大病保险筹资与保障水平现状及改善

■文／张霄艳　赵圣文　陈　刚

大病保险筹资与保障水平现状及改善

■文／张霄艳赵圣文陈刚

2015年9月—2016年1月，受人社部社保中心委托，由湖北省医保局牵头，联合北京、吉林、江苏、福建、河南、广东、重庆、青海共9省市医保管理机构及华中科技大学同济医学院医管院，共同组织了我国城镇居民大病保险效果评估。项目组在东中西部地区共抽取了19个统筹地区的经办管理模式进行了调研，收集了2013年至2015年大病保险政策的筹资标准、支付比例、受益人群等数据，以及2014年各地大病保险受益患者全年结算数据，包括受益患者全年医疗总费用、大病保险基金支付额度、个人自负额度等。本文使用描述性统计方法对调研数据进行整理，从筹资和支付角度分析居民大病医保政策实行的现状和效果，并提出完善制度的建议。

现状分析

各地区结合本地的经济、社会发展状况制定了适应当地实际的大病保险政策，基本情况如下：

资金来源及筹资标准：调研地区大病保险资金均从基本医疗保险基金中划拨。2015年各地筹资标准的中位数为每人每年25元，其中北京最高，为60元；江苏省宿迁市最低，为15元。近3年数据显示，60%的地区都对筹资标准进行了调整，其中，吉林辽源由于2013年当期结余过多，从每人每年60元下调至30元，其余地区均上调了筹资标准，年均筹资增幅区间为12.50%—64.00%，其中福州市增幅最大。

多数地区大病保险统筹层次与基本医疗保险一致，部分地区大病保险统筹层次高于基本医保，如青海，其基本医保为市级统筹，大病保险为省级统筹，实现筹资标准、起付标准、支付水平、资金管理、招标程序全省统一。吉林省实现了大病保险全省政策统一。

合规目录：各地大病保险保障范围均依据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中 “个人负担的合规医疗费用”条款，但各地对“合规费用”无统一的定论。绝大部分地区大病保险的合规目录仍延用基本医疗保险的三大目录。青海在基本医保目录的基础上增加了1113项适用于大病保险的诊疗项目；吉林将新农合的报销目录纳入合规范围，增加了172项。

保障水平：（1）起付线。近3年，福建龙岩，青海省及湖北襄阳、荆门、宜昌，重庆（2013—2014年）等地未调整起付线，北京、福建福州、吉林辽源等地上调了起付线，只有广东湛江由5万元下调至2万元。调研地区2015年大病保险起付线的中位数为1.1万元。各地区间大病保险的起付线差别较大，最低者为青海省5000元，最高者为北京4.0321万元（见表1）。

除北京的起付线与上年度城镇居民人均可支配收入相等外，其余地区的起付线均低于该地区人均可支配收入。各地起付线与上年度人均可支配收入比值的区间为0.22—1.00，2013—2015年中位数分别为0.46、0.41、0.47。该比值与当地经济发展水平相关，经济发达地区大病保险起付线高。

（2）封顶线：46%的调研地区设置了大病保险的封顶线。2015年封顶线的区间为10—50万元，中位数为20万元。封顶线平均为人均可支配收入的8.29倍，区间为3.08—12.61，吉林辽源最高。

（3）支付比例：67%的调研地区采用累进分段比例支付，多数地区首段支付比例设定为50%，重庆最低，为40%。吉林分段最多，共设置了7个档次，支付比例随着个人负担额度的增长而分段提高，但区间增幅不大。33%的地区采用统一的支付比例，福建的福州、龙岩两地支付比例为50%，青海为80%。广东肇庆结合基本医保封顶线设置支付比例，超封顶线7万元后不分段按90%报销，封顶线上7万元内自付，超2万元按45%报销。

累进分段比例支付和统一比例支付方式对患者费用构成有不同影响。从低到高各医疗费用段，采取累进分段支付比例的大病患者个人自付占比由33.96%下降至30.9%。统一支付比例地区的大病患者在10—20万元和20万元以上的个人自付占比，却未因医疗费用的增加而降低。累进分段比例支付方式比统一支付方式更能明显降低高额费用段人员的自付比例。

（4）受益率：调研地区大病保险平均受益率由2013年0.36%上升至2014年0.44%。2014年大病保险受益率最高的是青海（0.75%），最低的是福建福州（0.14%）。青海起付线为5000元，福州为2.9万元。受益率与该地区起付标准密切相关，起付线低，受益率高（见表1）。

表1　2013—2014年部分调研地区大病保险参保人数及受益率

表2　调研地区大病保险补偿前后灾难性医疗支出发生情况

讨论

大病保险基金主要被低费用段患者“消费”。以青海省为例，91.25%的受益患者集中在个人自负费用小于1.5万元的人群，91.54%的基金补偿给个人自负费用低于3万元的人群，不到10%的基金用于个人自负高于3万元的患者。表明由于起付线较低，基金被低费用段的患者“消费”，高费用段的患者受合规目录范围、封顶线等条件限制，保障力度有限。

个人负担随医疗费用增加而增大。将大病保险受益患者按费用分段，比较各段个人负担构成中的自付占比和自费占比时发现。在个人负担达2万元后，自负占比保持较恒定的水平（理想的结果是逐渐降低）。随着医疗费用的增加，患者个人负担费用呈指数上升趋势，表明高额费用患者的报销比例偏低。当医疗总费用超过5万元后，个人自费占比明显提高。主要因为合规目录范围已不能满足这部分病人的医疗需求。同时，大病患者在后期有过度医疗现象。

减轻大病患者，尤其是高额医疗费用患者的负担，应当将目前没有纳入基本医保目录但疗效确切的部分自费诊疗项目和药品扩充到大病保险报销范围内。目前，青海、浙江、安徽等地针对大病患者的实际需求，在药品报销目录中增补了部分肿瘤靶向治疗药物。

防止灾难性医疗支出的效果有限。大病保险补偿前，各地灾难性医疗支出发生人数为14.36%—95.9%。经大病保险补偿后，幅度占比仅为7.43%—92.86%（见表2）。减少比例为2.32%—57.62%。因封顶线过低，部分高费用段患者被排除在保障范围外。

建议

当前大病保险制度作为基本医保补充的功能没有完全发挥。建议从以下几个方面加以改进：

提高起付标准。以当地上年度居民人均可支配收入的70%以上的额度来设置起付线，减少低费用段人群的受益率，让保障更倾向于高费用段的人群。

提高或取消封顶线。目前，超过现行封顶线的人数极少，但他们是“因病致贫”和“因病返贫”的主要群体，是重点保障的对象。建议提高或不设封顶线，确保大病保险制度与医疗救助制度一起承担托底的功能。

采用累进分段式支付方式。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。首段支付比例为60%左右，个人自负额度达到2万元后，应将支付比例提高到70%以上。

制定独立的大病保险目录。在基本医疗保险目录基础上，另行制定大病保险的诊疗和药品报销目录，以减轻高费用段患者的自费负担。

另行缴纳大病保险费用。大病保险可作为基本医保的附加险种应另行筹资，可由个人缴费和财政补助两部分组成。筹资标准可根据当地经济和大病保险运行情况动态调整。■

作者单位： 湖北大学、华中科技大学同济医学院、湖北省医保局