改良复元活血汤在显微镜下输精管附睾吻合术后的运用

李 行 王顺德李美材 王澍弘 游 希 曾 贞 龙腾博

重庆三峡中心医院（万州 404000）

改良复元活血汤在显微镜下输精管附睾吻合术后的运用

李 行 王顺德*李美材 王澍弘 游 希 曾 贞 龙腾博

重庆三峡中心医院（万州 404000）

近年来，随着显微外科技术运用于男科，梗阻性无精子症治疗取得突破性进展，显微镜下输精管附睾吻合术（vasoepididymostomy，VE）已成为治疗附睾梗阻性无精子症首选方法[1]。目前国外研究报道复通率48%～85%，致孕率11%～56%，北大医院男科中心报道复通率72.7%，自然受孕率33.3%[2,3]。笔者于2014年开展显微镜下输精管附睾吻合术，术后尝试加用复元活血汤，以期提高复通率及受孕率，现将结果报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选取重庆三峡中心医院男性科2014年7月至2015年7月收治41例附睾梗阻性无精子症患者，均为男性，年龄（33.8±6.9）岁；病程（3.9±1.76）年。均符合梗阻性无精子症诊断标准[4]：查体双侧输精管可触及，双侧附睾体尾部饱满；精液分析2次以上均离心未见精子；精液量（2.40±0.77）mL，pH值（7.25±0.10）；血清卵泡刺激素（6.74±1.56）mIU/ mL，血清睾酮（4.70±1.34）ng/mL；精液果糖均为阳性；阴囊彩超提示睾丸体积（14.53±1.40）mL，双侧附睾呈“细网样”改变。将41例患者随机分为对照组17例和治疗组24例，两组术前年龄、病程、性激素等均无统计学差异。

二、治疗方法

1. 对照组：本组患者行显微镜下输精管附睾吻合术。阴囊正中纵行切口，将睾丸挤出切口外，游离输精管近睾端约2cm，24G穿刺针穿刺输精管，向远睾端推注生理盐水检查输精管通畅。切开鞘膜挤出睾丸，于附睾体部剪开附睾包膜约0.3cm，游离一根较粗附睾管，用两根带双头针的10/0尼龙线纵行缝过附睾管，于两针之间切开附睾管壁，流出少量附睾液，光学显微镜下检查发现精子。在接近附睾尾部处切断输精管，近端结扎，用8/0尼龙线将输精管近切缘浆膜与附睾切缘包膜缝合固定。采用纵向两针套叠法行输精管附睾管端侧吻合，使附睾管套入输精管腔内。包埋吻合口，还纳睾丸，逐层缝合。同法行右侧输精管附睾探查并吻合术。

2. 对照组：本组患者手术方法同对照组，术后第2天服用复元活血汤，3次/d，治疗时间为15d。

改良复元活血汤组成：酒制大黄12g，柴胡15g，瓜蒌根15g，当归15g，红花10g，穿山甲6g，桃仁15g，黄精15g和甘草6g。以上中药煎水口服，1剂/d。

3. 两组术后均采用阴囊托抬高阴囊，卧床休息1d，常规使用抗生素2d，禁欲6周，戒烟酒、避免熬夜等不良生活习惯。术后2、3、4d填写视觉模拟疼痛评分表（visual analog scale，VAS）；观察水肿消退时间；术后3、6、9、12月复查精液分析，包括首次前向运动（progressive，RP）精子；术后12月电话随访配偶受孕情况。

三、疗效标准

定义精子密度＞1×104为精道复通成功[4]。

四、统计学处理

结 果

一、两组术后疼痛程度及水肿消退时间比较

41例患者均顺利完成手术，术后均完成随访。与对照组比较，治疗组较对照组术后疼痛轻、水肿消退时间短（见表1）。

表1 两组术后VAS疼痛平均分、水肿消退时间比较

二、两组术后复通率、配偶受孕率、首次精子浓度及首次PR精子情况

术后随访12月显示，对照组复通率52.9%（9/17），配偶受孕率17.6%（3/17）；治疗组复通率70.8%（17/24），配偶受孕率33.3%（8/24）；两组术后精液分析指标显示治疗组首次精子浓度、RP精子比例均优于对照组（见表2），组间比较均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组术后精液分析指标比较

讨 论

无精子症的发病率占男性不育患者的10%～15%，其中约40%为梗阻性无精子症，而大多数梗阻部位在附睾[5,6]。显微镜下输精管附睾吻合术较目前辅助生殖技术，具有较低治疗费用、微小手术创伤、避免卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗时对女方生殖内分泌影响等优势，更重要的是通过手术恢复生殖道通畅争取自然受孕，更符合生殖自然规律，因此显微镜下输精管附睾吻合术已成为治疗附睾梗阻性无精子症首选方法。

笔者通过分析影响输精管附睾吻合术疗效因素，主要包括手术方法、吻合方式、吻合部位、和手术技巧的改良等。Jarow等[7]分析了89例显微镜下输精管附睾吻合术后患者，发现精子出现时间约3～18个月，精子出现时间可能与吻合口水肿、吻合口部分梗阻或精液漏形成精子肉芽肿有关；彭靖等[6,8]发现在流动附睾液中找到活动精子的患者术后复通率为83.7%，而找到不动精子且附睾液少的患者术后复通率仅为40%，这可能与长期梗阻造成精子凋亡有关。近年来发现附睾梗阻引起的无精子症患者附睾液中精浆活性氧（包括超氧阴离子、过氧化氢、羟基等）明显增高，从而引起精子膜上多链饱和脂肪酸过氧化，损害其功能，为此，有学者提出在术后应用抗氧化物质以对抗活性氧的作用，可提高输精管附睾吻合术后疗效[9]。综上总结影响因素有三：（1）吻合口水肿；（2）附睾小管及睾丸内梗阻；（3）精浆活性氧增高。

基于上述研究，作者以复元活血汤为基础加减，以期提高术后疗效。方中复元活血汤功用为：活血祛瘀、疏肝通络。方中重用酒制大黄荡涤留瘀败血，引瘀血下行；柴胡疏肝理气，使气行血活，且兼可引诸药入肝经；当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛，共为臣药。穿山甲破瘀通络；天花粉既能入血分消瘀血而续绝伤，又能清热散结消肿，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，是为使药。诸药合用，使瘀去新生，气行络通。

该方主治跌打损伤。《成方便读》：“去者去，生者生，痛自舒而元自复矣”。现代药理研究证实，复元活血汤中大黄、柴胡等药除了抗炎、镇痛作用外，还可以提高血浆渗透压，使瘀血水肿局部过多的细胞外液转入血管内，从而起到抗渗出作用，柴胡皂苷对许多炎症过程如毛细血管通透性、炎症介质释放、白细胞游走和结缔组织增生等都有影响；此外，当归、桃仁、红花可以有效加快血液流速，消除血液瘀滞，有效降低血黏度及血浆黏度，抑制血栓形成，改善微循环；穿山甲可增强白细胞吞噬功能、提高超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量；黄精有抗氧化、降低肉芽肿质量、减少肉芽肿内渗出等作用[10-13]。

因此，笔者推测复元活血汤抗渗出等作用可能会减轻吻合口水肿，改善微循环，并加速附睾液流动，改善附睾小管及睾丸内梗阻，抗氧化等作用可能降低精浆活性氧，故尝试用于显微镜下输精管附睾吻合术后以提高疗效。笔者将原方中柴胡加量，减弱其升散之效，加强清热之功，将当归、红花、桃仁加量以加强“疏通”之效，加黄精一则可加强抗氧化作用，二则可改善肾虚精亏恢复睾丸生精功能。

本项目治疗组与对照组比较，术后疼痛减轻、水肿消退时间缩短，阴囊水肿与局部吻合部位水肿同理，因此可能同时减轻吻合口组织水肿，加速吻合组织修复，从而影响复通率。精液复查结果对比验证，术后首次精子浓度、活力及配偶受孕率均有明显提高，明确了改良复元活血方用于输精管附睾吻合术后的临床疗效。两组吻合术复通率较国内报道偏低，分析原因可能应与患者梗阻时间长短、梗阻部位、手术技巧、术后促进精道恢复治疗等相关因素关联。本研究旨在通过不断改良复元活血汤，以期应用于术后促进吻合处精道恢复，使精液质量及受孕率提升。本次研究样本量较小、用药时间较短、随访时间偏短，今后将加大样本量、延长中药口服时间及随访时间，为进一步临床广泛应用奠定基础。

复元活血汤; 显微外科手术; 输精管附睾吻合

1 黄健, 江专新, 覃云凌, 等. 局麻下阴囊探查术后输精管附睾显微吻合术治疗附睾梗阻性无精子症. 中国男科学杂志 2015; 29(10): 58-60

2 Burton TD,Liday C.The comparison of combination SSRI and PDE-5 inhibitor therapy to SSRI monotherapy in men with premature ejaculation. Ann Pharmacother 2011; 45(7-8):1000-1004

3 彭靖, 张志超. 显微镜下输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精子症. 中国临床医生 2012; 40(9): 28-30

4 Chan PT, Brandell RA, Goldstein M. Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy. BJU Int 2005; 96(4): 598-601

5 平萍, 陈向锋, 董叶浩, 等. 单针法输精管附睾管显微吻合术治疗梗阻性无精子症的疗效及影响因素分析. 中国男科学杂志 2012; 26(5): 36-39

6 彭靖, 袁亦铭, 张志超, 等. 影响显微镜下输精管附睾吻合术后结果的因素分析. 北京大学学报·医学版 2011; 43(4): 562-564

7 Jarow JP, Sigman M, Buch JP, et al. Delayed appearance of sperm after end-to-side vasoepididymostomy. J Urol 1995; 153(4): 1156-1158

8 Shirishi K, Naito K, Yoshida K. Vasectomy impairs spermatogenesis through germ cell apoptosis mediated by the p53-Bax pathway in rats. J Urol 2001; 166(4):1565-1571

9 Kolettis PN,Sharma RK,Pasqualotto FF, et al. Effect of seminal oxidative stress on fertility after vasectomy reversal. Frtil Steril 1999; 71(2): 246-255

10 马志伟, 孙波, 王敏.掌侧微创切口加Herbert螺钉联合复元活血汤治疗腕舟状骨骨折临床观察. 中国中医急症2015; 24(2): 351-353

11 张云波, 梁园, 夏爱军. 柴胡解热作用的药理研究观察.中国药业 2011; 20(3): 79-80

12 周宗元, 王建, 马骁.穿山甲的研究进展. 中药与临床2014; 5(1): 54-56,62

13 祝义伟, 祝利, 陈秋生, 等. 黄精的化学成分、药理作用及产品开发. 第六届全国中西医结合营养学术会议2015

（2016-07-08收稿）

R 698.2

*通讯作者，E-mail: E-mail:9236042@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.011