鼻窦囊肿81例临床及影像学分析

刘垚 徐伟 黄英 殷泽登 欧小毅 梁灼萍 姜梁 覃纲

鼻窦囊肿81例临床及影像学分析

刘垚1徐伟1黄英1殷泽登1欧小毅1梁灼萍1姜梁1覃纲1

目的 探讨鼻窦囊肿的临床特征、影像学特点及治疗方法。方法 回顾性分析本院81例鼻窦囊肿患者的临床症状、影像学特点以及手术治疗效果。结果 81例患者主要表现为头痛、鼻塞、面部肿块、突眼、视力下降、眼痛等非特异性症状，CT扫描提示病变位于上颌窦者27例、筛窦者26例、额-筛窦12例，蝶-筛窦10例、蝶窦4例、额窦2例。所有患者行鼻内镜手术治疗，无并发症，术后随访无复发。结论 鼻窦囊肿大多表现为鼻外症状，应引起临床重视；影像学检查有助于鼻窦囊肿的诊断；鼻内镜手术治疗鼻窦囊肿安全可靠。

鼻窦囊肿;症状;影像学检查;鼻内镜

鼻窦囊肿临床上较为常见，多发于上颌窦、额窦和前组筛窦，原发于后组筛窦及蝶窦者较少。囊肿生长比较缓慢，早期一般无临床症状，若鼻窦骨质被破坏，则生长明显增快，迅速向周围扩张，压迫周围不同的组织而出现相应的症状[1]。随着影像学和鼻内镜的广泛应用，鼻窦囊肿的诊治水平已经有了显著的提高。本文回顾性分析我科2002年1月～2013年12月收治的81例鼻窦囊肿的影像学及临床特征，报告如下。

资料与方法

本组81例患者中，男性43例，女性38例，年龄14～75岁，平均48岁，病程11天～30年。首发症状：头痛24例，鼻塞15例，突眼9例，眼痛7例，视力下降6例，内眦包块5例，面部包块5例，流涕3例，鼻出血4例，嗅觉减退1例，眼球运动障碍1例，1例患者并无自觉症状，因体检时发现鼻腔新生物而就诊。11例有鼻窦手术史，8例有鼻部外伤史。首次就诊于神经内科患者18例，就诊于眼科患者15例，就诊于神经外科患者1例，其余患者均就诊于耳鼻咽喉头颈外科。CT扫描提示病变位于上颌窦者27例、筛窦者26例、额-筛窦12例，蝶-筛窦10例、蝶窦4例、额窦2例。

筛窦囊肿主要表现为头痛、突眼和内眦包块（16/26，61.5%），其他症状包括视力下降、复视、面部包块、鼻塞等；蝶-筛窦囊肿主要症状和筛窦囊肿的表现基本一致。上颌窦囊肿可表现为鼻塞、涕中带血、面部包块、持续性头痛等。所有患者均行鼻窦CT检查，部分患者行MRI检查。CT扫描见窦腔内类圆形占位，窦腔扩大，骨质变薄，病变密度均匀，边界清楚光滑，部分患者有邻近骨质压迫吸收（图1）；MRI显示囊肿为等T1、高T2信号影，可清晰显示囊肿与邻近组织的分界（图2）。鼻内镜检查见中鼻道肿块隆起者14例，中鼻甲及筛泡移位患者11例，4例上颌窦囊肿患者可见鼻腔外侧壁向内移位，而大多数上颌窦囊肿患者鼻内镜检查无阳性发现。

所有患者在局麻或全麻下行鼻内镜手术，术前行鼻内镜检查或术中在开放囊肿前均需在鼻内镜下先行用粗针穿刺抽吸囊液确认囊肿诊断，其具体手术操作本文不再赘述。所有患者术后凡士林纱条填塞鼻腔，术后24~48小时抽取纱条；伴视力下降患者术后加用激素和神经营养药物。术后定期门诊随访复查，清理鼻腔，保证通畅引流。

图1 蝶、筛窦黏液囊肿轴位、冠状位、矢状位CT表现

图2 蝶、筛窦黏液囊肿轴位、冠状位及矢状位MRI表现

结果

术后病理证实黏液囊肿58例，黏膜囊肿23例；所有患者术后均无重大并发症发生，术后随访8个月～12年，除1例视力下降患者由于病程较长，术后视力无改善外，其余患者术后头痛、视力下降、眼痛等自觉症状均明显缓解，鼻内镜复查见术腔完全上皮化，窦口开放良好，引流通畅；无复发病例。

图3 鼻窦囊肿前颅底骨质巨大缺损

讨论

鼻窦囊肿分为黏膜囊肿和黏液囊肿，黏膜囊肿多发于上颌窦，生长缓慢，长大到一定程度可自然破裂，囊液经窦口自行流出，常无症状，多在鼻窦CT检查时发现。而黏液囊肿多发于筛窦、额窦，偶见于上颌窦，原发于后组筛窦及蝶窦者较少，仅占所有鼻窦囊肿的1%[2]。黏液囊肿早期可无任何临床症状，当窦腔内的黏液长期潴留，囊肿逐渐增大时，可导致窦腔缓慢扩张，窦壁骨质受压变薄或吸收，视其压迫的方向不同而产生相应的症状，如鼻塞、头痛、视力下降、复视、眼球移位，面部隆起等[1]。由于患者鼻部症状不明显，大多以头痛和眼部症状为首发症状，常首诊于神经内、外科和眼科，本组81例患者中，首次于上述科室的患者就占42.0%（34/ 81），比例不小，应引起临床重视。病变早期患者头痛症状不明显，随着囊液集聚，囊肿不断增大，压迫窦壁时，开始出现头痛，当囊肿压迫额叶时，则头痛明显加剧；若囊肿压迫附近的颅神经，可出现不同程度的偏头痛及球后、眼周、顶部、枕部、额部疼痛或麻木感，患者常常以头痛首诊于神经内科，本研究以头痛为首发症状而就诊的24例患者中，18例患者首诊于神经内科，占75%（18/24），经内科治疗无效后行CT检查提示鼻窦占位，以筛窦和蝶窦占位多见，手术后头痛症状消失。由于眶壁处骨质最薄弱，上颌窦和筛窦内的囊肿可压迫眶纸板使其变薄吸收；囊肿继续扩大，则向眼眶内膨胀性生长，压迫眼球，而且后组筛窦靠近动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经和视神经，故该部位发生的囊肿主要引起眼球的运动功能障碍和视力障碍，如眼球突出、移位、视力下降、斜视、眼球运动障碍、复视、眼痛等症状[3]，并可压迫眶尖而导致失明、眼肌麻痹、眼部感觉障碍和疼痛等眶尖综合征症状，也可引起视神经炎造成视力损害[4，5]。此时往往鼻部症状较轻被患者忽视而首诊于眼科或神经外科，导致误诊，甚至耽误治疗。本组81例患者中以眼部症状包括突眼、眼痛、视力下降、内眦包块和眼球运动障碍就诊28例，首诊于眼科15例，首诊于神经外科1例，占57.1%。临床上对于不明原因出现头痛、突眼、视力下降等症状的患者，在排除颅内和眼部本身的病变后，应注意考虑鼻窦病变的可能，可常规行鼻窦影像学检查，以免耽误诊治[6]。

鼻窦囊肿的诊断主要依靠影像学检查，CT和MRI检查符合率几乎为100%。本组81例病例中，影像学检查无误诊病例。CT扫描可了解病变的范围、对邻近结构的破坏，以及与颅底、硬脑膜、视神经及颈内动脉的关系，囊内有无分隔等情况，能够清楚的了解囊肿周围骨结构，在查看骨性结构方面具有其他检查无法比拟的优势。鼻窦囊肿CT扫描显示为鼻窦内类圆形占位影，周围可见均匀的薄层囊壁，囊肿边界一般比较清楚，内部密度均匀，多为低密度，偶有分层状表现；窦壁弧形变薄和外移，窦腔除扩大变形外，骨壁可有受压膨胀变薄，部分患者有骨质压迫吸收缺损。鼻窦囊肿壁由黏膜组织构成，注入造影剂可强化，而囊液中主要为蛋白质，不强化，故增强CT扫描时可见环形强化；临床上可根据鼻窦囊肿的类圆形占位、窦腔的膨胀性扩大以及增强CT扫描的环形强化的特点，与鼻窦的肿瘤（不均匀强化）、血管源性疾病鉴别。MRI检查对软组织分辨率高、无骨伪影、可任意方位扫描，对软组织的分辨能力以及明确病变性质等方面明显优于CT，T1加权与T2加权相比较，有助于了解肿物性质及视神经受压程度，还可明确囊肿与邻近组织的关系，定位视神经、眼内肌、眼外肌等重要结构。鼻窦囊肿MRI显示为膨胀性病变，其边界清楚，T1加权相信号的高低取决于囊内液体中的蛋白质、水含量以及黏稠度。蛋白质含量较少而水分含量较多时，T1加权图像上显示为均匀的低信号类圆形肿块，而T2加权图像上呈高信号影；含黏蛋白较多时，在T1和T2加权像上均显示为中等至明显的高信号病灶[7]。由于MRI成像速度慢，费用昂贵，而且大多数病例行鼻窦CT检查就能明确诊断，故本研究中仅少数患者行MRI检查，不作为常规，建议有经济条件者可同时行鼻窦CT和MRI检查。同时，有必要指出的是，尽管CT和MRI对鼻窦囊肿分辨能力已十分准确，但对于蝶窦的类圆形占位应谨慎处理，注意排除蝶鞍区囊性或血管源性病变、垂体囊肿、空蝶鞍等，可行增强CT或MRI扫描鉴别，必要时可在术前穿刺抽吸确诊。郑春泉等[8]报道了2例表现为蝶窦占位的颈内动脉假性动脉瘤，其中1例患者增强MRI扫描见蝶窦占位，周围环形强化，与囊肿表现极为相似，但结合术中探查，行MRA检查提示为右颈内动脉海绵窦段动脉瘤可能，并指出如果患者伴有头面部骨折，单侧视力下降及反复鼻出血，应考虑到蝶窦假性动脉瘤的可能。

鼻内镜手术是治疗鼻窦囊肿的首选方法，其有效性和安全性均已得到证实，本研究中，所有患者术后均无重大并发症，随访期内无复发。目前普遍认为不必刻意追求囊壁的完全切除，只需引流囊肿，并保持鼻窦的通畅和引流即可，不损伤窦腔内正常黏膜，可更好的恢复黏膜纤毛的运动，有助于术后恢复[9，10]。由囊肿引起的视力下降、复视等眼部疾病，提倡尽早手术，解除压迫，避免造成不可逆损伤，本组6例视力下降患者，5例患者术后视力恢复，1例患者术后视力无明显改善，可能与患者病程较长，囊肿长时间压迫视神经管，视神经长时间循环障碍导致不可逆损伤有关。位于筛窦、额窦的囊肿，手术时应注意保护筛窦的外侧壁及额窦的顶壁，避免暴力钳取，否则极易导致眶内容物、视神经、颈内动脉及硬脑膜损伤，造成严重并发症。对于存在颅底骨质缺损的患者，是否必须进行颅底的修复目前尚存争议。本研究通过临床观察，只要硬脑膜完整、未出现脑脊液漏，即使出现巨大颅底骨质缺损（图3），并未对其进行颅底手术修复，其同样可通过自身纤维瘢痕修复而未出现脑疝或脑膜脑膨出，认为对于出现脑脊液漏的鼻窦囊肿患者可能才需要进行颅底修复重建，但其是否可靠仍需长期观察。

1 Scangas GA,Gudis DA,Kennedy DW.The natural history and clinical characteristics of paranasal sinus mucoceles: a clinical review.Int Forum Allergy Rhinol,2013,3(9): 712-717.

2 Natvig K,Larsen TE.Mucocele of the paranasal sinuses. A retrospective clinical and histological study.J Laryngol Otol,1978,92(12):1075-1082.

3 赵颖,孙怡君,杨莉晖,等.以眼部症状为首发的额、筛囊肿16例临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013,27(21):1214-1216.

4 Lim SA,Sitoh YY,Lim TC,et al.Clinics in diagnostic imaging(120).Right rhinogenic optic neuritis secondary to mucocoele of the Onodi cell.Singapore Med J,2008,49 (1):84-87,88.

5 Nonaka M,Fukumoto A,Nonaka R,et al.A case of a mucocele in an Onodi cell.J Nippon Med Sch,2007,74 (4):325-328.

6 张念凯,李娜.鼻源性突眼的临床分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(2):69-70.

7 白光辉,杜美美,陈伟,等.MSCT与MRI对蝶筛窦巨大黏液囊肿诊断价值的比较.医学研究杂志,2012,41(2): 95-97.

8 郑春泉,沙炎,潘宇澄.表现为蝶窦占位的颈内动脉假性动脉瘤.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(16): 1428-1430.

9 Busaba NY,Salman SD.Ethmoid mucocele as a late complication of endoscopic ethmoidectomy.Otolaryngol Head Neck Surg,2003,128(4):517-522.

10 刘冉冉,王建国,韩振强,等.蝶筛窦黏液囊肿引起视力下降1例并文献复习.山东大学耳鼻喉眼学报,2014, 28(6):101-102.

（收稿:2016-06-07 修回：2016-07-01）

Clinical and imaging analysis of Sinus cysts in 81 cases

LIU Yao,XU Wei,QIN Gang,HUANG Ying,YIN Zedeng,OU Xiaoyi,LINAG Zhuoping,JING Liang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,646000,China

Objective To explore the clinical,imaging characteristics and treatment of sinus cysts.Method 81 patients with sinus cysts were retrospectively analyzed the clinical presentations,imaging characteristics and the effect of surgical treatment in our hospital.Results The main clinical symptoms of 81 patients were those of nonspecific such as headache,nasal obstruction,swelling of face,exophthalmos,visual lesion,ophthalmalgia and so on.CT scanning showed that,27 cases was maxillary sinus,26 cases was ethmoid sinus,12 cases was fronto-ethmoidal sinus,10 cases was spheno-ethmoidal sinus,4 cases was mucocele of the sphenoid sinus,and 2 cases was frontal sinus.All patients were treated with endoscopic nasal resection,no complications and recurrence. Conclusion Sinus cysts are difficult to be diagnosed because of its non-specific symptoms.Imaging examinations might improve the diagnostic level of sinus cysts.Nasal endoscopic surgery is safe and reliable for sinus cysts.

Sinus cyst;Symptoms;Imaging examination;Nasal endoscope

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.011

1西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（四川泸州，646000）

覃纲,主任医师.Email:qin-lzm@163.com