疼痛轨迹干预对髋关节置换术后的影响评价研究

陶云华，沈 娣，夏建慧

（泰州市第四人民医院，江苏 泰州 225300）

疼痛轨迹干预对髋关节置换术后的影响评价研究

陶云华，沈 娣，夏建慧

（泰州市第四人民医院，江苏 泰州 225300）

目的 分析并干预髋关节置换术后早期动痛和静痛的强度，加强疼痛管理，使患者得到优质服务，为促进术后早期快速康复提供保证。方法 收集2015年1-12月行髋关节置换术共35例患者的资料，记录其术后24h内、1d、2d、3d及4d的最大静息痛和活动痛的强度并予以干预，干预疼痛强度减轻疼痛对术后功能恢复的影响。使患者在无痛状态下早期活动，增加康复锻炼的依从性。结果 观察干预疼痛后，患者术后所经历的最大严重疼痛程度均在5分以下（0-10级评分），患者对护理人员工作满意度评分高于实施前，首次下床时间提前，24h睡眠时间延长，主动功能锻炼时间延长。结论 临床上围术期应加强疼痛管理，镇痛方案中应更加注重患者活动前、中、后的镇痛需求，以促进髋关节的恢复。

疼痛；全髋关节置换术；功能锻炼

全髋关节置换术 （Total hip arthroplasty，THA）是治疗多种髋关节终末期疾病的有效方式，能有效地缓解疼痛、改善关节活动度，提高患者生活质量[1]。THA虽然能最终缓解关节疼痛，但目前对术后疼痛的控制仅限于静息时的疼痛对活动时的疼痛存在关注不够的现状，患者减轻疼痛的需求不能及时得到满足，卧床时间延长及并发症的发生率增加[2]。2015年1月以来，我院骨科将围术期疼痛管理这一理念引入髋关节置换术围手术的护理中，分析干预髋关节置换术后活动痛和静息痛，取得了较满意的效果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2015年12月我院骨科收治行髋关节置换手术的患者共70例，其中男40例，女30例，年龄40岁～90岁，平均年龄60 （±1）岁，70例患者中股骨颈骨折22例，股骨粗隆间骨折40例，股骨头坏死8例。合并高血压、冠心病者45例，合并糖尿病、肺部感染等疾病者30例。按入院时间先后，将2014年1月-2014年 12月收治的35例作为对照组，将2015年1月-2015年12月收治的35例作为观察组。两组患者在年龄、性别、病情、基础疾病、手术方式等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规的按需镇痛、体位支持及加强与患者的沟通交流等方式，观察组在常规护理的基础上给予疼痛管理。

1.2.1 应用长海痛尺对患者疼痛进行评估 评估患者术后24h、1d、2d、3d、4d的静息痛和活动痛的强度，记录每日强度最高的分值，并对两组患者术后静息痛和活动痛情况进行分析。

长海痛尺是将数字疼痛量表(NRS)和口述分级评分法(Ⅵ之S-5)有机结合的一种疼痛评估方法[3]，更客观、全面地评估和记录疼痛，评估时间上由责任护士进行定时评估和实时评估：定时评估在每日09：00～10：00、15：00～16：00和21：00～22：00[4]3个固定时间段各评估1次，评估内容包括疼痛的部位、性质、程度及患者的自我感受；对患者睡眠的影响；静息痛或活动痛时的评分。如为活动痛，需指出疼痛症状出现在功能锻炼时或后、活动的强度及持续时间，麻醉是否恢复（麻醉恢复情况的评估直接影响疼痛评分的准确性）。实时评估让患者随时将疼痛的不适感受告知护士，护士立即对患者的疼痛进行评估，并记录。若疼痛评分≥4分，及时汇报医生进行干预，观察干预后的效果并予评价。并进行疼痛交班，交班内容包括患者的姓名、年龄、诊断、疼痛的原因（如外出检查功能锻炼等）、患者术后回室的时间，班班交接，直至控制疼痛评分<4分。

1.2.2 干预患者术后活动痛，评价患者术后康复情况

1.2.2.1 建立疼痛管理小组 由骨科主任、护士长及院疼痛小组组长担任组长及副组长，成员包括骨科医师、麻醉师、责任组长、管床护士等医护人员。所有小组成员均经过3个月的理论培训及操作考核，患者入室后，向患者及家属讲解疼痛的相关知识，教会病人疼痛的表达方式并告诉病人药物止痛是缓解术后疼痛的有效方法，小剂量、短时间内应用止痛剂可提高痛阈，改善疼痛反应，抑制不良的情绪和躯体反应，而且不会成瘾，有利康复。

1.2.2.2 疼痛管理知识的健康宣教 髋关节置换术的患者大多为老年患者，老年人一方面记忆力差容易遗忘，另一方面存在语言沟通障碍、阅读能力相对低下。而疼痛管理对他们来说是一个新知识、新理念。除发放图文并茂的指导手册、口头上加强宣教及定期开展病友会让手术成功的患者与未手术的患者共同交流外，针对老年患者的特殊情况建立一个微信群，将患者及其陪护子女加入其中，利用文字、图片、视频进行教育。

1.2.2.3 适时进行镇痛处理 术前一天予塞来昔布200mg口服,每日两次；髋关节置换术后当天再服用200mg一次，术后每天予塞来昔布200mg口服，2次／d,直至术后7d；手术当日返回病房使用静脉自控镇痛泵镇痛48h。责任护士在疼痛监控过程中利用长海痛尺[3]进行疼痛评分并将评估结果记录在护理记录单上，止痛药采取按时给药和按需给药相结合的形式，若疼痛评分≤3分，采取非药物措施进行干预，若疼痛评分4～6分，及时与医生沟通，由医生按三阶梯镇痛给药原则给予非甾体类与弱阿片类药物联合应用进行疼痛干预。疼痛评分≥6分时，遵医嘱给予强阿片类镇痛药进行干预，用药后观察患者的镇痛效果及药物的不良反应，1h后进行疼痛评分，观察镇痛效果能否达到疼痛控制目标。Twycross，Niemi-Murola等的研究显示[5-6]，疼痛评估不是在5分，而是在4分这个点上的时候，人体的活动功能就受到了显著的干扰，因此设定术后疼痛程度管理目标分数＜4分。

1.2.2.4 循序渐进的功能锻炼安排 由经过培训的责任护士、专职医生评估患者术后疼痛程度，充分镇痛，达到活动时无痛，制定个性化康复计划。患者回室麻醉清醒后指导患者做由健侧开始的肌肉的主动收缩和舒张运动，如踝关节屈伸运动、股四头肌练习，待强度和范围完全掌握后再指导患者行术侧肢体功能锻炼。健侧肢体可随意活动；术后1～3d指导患者利用床上拉手做引体向上运动，加强股四头肌静力性收缩及臀部肌肉收缩练习；术后4～7d主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。指导患者行直腿抬高运动、屈膝屈髋运动以及抬臀运动[7]；髋关节置换术后的早期由于手术对组织的损伤及假体植入对周围组织的刺激，加上术后早期功能锻炼的需要常导致患者活动痛强烈难以忍受而中止锻炼，因此，不仅应关注患者的静息痛更要在患者功能锻炼的前、中、后关注患者的活动痛，将疼痛管理贯穿于整个围术期始终。从而使患者在无痛状态下进行安全有效的早期功能锻炼，以促进患者更好的康复。

1.2.2.5 术后恢复情况观察指标 记录两组患者髋关节手术后首次下床时间，根据护理记录单记录的结果进行汇总；用佩戴运动手环自动记录24h睡眠时间及主动功能锻炼时间；每周发放住院病人满意度调查表，了解病人满意度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包进行统计学分析，计量数据用（±s）表示，采用t检验，计数数据采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者每日活动痛和静息痛之间有显著差异，见表1

2.2 两组患者术后恢复情况有显著差异，见表2

3 讨论

受传统观念的影响，大多数患者对镇痛药物的使用有排斥心理，认为术后疼痛是恢复的必须过程；担心药物的不良反应及成瘾性，宁可忍受疼痛的痛苦，也不愿意主动与医护人员述说疼痛。另一方面，医护人员在对疼痛的评估及有效处理技能方面仍欠缺，需加强培训。目前国内各大医院基本都已建立疼痛管理团队，有一套比较完整的管理体系。而我院创伤骨科2014年底才开始开展此项新项目，采取不同时间段评估疼痛。李昂等[4]认为09：00～10：00、21：00～22：00这两个时间段为患者做疼痛评估比较有说服力。我院骨科由于护理人员人力资源紧张，患者术后功能锻炼指导多安排在15：00～16：00，所以我们增加了这个时间段的疼痛评估，由责任护士根据评估结果采取适时镇痛，制定个体化的疼痛管理措施。康复锻炼前由责任护士提前告知患者本次手术后进行功能锻炼时可能发生的疼痛程度，并组织他们与功能锻炼有效、疼痛控制满意的患者交流，汲取成功经验，克服身体心理不利影响，从而避免患者因害怕锻炼加重疼痛而延误康复的最佳时机。

表1 观察组患者术后不同时间静息痛和活动痛强度比较 (n=35)（±s）

表1 观察组患者术后不同时间静息痛和活动痛强度比较 (n=35)（±s）

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表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s，min)

表2 两组患者术后恢复情况的比较（±s，min)

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本次结果显示，对髋关节置换术患者实行疼痛管理措施并对术后疼痛轨迹干预后，首次下床时间、24h睡眠时间、主动功能锻炼时间、患者对治疗和护理的满意度明显高于对照组。表明有效的镇痛能保证术后早期功能锻炼的顺利进行。早期功能锻炼的结果是不仅可以减少术后并发症的发生、减轻患者经济负担，更重要的是可以增加其髋关节功能活动度，提高患者生活质量。因此疼痛管理及活动痛的正确干预显得尤为重要。

从本研究中可以看出：髋关节置换术后静息痛和活动痛的强度明显不同，患者的疼痛主诉常出现在功能锻炼时或后，因此髋关节置换术后活动痛的镇痛十分重要。传统的术后疼痛处理措施除缺乏有效的疼痛管理体系，对活动痛也关注不够，本研究同时对髋关节置换术患者术后不同时间内的静息痛和运动痛强度进行了记录并干预，减轻了早期功能锻炼后引起的疼痛，为防止术后关节粘连和功能恢复受限打下良好的基础。

[1]向茂英,王艳琼,宁宁.全髋膝关节置换术后患者急性疼痛比较影响因素分析[J].护士进修杂志，2016, 31(2):111-115.

[2]Pinto PR,McIntyreT,Ferrero R,et al.Predictors of acute postsurgical pain and anxiety followingprimary total hip and knee arthroplasty[J].J Pain,2013,14(5)：502-515.

[3]陆小英,赵存凤,张婷婷,等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志,2003,20(4)：6-7.

[4]李昂,张春玲,孙胜男.疼痛管理对老年髋部骨折患者术后的影响[J].护理学杂志,2013,28(16)：18-20.

[5]Twycross R,Harcourt J,Bergl S.A Survey of Pain in Patients with Advanced Cancer[J].J Pain Symptom Manage,1996,12(5)：273-282.

[6]Niemi-Murola L,Poybia R,Onkinen K,et al.Patient Sat-isfaction with Postoperative Pain Management-effect of Preoperative Factors[J].Pain Manag Nurs,2007,8 (3)：122-129.

[7]王月虹,方冬梅,刘忠芳，等.改变康复训练流程对髋关节置换术后功能恢复的影响[J].护士进修杂志, 2011,26（8）:713-714.

（责任编辑 刘 红）

Research on the Effect of the Pain Trajectory Intervention in the Patients with Hip Arthroplasty

TAO Yun-hua,SHEN Di,XIA Jian-hui
(The Fourth People's Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

ract:Objective Analyzing and interfering the intensity of kinesalgia and rest pain as well as reinforcing the management of pain can offer high-quality service to patients and then provide a guarantee of rapid recovery af-ter the operation.Measure We first collect the information of the 35 patients who received hip arthroplasty from January to December in 2015,which is followed by the recording and intervention of the maximum strength of rest pain and kinesalgia.Then we should interfere the influence reducing the intensity of pain has on the recov-ery of functions after the operation,which enables patients to do early activities painlessly and strength the depen-dence on rehabilitation exercise.Result After observing the intervention on pain,the maximum pain intensity patients went through is below level 5(estimated from level 0 to 10).Meanwhile,the degree of satisfaction grad-ed by patients is higher than before.Additionally,the leaving bed time shifts earlier,the length of sleeping time in 24 hours and active functional exercise increases.Conclusion It is suggested that the management of pain should be reinforced during the perioperative period clinically.More attention should be paid to the require-ments of analgesia before,during and after the patients’exercise in the cases of analgesia,which can promote the recovery of hip joint.

rds:pain；total hip arthroplasty；dirigationg

R248.2

B

1671-0142（2016）05-0060-04

陶云华（1972-），女，江苏泰兴人，副主任护师.

夏建慧（1978-），女，江苏姜堰人，主管护师.