381例喉癌保留喉功能的手术治疗

马士崟 王晓敏 韩跃峰 张明洁 李慧 陈德尚 周英

381例喉癌保留喉功能的手术治疗

马士崟1王晓敏1韩跃峰1张明洁1李慧1陈德尚1周英1

目的 探讨喉癌各种保留喉功能手术的手术方法及临床疗效。方法 对2000-2008年间蚌埠医学院第一附属医院耳鼻咽喉科381例经部分喉切除治疗的喉癌患者的临床资料进行回顾性分析，统计分析喉功能保留的手术方法、喉功能恢复情况、生存率和死亡原因等。其中，男360例，女21例，按2002年UICC标准，声门上癌120例(I期13例，Ⅱ期52例，Ⅲ期52例,Ⅳ期3例)；声门癌247例(I期69例，Ⅱ期113例，Ⅲ期63例，Ⅳ期2例)；声门下癌5例(Ⅱ期4例，Ⅲ期1例)，声门旁癌9例（Ⅱ期4例，Ⅲ期5例）。保留喉功能手术方法包括：声带切除术31例（支撑喉镜下声带切除6例，喉裂开声带切除25例），喉额侧部分切除术22例,喉垂直部分切除术81例，喉声门上水平部分切除46例,喉水平垂直部分切除术（3/4）70例，喉环状软骨上部分切除术114例(CHEP83例,CHP31例),喉近全切除术8例,Tucke喉部分切术9例,同期行颈清扫术199例(单侧120例，双侧79例)。术前放疗22例，剂量40~50Gy，术后辅助放疗118例，放疗剂量50~60Gy。Kaplan-Meie计算生存率，log-rank检验单因素生存分析。结果 全部病例均恢复发音及吞咽功能，拔管率：90.8%（346/381），平均胃管拔出时间17天，发音中等及良好者332例。总体患者3年生存率为87.4%(333/381)，其中声门上型为80.0%（96/120），声门型为92．3%(228/247)，声门下型为3/5，声门旁型为6/9；I期为96.3%（79/82），Ⅱ期为89.0%(154/173)，Ⅲ期为81.0%（98/121），Ⅳ期为2/5。5年生存率为78.2%(298/ 381)，其中声门上型为66.7%（80/120），声门型为85.8%(212/247)，声门下型为2/5，声门旁型为4/9；I期为93.1%（77/82），Ⅱ期为80.3%（139/173），Ⅲ期为67.8%（82/121），Ⅳ期为1/5.单因素分析显示肿瘤的不同部位（声门型与声门上型）、临床分期及淋巴结有无转移患者之间生存率差异有统计学意义 (P<0.05)，不同的喉功能保留术式患者之间生存率差异无统计学意义（P> 0.05）。结论 喉功能保留手术疗效肯定，术后患者生活质量明显提高。但严格掌握手术适应证、选择正确术式、正确的修复技术是保证手术的疗效及喉功能恢复的必要条件。

喉切除术；喉肿瘤；喉功能；生存率

喉癌是男性中第11位常见的恶性肿瘤，在头颈肿瘤中位居第二，其治疗原则是以手术为主的综合治疗。近年来，随着肿瘤治疗理念的变革，喉功能保留已是喉癌治疗的核心和关键[1]，各种类型的喉功能保全性手术逐渐兴起，喉全切除术的适应证范围已大为缩小,使得许多喉癌患者术后的生活质量得到了极大的改善。现将我科自2000～2008年采用喉功能保留手术治疗的381例喉癌的临床资料总结并报道如下,以分析肿瘤远期疗效、不同手术方法的适应证及喉功能恢复情况,探讨影响预后的主要因素。

资料与方法

1 一般资料

2000年1月～2008年1月期间我科采用喉功能保留手术治疗的原发性喉癌患者共381例,男360例,女21例，年龄34～84岁,中位年龄为63岁。病理诊断为：高分化鳞状细胞癌229例,中分化124例,低分化28例，腺癌2例，腺样囊性癌1例。22例患者行术前放疗，剂量40~50Gy，术后辅助放疗118例,放疗剂量50~60Gy。

2 临床分型分期及T分级

按2002年UICC标准进行临床分型分期及T分级，具体见表1。

表1 381例喉癌患者临床资料分布情况

3 手术方式的选择

根据术前电子喉镜及喉部CT检查结果判断肿瘤的T分级，颈部触诊及颈部彩超明确有无颈部淋巴结转移，X线及B超等判断远处转移情况，最后结合患者年龄、肺功能状况及对发声和呼吸功能的不同要求选择不同的手术方式。所有手术保证安全界0.5cm以上切除肿瘤，同时术中后送切缘病理检查以明确肿瘤切除是否彻底，对于肿瘤分期晚、恶性度高、进展快和（或）切缘阳性、颈淋巴结转移者术后予以放辅助放疗（Ⅱ期以上术后常规辅助放疗）。22例年龄较轻、喉功能保留意愿强烈但肿瘤分期较晚患者予以术前放疗。

喉功能保留的具体手术方式与肿瘤临床分型及T分级相关，包括：声带切除术31例（支撑喉镜下声带切除6例，喉裂开声带切除25例）,喉额侧部分切除术22例,喉垂直部分切除术81例，喉声门上水平部分切除46例,喉水平垂直部分切除术70例，喉环状软骨上部分切除术114例（CHEP83例，CHP31例）,喉近全切除术8例，Tucke喉部分切术9例。

声门上型CN0患者均行同侧或双侧择区性颈清扫，CN1及CN2行同侧根治或改良根治性，对侧改良、侧颈或择区淋巴结清扫，声门型T1-T2期CN0患者不予以淋巴结清扫，T3-T4期CN0予以同侧择区淋巴结清扫，CN1行同侧侧颈清扫及对侧择区清扫，声门旁及声门下CN0及CN1均行双侧择区或同侧侧颈、对侧择区淋巴结清扫。本组颈清扫术193例次（单侧114例，双侧79例）,其中声门上癌114例（单侧59例、双侧55例），声门癌65例(单侧51例，双侧14例），声门旁癌9例（单侧4例，双侧5例），声门下癌5例（均为双侧）。择区性颈清扫184例（216侧），侧颈清扫11例，根治性清扫8例，改良根治性清扫39例，切除同侧甲状腺2例次。

修复方法：环舌、环舌骨会厌固定术114例次，残喉黏膜缝合77例次，单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣89例次,双蒂接力肌甲状软骨膜瓣25例次，颈阔肌肌皮瓣10例次,甲状软骨膜瓣52例次，舌瓣17例次，会厌瓣44例次。其中,6例支撑喉镜下声带切除未行修复，24例联合应用2种或2种以上修复成形方法。

4 随访及生存率统计方法

通过门诊定期复查、电话随访、子女亲属随访等多种途径进行随访，同时我科于2008年即成立喉癌术后临床随访及护理指导小组，定期对喉癌患者进行随访及生理、心理护理干预。本研究随访截止日期为2013年1月。采用SPSS 17.0统计软件统计分析，Kaplan Meier法统计生存率，log-rank检验单因素生存分析，P<0.05有统计学意义。

结果

1 随访率及生存率

381例中5年共失访6例，3、5年内分别失访2、4例。3、5年随访率为99．5%(379/381)、98．4%(375/ 381)。

各型各期的3、5年生存率见表3。全部患者治疗满3年，3年内失访2例，死亡46例，生存333例，总体生存率87.4%(333/381)，全部患者治疗满5年，5年内累积失访6例，累积死亡77例，累积生存298例，累积生存率78.2%(298/381)，其中，I、Ⅱ、III、Ⅳ期患者5生存率（93.9%（77/82）、80.3%（139/ 173）、67.8%（82/121）、1/5）log-rank检验差异有统计学意义（χ2=31.967，P<0．00）（图1）。不同发病部位（声门上型与声门型）患者5年生存率（66.7%（80/ 120）、85.8%(212/247)），log-rank 检验差异有统计学意义（χ2=25.396，P<0．00）（图2）。淋巴结阳性组及阴性组患者5年生存率（61.5%(32/52)、86.3%(284/ 329)）log-rank 检验差异有统计学意义（χ2=24.297，P<0．00）（图3）。不同的手术方式患者之间5年生存率log-rank检验差异无统计学意义（χ2=1.785，P> 0．05）（图4）。

图1 不同分期喉癌喉功能保留术后累积生存率曲线

图2 不同发病部位喉癌患者喉功能保留术后累积生存率曲线

图3 有无淋巴结转移患者喉功能保留术后生存曲线

图4 不同喉功能保留方式患者术后生存曲线

随访满5年时无瘤存活293例,带瘤存活5例（1例肺转移、2例骨转移，2例颈淋巴转移），死亡77例。死亡77例中29例因局部复发（37.66%）,18例淋巴转移（23.38%），15例远处转移（19.48%），2例因肺部感染死亡，1例死于颈部感染大出血，4例死于心脑血管疾病，2例死于外伤，2例死于其他肿瘤，死因不详者4例。

2 喉功能恢复情况

2.1 呼吸功能

本组病例拔管率为90.8%（346/381），拔管时间为9～105天，中位时间28天，其中，环状软骨上喉部分切除术拔管率高达96.5%，水平垂直部分喉切除及喉次全切除Pearson术拔管率较低，前者为：77.1%，后者无1例拔管。术后放疗是延迟拔管的主要原因，其次年龄大、肺功能差者拔管时间较年龄轻、肺功能佳者拔管长，同时长期吸烟者拔管时间亦明显延长。长期带管的35例患者，额侧部分喉切除2例，垂直部分喉切除3例，环状软骨上部分喉切除4例，Tucker术1例，水平垂直部分喉切除16例，喉次全切除Pearson术8例。

2.2 吞咽功能

全部患者经吞咽及进食锻炼，均成功拔除鼻饲管恢复经口进食。胃管拔除时间为6～48天，中位时间19天。喉裂开单纯声带切除病例术后鼻饲5～7天，喉额侧部分切除术、喉扩大垂直部分切除术、垂直半喉切除鼻饲10～14天，CHEP、CHP术后呛咳、误吸较重，鼻饲约14～28天后可以逐渐适应，保留甲状软骨板后缘的改良CHEP术后误吸较CHEP明显改善，鼻饲10～14天。

2.3 发声功能

屠规益等[2]提出的良好、中、差发音分级方法：良好者清晰度好，连贯性尚可，可懂；中等者清晰度稍差，连贯性不好，可理解；差者清晰度差，连贯性差，难懂。本组发音中等及良好者336例，占88.2%。45例发音质量差者以水平垂直部分喉切除、喉次全切除Pearson术为主，清晰度稍差，但交流无困难。

表3 临床各型各期的3、5年生存率

讨论

喉是人体重要器官之一，喉癌患者行全喉切除后需终生佩戴气管套管并丧失发音功能，严重影响患者术后生活质量。国内外大量临床研究已经证实,只要合理掌握手术适应证，保留喉功能的部分喉切除术与喉全切除术相比，术后复发率无明显差异，同时喉部分切除术后通过各种修复手段保留喉的发声和吞咽两大生理功能且无需永久性气管造瘘，还明显提高了喉癌患者术后的生活质量。

胡昌辰等[3]对315例经外科治疗的喉癌患者进行生存分析，其喉全切除术和部分切除术的5年生存率分别为61.O3%和79.89%，差异有统计学意义。于何等[4]回顾性分析了559例喉癌喉部分切除术的远期疗效，其3、5、10年生存率分别为89．6%、75．0%、71．2%，Thomas L等[5]对53篇报道喉功能保留手术的文献进行荟萃分析（共5061例患者），得出1年局部肿瘤控制率为：89.8%，1年总体生存率：79.7%，无疾病存活率：84.8%，气管套管拔管率：96.3%。均不低于文献报道全喉切除的生存率。本组381例喉功能保留手术喉癌患者3、5年生存率分别87.4%、78.2%,与上述文献报道相近，达到的屠规益教授提出的部分喉切除生存率5年生存率应达到70%以上的标准。

喉癌的预后可能会随着其肿瘤生长部位、病理学类型及分化程度、临床分期等的不同而不同。一般认为声门癌的预后好于声门上癌。JIW等[6]回顾1115例喉癌患者，发现声门型的5年生存率最高，其次分别为声门上型、声门下型和跨声门型。本组声门型喉癌3年、5年生存率分别为92.3%、85.8%，而声门上型喉癌分别为80%、66.7%，单因素分析两者之间5生存率比较，差异有统计学意义。这与大多学者研究的结果一致。究其原因可能与喉部独特的胚胎发育、解剖结构及淋巴引流特性等相关，声门上型喉癌患者淋巴系统丰富，容易发生颈部淋巴结转移。文献报道[7]为声门上型喉癌发生颈部淋巴结转移率为：33.3%～62.5%，隐匿性转移高达30%左右，本组资料统计为28.3%，较文献报道稍低，可能与本组声门上型喉癌早期病例较多有关。声门型喉癌由于声韧带致密，淋巴管少，肿瘤向下发展受到弹力圆锥的限制，向上会受到喉室的限制，故早期颈淋巴结转移较少，文献报道在3.54%。本组4.86%。但当声门型喉癌侵犯到声门旁间隙及环状软骨区域，其颈淋巴结转移率将明显增加。当然声门型喉癌症状出现早，易于早期发现也是重要原因之一。肿瘤分期是以肿瘤的T分级、有无淋巴结转移及远处转移为标准，其对肿瘤预后的判断具有重要的意义。我们从生存曲线上可以看出随着临床分期的增高，喉癌患者的生存率逐渐降低。故早期诊断早期治疗对喉癌的预后非常重要。而颈淋巴结转移亦是影响预后的重要因素之一，出现颈部淋巴结患者，术后5年生存率将下降50%[8]。于文斌等[9]报道淋巴结转移患者3、5年生存率分别为83.3%和72.1%，有淋巴结转移患者3、5年生存率分别为40.0%和20.0%，两组差异显著。本组术后病理证实有淋巴结转移组与无颈部淋巴结转移组的5年生存率分别为61.5%与86.3%。两者生存率比较有显著差异。我们认为颈淋巴结转移的处理应采取积极措施，以降低复发率，提高生存率。具体术式的选择，强调遵循“个性化”治疗的原则，即依其原发癌的类型、分期、发生部位、分化程度及患者的具体情况等选择相应的淋巴结清扫术式。声门上型喉癌易于发生颈淋巴结转移，对其CN0颈淋巴结的处理，常规行患侧或双侧II—III或II—IV区择区清扫术。CN0声门型喉癌患者颈部处理目前争议较大，T1、T2期声门型喉癌颈淋巴结转移率低，多采取观察，而T3、T4期声门型喉癌由于侵犯声门上、声门旁和声门下区，病变范围大，发生颈淋巴结转移率较高，观察后出现颈淋巴结转移再治疗挽救率不高，故我们主张行患侧II～III区择区清扫术。术中还可结合前哨淋巴结及可疑阳性淋巴结快速冰冻病理检测结果制定合理清扫方案。全喉切除与部分喉切除对喉癌预后的影响研究较多，大多认为两者有显著差异，但部分喉切除的具体手术方式对预后影响的研究较少见。本组资料显示不同的喉功能保留术式患者之间生存率无显著差异，结合生存曲线，考虑为不同手术方式例数差距较大及部分手术方式适应肿瘤范围较广，如环状软骨上喉部分切除，从TIb至部分T4的肿瘤均可使用，其生存率与水平部分喉及水平垂直部分喉切除并无显著差异。

5年内死亡的77例患者中，死亡原因依次为局部复发、淋巴结转移、远处转移、心脑血管疾病、全身其他肿瘤及死因不详等。可见局部复发位于死亡的首位，究其原因可能术前对肿瘤的生物学行为、浸润范围及术式的选择等因素估计不足，特别当肿瘤循着黏膜下浸润时，术中为了尽量重建喉功能，仅顾及黏膜切缘的估计，而忽略深层组织的安全切缘，导致肿瘤及卫星灶的遗留。本组病例中近5年局部复发率较早年的略有降低，可能与手术技术的改进、无瘤原则的严格执行及可疑切缘行术中冰冻病理检查等因素有关。

我科自70年代开始即对喉癌有了全面的认识及研究，喉功能保留手术方法的掌握至今经历了垂直半喉切除术、水平半喉切除术、部分喉切除会厌成型术(Tucker手术)、水平垂直半喉切除术、咽气管吻合术(8O年代末开始)，CHEP、CHP手术(90年代末)、Pearson(1998年开始)等，以及既保留喉功能，又取得了良好的生存效果。

喉部分切除术是基于喉部独特的胚胎发育、解剖结构及淋巴引流特性,根据肿瘤原发部位、临床分期、生物学特性以及手术者的技术水平、患者的年龄、肺功能及经济水平等因素去选择适当的手术方式，以彻底切除肿瘤,并将残存喉体整复恢复喉的部分或全部功能。这是一门艺术,需要医师具有良好的解剖学基础、手术技巧及对适应症的选择与掌握。对于T1期声门型及声门上型喉癌，支撑喉镜下CO2激光声带切除术已被证明为最佳术式，疗效肯定。我们由于CO2激光引进较迟，本组这一期病例均采用支撑喉镜下或喉裂开声带切除或部分喉切除术，对于全身情况佳，病变范围小，术程顺利的患者可不予以气管切开。T1b～T2期声门型喉癌对侧声带无明显受侵的可选用垂直半喉切除术，如肿瘤局限于声带前端且对侧声带受侵不超过1/2,可考虑选用额侧部分喉切除，患侧声带及对侧声带前端均有病变累及可选用扩大垂直半喉切除术，对侧声带受侵超过1/2，伴有患侧声带活动受的，CHEP为最佳术式；T3～T4期声门型喉癌肿瘤范围较大，可采用水平垂直部分喉切除、环状软骨上喉部分切除（CHP/CHEP）及person术。鉴于CHEP报道患者术后误吸较剧，我们近来3年采用林刃舆等[10]报道改良CHEP术式，即保留两侧甲状软骨后缘，术中无需切断两侧咽缩肌，无需分离梨状窝粘膜，喉上神经损伤可能性较小，患者术后误咽率明显较少，拔管时间较前者明显缩短。近2年来，我们还尝试采用更微创的甲状软骨框架式开窗术治疗T2及部分T3声门型喉癌，取得了短期满意的疗效及喉功能保留率，术中保留甲状软骨框架，避免带状肌修复后肌肉塌陷，喉腔缩小的弊端，使得新喉腔截面积增大，术后拔管率明显增加。由于病例随访时间不足3年，本组病例未将其纳入。

1 李晓明.不断强化喉癌治疗中喉功能保留的理念和策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(7):529-531.

2 屠规益,祁永发.舌骨肌瓣在部分喉切除术中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志[J].1983,18(2):822-841.

3 胡昌辰,王斌全,皇甫辉,等.315例外科治疗喉癌患者的生存分析.临床耳鼻喉头颈外科杂志,2007,21(10): 466-468.

4 于何,王琰,李笑天,等.559例喉癌喉部分切除术的远期疗效观察．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(9)∶ 726-730．

5 Thomas L,Drinnan M,Natesh B,et al.Open conservation partial laryngectomy for laryngeal cancer:a systematic review of English language literature[J].Cancer Treat Rev, 2012 38(3):203-211.

6 Ji W,Guan C,Pan Z．Analysis of curative effects on laryngeal carcinoma patients in the north-east region of China[J]．Acta Otolaryngol,2008,128:574-577．

7 佟凯,屠规益．声门上型喉癌颈部淋巴结转移Nl的处理与转移[J]．中华耳鼻咽喉杂志,1996,3l(5):307.

8 Jose J,Coatesworth AP,Johnston C,et a1．Cervical node metastases in squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract:the significance ofextracapsular spread and soft tissue[J]．Head Neck,2003,25:451-456．

9 于文斌,曾宗渊,陈福进,等．65例T3声门型喉癌的治疗与预后分析．癌症,2006,25(1)：85-87.

10 林刃舆,陈建福,郭志强,等.扩大垂直半喉切除术和环状软骨舌骨会厌吻合术疗效观察和术后评估.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(4):307-309.

（收稿:2016-10-14）

Preservation of laryngeal function in surgical treatment of laryngeal carcinoma

MA Shiyin,WANG Xiaomin,HAN Yuefeng,ZHANG Mingjie,LI Hui,CHEN Deshang,ZHOU Ying
Department of Otolaryngology&Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital,Bengbu Medical College, Beng Bu 233000,China

Objective To study the surgical methods of partial laryngectomy and the long-term follow-up result.Methods This was a retrospective analysis of 381 patients with partial laryngectomy between 2000 and 2008 in our department.Among them.male 360 cases,female 21 cases.120eases were supraglottic carcinomas(classified accordingly by UICC standard of years 2002 into:13cases ofⅠ,52 eases ofⅡ,52cases ofⅢ,and 3cases of IV).247 eases were glottic carcinomas(69 cases ofⅠ,113 cases ofⅡ,63 cases ofⅢand 2 cases of IV),5cases were subglottic carcinoma (4cases ofⅡand 1 cases ofⅢ),9cases were transglottic carcinoma(4cases ofⅡ and 5cases ofⅢ).In common 8 kinds of operations were performed:31 cases underwent cordectomy,22 lateral partial laryngectomy,81vertical laryngectomy,46 horizontal supraglottie laryngeetomy,70 horizontovertical(3/4)laryngeetomy,114 supracricoid partial laryngectomy(SCPL-CHEP 83,SCPL-CHP31),8 neartotal laryngectomy with person,s techniques,9 Tucker laryngectomy. 199cases underwent concurrent neck dissection(120 unilateral,79 bilatera).22 cases were received preoperation radiotherapy with the dosage for40~50 Gy,118 cases were received postoperation radiotherapy with the dosage for 50~60 Gy.Results:AlI of the patients restored the phonation and swallowing function.The decannuIation rate was 90.8%(346/381),The three years survival rates were 87.4%(333/381),Among them．the survival rates for supraglottic carcinoma patients were 80.0%(96/120),glottic carcinoma 92.3%(228/ 247),subglottic carcinoma 3/5,transglottic carcinoma 6/9,stage I 96.3%(78/82),stageⅡ 89.0%(154/173),stageⅢ 81.0%(98/121) and stage IV 2/5．The five years survival rates were 78.2%(298/381),Among them,supraglottic carcinoma patients were 66.7%(80/120),glottic carcinoma 85.8%(217/247),subglottic carcinoma 2/5,transglottic carcinoma 4/9,stage I 93.1%(77/82),stageⅡ 80.3% (139/173),stageⅢ67.8%(82/121)and stage IV 1/5.Univariate analysis showed that primary site（glottic carcinomas and supraglottic carcinoma）,clinical stage,and N-stage were proven to significant(P<0.05),the operation methods were no significant(P>0.05). Conclusions Partial laryngectomy is justified and effective in improving the quality of life in patients,but Strict indications,correct procedure and surgical repair methods are the keys to ensure the efficacy and preservation of larygeal function．

Laryngeal neoplasms;Laryngectomy;Laryngeal function

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.05.007

1蚌埠医学院附属第一医院耳鼻咽喉头颅科（安徽蚌埠，233004）

马士崟,主任医师.Email:mashiyinent@sina.com