SGA在重症患者中的应用及对预后的预测价值

孙雁鸣 龚仕金 鲁海燕 胡炜 郑霞

SGA在重症患者中的应用及对预后的预测价值

孙雁鸣 龚仕金 鲁海燕 胡炜 郑霞

目的 探讨全面主观营养评定法（SGA）在重症患者中的应用及对预后的预测价值。方法 纳入重症患者101例，排除住院时间＜3d、脑死亡或肿瘤晚期的患者12例，最终纳入89例。所有患者入组后采集相关指标，并在48h内完成SGA，通过分析SGA与传统营养指标及预后指标的关系来探讨SGA在ICU中的应用和对预后的预测价值。结果 使用SGA评定的营养不良（以下简称营养不良）患者病死率是营养正常患者的2倍（P=0.015），矫正混杂因素后，存在营养不良患者的死亡风险是营养正常患者的3.8倍（OR=3.785，95%CI 1.153～12.425，P=0.028）。存在营养不良的患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、肱头肌波褶（TSF）、上臂肌围（AMC）等指标低于营养正常组（均P＜0.05），营养不良与白蛋白等传统营养指标有相关性。营养不良患者的ICU住院时间较营养正常患者长，但差异无统计学意义（P=0.243）。结论 SGA评定的营养不良与较多传统的营养指标有较好的一致性，对ICU患者的预后有预测价值，在ICU中有一定的应用前景。

营养不良 重症患者 全面主观营养评定法 营养评估

住院患者中营养不良的发生率高达20%～60%，存在营养不良的患者往往预后较差[1]。传统的营养评估方法包括白蛋白、前白蛋白等生化指标，BMI、肱三头肌皮褶（TSF）、上臂肌围（AMC）等人体测量学指标，但这些指标受到炎症反应、水肿等影响，并不完全适用于ICU患者[2]。全面主观营养评定法（SGA）是1987年由Detsky等[3]提出的营养评估工具。SGA已被报道能较好评估透析患者的营养状态，并可预测预后[4]，且被ASPEN 2011成人营养状态评定指南推荐用于住院患者进行营养评估[5]。在目前的循证背景下，如何对重症患者进行营养评估尚无定论，相关研究数据亦不多。因此，笔者通过探讨SGA在ICU患者中的应用和对预后的预测价值，对重症患者的营养评估进行探索，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年2至12月在杭州市余杭区第二人民医院重症医学科住院的患者101例，排除住院时间＜3d、脑死亡或肿瘤晚期的患者12例，最终纳入分析的病例89例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 采集患者的住院资料包括：姓名、性别、年龄、住院号、主要疾病、是否外科患者、随访电话、病例编号等。

1.2.2 病史及查体 患者入ICU后采集病史，包括既往体重改变、近期进食情况、胃肠道症状、近期的活动功能情况，并半定量评价肌肉、脂肪储备情况及水肿情况。采集身高、体重、TSF、上臂中围(MAC)，并计算BMI、AMC（AMC=MAC-3.13×TSF）。

1.2.3 生化指标及评分 于入院24h内完成APACHEⅡ评分及序贯器官衰竭估计评分（SOFA评分），并检测相关生化指标，PCT、CRP、肌酐、白蛋白等采用Beckman coulter 5 821生化分析仪，前白蛋白采用Beckman coulter Immage 800生化分析仪测定，WBC采用Beckman coulter LH75血细胞分析仪测定。

1.2.4 SGA评分 在入ICU48h内完成SGA评分。SGA评分是由体重变化史、饮食摄入量变化、活动能力、胃肠道症状以及肌肉、脂肪消耗及水肿、腹水情况6项参数组成，并根据患者的营养情况分为A级：营养良好，B级：轻、中度的营养不良，C级：严重的营养不良。本研究根据SGA评定的营养情况将患者划分为2个等级，即营养正常（SGA A级）、营养不良（SGA B级及C级）。昏迷、药物镇静等患者由其直系亲属提供病史，如仍无法取得病史，则从发病经过进行推断。

1.2.5 治疗方案 所有患者的营养方案实施均依据2006版中国危重患者营养支持指导意见进行统一的营养治疗[6]。

1.3 观察指标 主要观察指标为30d病死率，次要观察指标为ICU住院天数、机械通气时间、住院时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计量资料组间比较采用Perason χ2检验或Fisher’s确切概率法，多因素下的危险因素分析采用二分类的logistic回归分析。非正态分布或等级资料的两变量之间相关性使用Spearman相关分析，矫正混杂因素后的相关性采用偏相关分析。

2 结果

2.1 患者基本情况及临床特征 89例住院患者年龄20～91（64.3±19.9）岁，其中男66例，占74.1%；外科患者21例占23.6%，内科患者68例，占76.4%；平均APACHEⅡ评分（15.8±6.4）分，平均SOFA评分（5.0±2.6）分，平均BMI（22.1±2.6）kg/m2，30d内死亡患者（包括自动出院或转院后死亡）32例，总病死率36.0%。89例患者中营养正常49例，占55.1%，营养不良40例；营养正常组的BMI、TSF、AMC、白蛋白、前白蛋白均高于营养不良组，营养不良组年龄、WBC、CRP高于营养正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间预后指标中仅30d病死率一项有统计学差异，其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 不同营养状态患者的指标情况比较

2.2 SGA与营养指标的相关性 使用Spearman相关分析得出SGA评定的营养不良等级与BMI、TSF、AMC、白蛋白、前白蛋白等指标均呈负相关，使用偏相关分析矫正年龄后，负相关性仍存在，详见表2。

2.3 SGA预测重症患者30d病死率的多因素分析 使用logistic回归分析矫正APACHEⅡ评分、肌酐、WBC、白蛋白、PCT对预后的影响后，营养不良相对病死率的OR值为3.785（95%CI：1.153～12.425，P=0.028），提示营养不良为死亡的相对独立危险因素之一，详见表3。

表2 传统营养指标与SGA评定的营养不良的相关性

表3 logistic回归矫正混杂因素后评价营养不良对病死率的预测价值

3 讨论

营养支持治疗是ICU中的基础治疗之一，而营养评估则是营养治疗的初始步骤[7]。重症患者在入院前就可能存在着营养不良，并随着休克、感染等疾病因素加速营养状态的恶化，并最终导致不良预后。此外，有文献报道营养状态不佳还会导致更多的感染和更低的生活质量[8-9]，因此，重症患者的营养评估应引起我们的重视。

SGA目前已被证实在普通病房中可较好的反映患者的营养状态及预测患者的预后，但在危重患者中是否有应用价值，则少有报道。在本研究中，使用SGA筛选出存在营养不良的患者约占45%，与国外研究数据相仿[1,10-11]。营养不良患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、TSF、AMC等传统营养指标均低于无营养不良组，并且两者存在相关性。营养不良组患者的BMI、AMC等传统营养指标较营养正常组明显降低，矫正混杂因素后，营养不良患者的死亡风险是正常患者的3.785倍（OR=3.785，95%CI：1.153～12.425，P=0.028），为死亡的独立危险因素，在其余预后指标中发现，营养不良患者的ICU住院时间较营养正常患者长，虽有临床意义，但差异无统计学意义。此外，根据Fontes等[11]研究报道，营养不良还会增加患者ICU的再入住率。由此可见，SGA一定程度上可以反应危重患者的营养状态，并且可预测危重患者的预后。

从病理生理的角度看，营养状态良好的患者较营养状态不佳的患者对短时间的营养摄入不足有更好的耐受能力，而重症患者往往存在着感染、应激、摄入不足等情况，入住ICU后一定时间内不可避免的会存在卡路里赤字。同样重量的瘦体重消耗对于营养不良的患者而言，可能产生不良预后的风险更大。笔者认为：患者的营养储备对于重症患者存在重要意义。此外，重症患者有部分患者并非突发起病，在入住ICU前可能已于门诊或普通病房就诊，更有少数患者发病时未引起重视而延误了诊治。这些患者在入ICU之前可能就存在了卡路里赤字，且未进行恰当的营养评估或治疗。对于危重患者而言，患者近期的营养状态改变趋势，或许也是营养评估的一个重要方面。本研究认为，SGA关注于患者的营养病史、近期的胃肠道症状、功能的改变，可一定程度上反映患者近期营养状态的动态变化，通过评估肌肉、脂肪的情况反映患者的营养储备，较符合ICU患者的早期营养评估特点，且对预后有一定的预测价值。此外，SGA不依赖于查体、生化等传统营养指标，且基本不产生费用，在ICU中有一定的实用价值。但对于重症患者来说，SGA缺乏疾病危重程度等指标，无法对未来营养状态的变化趋势进行预判，或许仍需进一步改良。

本研究也存在一定的局限性。首先，总体的样本量较小，进行统计学处理时，可能产生偏倚，并且难以针对单一病种进行亚组分析。其次，本研究患者为单中心的重症患者，人口学及病种上有一定的局限性。另外，本研究中未对患者的营养治疗情况、代谢、内分泌情况作深入探讨，这些不足之处有待进一步的研究中进行完善。

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Predictive value of subjective global assessment of nutritional status for prognosis of critically ill patients

SUN Yanming，GONG Shijin，LU Haiyan，et al.Department of Intensive Care Unit,Hangzhou First People’s Hospital,Hangzhou 310006, China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of subjective global assessment (SGA)of nutritional status in predicting the prognosis of critically ill patients. Methods Eighty nine critically ill patients were included in the study.The relevant indicators were collected and the SGA of nutritional status of patients was completed within 48h after admission.The relationship of SGA with traditional nutritional indexes and prognostic indicators was analyzed. Results The mortality rate of malnutrition patients was 2-fold higher than that of non-malnutrition patients(P=0.015).After correction of confounding factors, the risk of death in malnutrition patients was 3.8 times higher than that in non-malnutrition patients (OR=3.785,95%CI: 1.153-12.425,P=0.028).The levels of albumin,prealbumin,BMI,TSF and AMC in malnutrition patients were all lower than those in the normal group;and malnutrition was correlated with traditional nutritional indexes(P＜0.05).However there was no significant difference in length of ICU stay between patients with malnutrition and without malnutrition (P=0.243). Conclusion SGA has a good consistency with traditional nutritional indicators,and has a predictive value for prognosis of critically ill patients in ICU.

Malnutrition Critically ill patient Subjective globle assessment Nutrition assessment

2016-07-26）

（本文编辑：严玮雯）

国家卫生计生委科学研究基金-浙江省医药卫生重大科技计划项目（WKL-ZJ-1601）

310006 杭州市第一人民医院重症医学科（孙雁鸣、胡炜）；浙江医院重症医学科（龚仕金）；杭州市余杭区第二人民医院重症医学科（鲁海燕）；浙江大学医学院附属第一医院重症医学科（郑霞）

龚仕金，E-mail：gsj801@126.com