大病保险承办模式的困境及可行路径

■文／戴　伟　张友梅　张建辉

大病保险承办模式的困境及可行路径

■文／戴伟张友梅张建辉

国家六部委联合出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）和国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》）都强调了商保承办大病保险的必要性，但笔者通过对湖北、青海、福建、江苏、重庆、广东6省（市）商保2012—2015年承办大病保险的基本情况进行分析，发现商保在运行过程中所起的作用没有达到《指导意见》的预期。商保仅仅是以配角的身份参与了居民大病医疗保险，未见其优势体现，且承担居民大病医保的市场环境还不成熟。如何走出当前的运行困境，是实现“2017年建立比较完善的大病保险制度”目标的关键。

商业保险公司承办大病保险的困境

由基金支付商保的管理成本受到质疑。依据《社会保险法》第六十九条规定，“社会保险基金不得用于支付人员经费、运行费用、管理费用。”因此用基本医疗保险基金向商保支付承办大病保险的运营成本的方式颇受争议。实践中，各地具体做法差别很大，主要有3种方式。一是医保经办机构从医保基金中按大病保险总保费的2%—5%向商保支付管理成本；二是管理成本加盈利不超过总保费的5%；三是盈亏率内的结余部分由商保留用，若出现亏损则由医保向商保另行支付管理成本作为补偿。各地对管理成本的支付差异，造成了各地商保对承办大病保险的积极性也不同，大病保险运行效率达不到期望的目标。

商保承办的成本高于预期。协议规定，商保按大病保险基金收入的5%提取管理费。调研组对6个统筹地区承办成本进行测算，商保的人员工资及工作经费等支出占大病保险基金总收入的6.04%，实际成本超过了预算。因此，商保只能通过压缩员工工资来降低成本，而偏低的工资水平使得商保大多只能聘用刚毕业的学生。这些人员没有工作经验，且人员流动性高，有的工作一段时间后就另谋高就，大病医保成为他们的培训基地。

盈亏调整机制对商保缺乏激励。医保与商保在协议中对盈亏部分进行了明确的规定，实际运行中存在许多分歧。一是合同对盈亏调整机制的表述存歧义。如“政策性亏损由医保基金和商保分摊”，但对于“政策性亏损”却未明确界定，对此双方理解不同，实际发生亏损时双方互相推诿，甚至出现商保拒付的情况，直接损害参保人权益。二是部分地区人社部门在拟定合同时，根据《社会保险法》第六十四条规定“任何组织不得侵占社会保险基金”，规定商保公司承办大病保险的结余必须返还医保基金，商保公司缺乏有效激励，没有认真执行稽核、控费的动力（见附表）。

信息系统没有互通共享。福建龙岩、广东肇庆、青海西宁、江苏宿迁及湖北襄阳等近一半调研地区的商保新建了健康保险信息系统，但该系统只用于理赔其自建的大病健康保险的理赔业务。仅青海、宜昌两地与医保经办信息系统共享个人结算信息，但内容有限。

商保专业优势未见体现。大病保险的基本政策由地方政府部门制定，商保公司在筹资标准、支付比例、运营管理等方面无话语权。合作主要侧重于商保利用灵活的用人机制和费用支出渠道，帮助医保解决工作人员不足和工作经费的缺口。大多数商保公司仅作为“出纳”转账，完全没有参与经营和管理。

对商保监管力度不足。目前医保经办机构对商保普遍缺乏有力的监管手段。常见的监管方式有：协议管理、年终绩效考核、定期抽查、会计师事务所审计等。这些监管方式由于双方信息共享度不高而多流于形式。医保不能及时、深入、全面了解商保承办大病保险的运行情况。

表：调研地区商保承办大病保险的盈亏调整机制

商保承办大病保险的可行路径

引入市场机制实现效率提升的前提是价格机制、竞争机制、供求机制在完备的市场环境下充分运行。然而现实条件下，商保承办大病保险的市场环境尚不具备。一是价格机制无法实现。《意见》指出，“地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策”。即决策权在政府，商保负责执行，不具备确定保费的权利。二是供求机制无法实现。大病保险的社会保险属性决定了商保无法选择参保者，即供方无选择权；商保无法自行设计，针对不同保障范围和目标人群的，有差异性的各种大病保险产品。同时，由于保险产品的唯一性，使得需方也无选择权。三是竞争机制难以实现。由于我国自社会保险事业创立以来一直由人社部门经办，商保无论在经办经验还是信息系统等设施上都处于弱势，缺乏与医保平等对话的前提，因此目前的招标方式也依旧是政府主导，而非真正意义的竞争。

要实现《指导意见》的政策目标，可供选择的路径是，将大病保险的部分服务采取政府购买的方式由商保公司承保。在政府主导的大病保险政策制定的同时，对商保的优势领域，如异地稽核、理赔服务等方面实施服务外包，让多家商保公司在其优势领域能通过价格和产品的竞争促进其服务效率和质量的提升。另外，还可通过提倡再保险的模式，对大额的医疗费用风险进行分担。再保险的最高保费标准要根据历年数据进行测算，以历史数据分析最高额医疗费用的发生率和总量，作为与商保谈判的底线。在商保招标中，应在底线基础上，允许商保公司提供多样化的保险产品，以促进商保积极参与、不断改进。同时，在合作协议中要重视满足商保公司的合理诉求。以专业技术合作代替低水平的劳动力合作。■

作者单位：湖北省医保局