健康中国与医保担当

健康中国与医保担当

徐玮杭州市医疗保险管理服务局副局长

不论对个体、家庭，还是对社会、国家，全民健康都至关重要。健康的促进不仅能直接创造生产力，也是社会进步的重要标志。2014年12月13日，习近平总书记在江苏省镇江市丹徒区世业镇卫生院考察时就指出，没有全民健康，就没有全面小康。

党的十八届五中全会公报将“建设健康中国”上升为国家战略，“十三五”规划更明确了推进“健康中国”建设在全面深化医药卫生体制改革、健全全民医疗保障体系、加强重大疾病防治和基本公共卫生服务等方面的具体要求。

2009年新一轮医改以来，医疗保障在制度体系、覆盖人群、保障水平、服务管理等方面取得了重大成效。覆盖城乡居民的三大基本医保制度已基本建立，重特大疾病保障机制和医疗救助制度逐步完善，保基本、防大病、兜底线能力进一步增强。

一是基本医疗保险在半数以上的省份已实现城乡统筹，并基本实现了城乡居民医保的“六统一”，医疗保障城乡均等化的目标已初步实现。

二是85%的统筹地区的职工医保和城镇居民医保实现了市级统筹，区域差异进一步缩小。

三是高达95%的参保率已基本覆盖了我国绝大多数的人口，使得全民健康管理有了全面的基础。

四是医药服务数量已形成可观的规模。2014年底，全国定点医疗机构超过12万家，定点零售药店超过19万家，医疗费用中医保基金支出的比重已超过60%，该比重还将继续呈增长趋势。

五是标准化且有价值的医保大数据已初步形成。参保人口数据库、参保单位数据库、定点医药机构数据库、医保医（药）师库、药品材料服务项目服务设施库已逐步建立健全。同时，随着9亿张社会保障卡的实时应用，医疗保险积累了海量的医疗费用、疾病诊断、药品器械、医疗服务等信息，有利于健康宣教、公共卫生、医疗技术创新、药品器械研发等“健康中国”的建设。

建设“健康中国”，根本还在于“以人为中心”。同样，促进“健康中国”建设，医疗保障除担当化解疾病经济负担的责任外，也需要研究并扎实推进与“人”相关的时间、空间、经济、文化、社会等各项工作。

继续巩固已取得的保障业绩。要积极开展城乡统筹、市级统筹工作，进一步做实参保扩面工作，合理设置保障范围和保障水平，建设并充分发挥好社保“金卡”“金网”功能。

提高医保基金使用绩效。要充分发挥医保基金集团购买医药服务的特点以及医疗保障政策、管理、服务、信息、基金等特有的优势，积极参与各种类型、各种层次的谈判，在医疗卫生资源配置、医药价格政策制定和医疗服务行为规范上发挥基础性作用，优化就医流程，控制医疗服务成本，提升疾病（健康）管理绩效，促进分级诊疗以及医药分家。

前移医保管理服务阵地。随着改革的深入，医疗保障同样面临着“简政放权”的要求。但笔者以为，“简政放权”并不意味着医疗保障要放弃担当，而是要进一步明晰政府与市场的定位，医疗保障很多工作还要前移阵地。如，民营资本非常渴望能进入医疗市场，但当前，民营资本进入医疗市场普遍存在重数量轻质量、重城市轻农村的问题，而且进入后很多并不适应相应的行业管理规则，其中很重要的一个原因是缺乏区域卫生资源配置信息和前期的政策辅导。在这方面，医保可以发挥其对区域卫生资源配置方面的引领导向作用，适当影响区域医疗卫生服务机构设置、设备添置、医药人员培养教育使用等。

当然，“健康中国”是个系统工程，从疾病经济负担风险的防范走向健康的保障管理，医疗保障任重道远。而且，在不同时期、不同场景，建设“健康中国”，医疗保障有时是“主力”，有时只能“助力”。■