T, et al.

Unexpected diagnosis of peripheral schwannoma on 18F-fluoroethylcholine PET/CT for localization of prostate cancer recurrence and biopsy under real-time PET/ultrasound fusion guidance. Clin Nucl Med 2014; 39(4): 385-386

（2016-07-05收稿）

R 737.25

资助，本课题受“昆明医科大学科技创新团队建设项目”资助（项目编号：CXTD201618）

**通讯作者，E-mail:fkw_waley@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.012