彩色超声评价多血管血流参数监测胎儿宫内生长受限的价值

曹衡玉　李一春　刘琛　王旦旦

1.南华大学附属第二医院超声医学科，湖南衡阳421001；2.南华大学附属第二医院妇产科，湖南衡阳421001

彩色超声评价多血管血流参数监测胎儿宫内生长受限的价值

曹衡玉1李一春2刘琛1王旦旦1

1.南华大学附属第二医院超声医学科，湖南衡阳421001；2.南华大学附属第二医院妇产科，湖南衡阳421001

目的探讨彩色多普勒超声（CDFI）联合监测胎儿静脉导管（DV）、脐动脉（UA）、大脑中动脉（MCA）及子宫动脉（UtA）的血流参数评价胎儿生长受限（FGR）的临床价值。方法回顾性分析本院收治的50例FGR胎儿临床资料，并选取同期50例正常胎儿为对照组，CDFI比较两组胎儿的UA、MCA和UtA的阻力指数（RI）、血流收缩末期峰值与舒张末期峰值比值（S/D）以及DV的静脉搏动指数（PI）、心室收缩期峰值流速/心房收缩谷流速（S/a）。结果对照组MCA、UA、UtA血流参数S/D、RI及DV的S/a、PI均随孕周增加而降低；与对照组比较，FGR组UA、UtA血流参数S/D、RI及DV的S/a、PI均增高，MCA血流参数S/D、RI均降低（P＜0.05）。结论联合多血管血流参数的评估方法是评价胎儿宫内生长受限的良好指标，较传统单血管评估方法有更好的预测价值。

宫内生长受限胎儿；脐动脉；静脉导管；大脑中动脉；子宫动脉

胎儿宫内生长受限（fetal growth restriction，FGR）严重影响胎儿宫内发育，故预测胎儿宫内生长受限并及时采取防治措施有重要临床意义[1，2]。本研究通过联合检测胎儿静脉导管（ductus venosus，DV）、脐动脉（umbilical artery，UA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）及子宫动脉（uterine artery，UtA）的血流动力学变化，探讨应用多血管血流参数的评估方法预测胎儿宫内生长受限的临床意义，提高对宫内生长受限胎儿的监测、随诊和预后评估能力，为临床分娩方式及时机的选择提供重要信息，减少不良围生结局的发生。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2014年4月～2016年6月在我院产检门诊或住院经临床确诊为FGR的孕妇50例作为研究对象，年龄23～40岁，平均（29.5±5.3）岁，孕周28～32周19例，33～36周18例，37～42周13例，平均孕周（34.3±5.7）周。超声纳入标准：通过彩超测量双顶径、腹围和股骨长度，体重低于同孕龄胎儿正常体重的第10百分位数或低于同孕龄胎儿平均体重的两个标准差[1]，股骨长/腹围×100＞24。对照组50例，年龄19～37岁，平均（28.5±4.9）岁，孕周28～32周18例，33～36周20例，37～42周12例，平均（33.9±4.9）周。纳入标准：均无妊娠合并症，月经规律，胎儿估计孕周与临床根据末次月经推算出的孕周相符且体重正常者（参照《中华妇产科学》第2版）。两组资料的孕妇年龄及孕周比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有孕妇在妊娠过程中无吸烟、饮酒史，无妊娠并发症史，无胎盘异常，无畸形胎儿，均为单胎。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率范围2.0～3.5 MHz。

1.2.2检测方法①超声常规测量：孕妇取仰卧位，先行二维超声测量胎儿双顶径、头围、腹径、腹围、股骨径和肱骨径生长参数，评价胎儿发育情况，记录胎儿结构畸形；再对胎盘成熟度及羊水量进行测量和记录。②DV：取样选择在胎儿上腹旁正中矢状切面或斜横切面上，显示脐静脉长轴后向胎儿头侧追踪，在脐静脉转向门静脉左支后可探及一细小管状结构连接至下腔静脉，为静脉导管，将彩色多普勒叠加到灰阶成像上，可以观察到此处血流信号较明亮。③UA：取羊水中游离段（胎盘入口较腹部入口处更能反映胎盘循环状况），取样线与血流方向平行。④MCA：显示胎头横切面，多普勒取样容积置于Willis环刚刚发出的大脑中动脉近段处。⑤UtA：将超声探头置于孕妇的腹股沟上方，彩色超声多普勒血流成像图需同时显示子宫动脉和髂外动脉，在子宫动脉和髂外动脉相交处附近获取子宫动脉的血流速度频谱图，所有孕妇均取同侧子宫动脉血流信息。调节取样容积，取样线与血流方向尽量平行，或夹角＜30°，获取5个以上轮廓清晰的血流频谱。DV测量参数：静脉搏动指数（pulsatility index for veins，PI）、心室收缩峰值流速/心房收缩谷流速（S/a）；UA、MCA、UtA测量参数：血流收缩末期与舒张末期峰值比值（S/D）、阻力指数（resistance index，RI）。每个参数均测量3次取平均值。

1.3统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，行方差分析或t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

对照组胎儿均测量并记录胎儿UA、MCA、UtA、DV的多普勒血流参数，且跟踪随访至出生，出生时Apgar评分均＞8分，出生时体重2500～4000 g，无不良妊娠结局。UA、UtA血流频谱为低阻力，MCA为高阻力（封三图1）。随着孕周的增加以上血管的舒张末期血流量逐渐增大，血流参数S/D、PI及RI随妊娠周数增加呈下降趋势，相同孕龄组MCA各项血流参数均大于UA（P＜0.05），相同孕龄组UA各项血流参数均大于UtA（P＜0.05），与继往研究结果一致[3]。DV整个心动周期呈单向血流，其血流频谱呈现为三峰频谱：心室收缩期峰值（S）、心室舒张期峰值（D）及心房收缩期峰值（a），随孕周增加各峰值流速逐渐上升，而S/a则逐渐下降。DV的血流参数PI、S/a随孕周增长呈指数下降趋势（P＜0.01），见表1。

FGR胎儿测量并记录胎儿UA、MCA、UtA、DV的多普勒血流参数，且跟踪随访至出生，41例患儿Apgar评分4～7分，9例Apgar评分0～3分，2例产后死亡，出生时体重1200～2400 g，与相同孕周正常对照组比较，UA、UtA血流参数RI、S/D和DV的血流参数S/a、PI均增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中36例出现UA、UtA的舒张期血流流速减低，8例舒张期血流缺如，6例出现舒张期血流反向；静脉导管的a波流速减低39例，出现a波反向11例。与相同孕周正常对照组比较，47例MCA的RI和S/D值较对照组明显减低（P＜0.05），3例MCA的RI和S/D值增高，见表1、封三图2。

表1　两组胎儿大脑中动脉、脐动脉、子宫动脉、静脉导管血流参数比较（±s）

表1　两组胎儿大脑中动脉、脐动脉、子宫动脉、静脉导管血流参数比较（±s）

注：与同孕周UA RI比较，#P＜0.05，与同孕周UA S/D比较，※P＜0.05；与同孕周UtA RI比较，§P＜0.05，与同孕周UtA S/D比较，★P＜0.05；与对照组28～32周比较，△P＜0.01；与同孕周对照组比较，☆P＜0.05

组别MCA RI S/D 孕周nUA RI S/DUtA RI S/DDV PI S/a对照组FGR组28～32 33～36 37～42 28～32 33～36 37～42 18 20 12 19 18 13 0.77±0.07#0.70±0.09#0.65±0.08#0.74±0.10 0.69±0.11 0.58±0.12☆4.67±0.50※4.37±0.57※3.67±0.55※4.31±0.60☆3.50±0.68☆2.69±0.70☆0.67±0.05§0.63±0.06§0.61±0.04§0.73±0.06☆0.75±0.05☆0.78±0.07☆2.97±0.51★2.70±0.54★2.57±0.39★3.31±0.55☆3.51±0.52☆3.94±0.61☆0.46±0.09 0.45±0.10 0.44±0.08 0.54±0.10☆0.57±0.11☆0.64±0.10☆1.91±0.39 1.87±0.49 1.81±0.40 2.86±0.55☆3.06±0.65☆3.17±0.75☆0.64±0.13 0.61±0.11△0.57±0.12△0.65±0.10☆0.69±0.12☆0.75±0.11☆2.07±0.35 1.97±0.37△1.82±0.36△2.45±0.30☆2.94±0.45☆3.04±0.55☆

3　讨论

胎儿宫内生长受限是产科主要并发症之一，可造成胎儿宫内耐受力低下，是导致不良妊娠结局的主要原因，但目前临床尚缺乏预测FGR胎儿不良妊娠结局的特异性的方法[4]。为降低不良出生结局的发生，选择合适的分娩时间至关重要，然而过早结束妊娠较单纯早产后果更严重，故产前超声如能提供明确依据，临床做出相应处理，对高危患儿管理及早期干预具有重要价值。

UA作为联系胎儿循环与母体循环的纽带，其血流动力学改变可以反映胎盘乃至母体的某些病理变化，随着胎盘的逐步发育成熟、绒毛血管增粗增多、脐动脉阻力降低而血流量相应增加，从而保证胎儿对正常生长发育及物质代谢的需求[5]。MCA是颈内动脉的直接延续，供应颅脑血液最丰富的血管，可直接反映胎儿脑血液循环的状态，其血流动力学参数可以作为评价胎儿贫血及宫内窘迫等异常状态的参考指标[6]。在发生胎儿生长受限时，UA和MCA是最先受到影响的血管。胎儿缺血缺氧，由于“脑保护效应”，血液进行重新分配，身体上半部分血流量增加，而作为腹主动脉一个重要分支的UA血流量减少，以保证大部分血液流向大脑，血流多普勒改变表现为UA的RI及S/D值增高，MCA的RI、S/D值下降。以往研究认为UA的S/D＞3.0提示胎儿宫内缺氧[7]；MCA的S/D＜4、RI＜0.6时提示为异常[8]，与本组研究数据结果基本一致。但敏感度和特异度不高，分别为71.24%、68.33%，且有报道部分脐动脉阻力指数略高于正常时，仍有胎儿死于宫内或出生后出现严重并发症。MCA阻力变化具有双向性，即早期缺氧时表现为低阻，当缺氧进一步加重，“脑保护效应”失代偿时则MCA阻力增加，此时的MCA血流阻力不能真正反映脑缺氧的严重程度[5]，表明两种血管多普勒频谱改变并不总是协调一致的，需要有更多的信息进行综合评判。DV是胎儿时期运输高含氧血流的重要通道，是胎儿循环的一个主要调节器，帮助调节并满足胎儿颅脑、冠脉及心肌等重要脏器的供氧。胎儿宫内缺血缺氧，由于“脑保护效应”，静脉导管扩张，静脉导管分流率较正常妊娠胎儿显著增加[9]，同时“脑保护效应”优先确保大脑等重要器官的血液供应，作为主要调节器的DV此时常表现为各峰值流速尤其是a波减低、缺失或逆转[10]，DV的PI及S/a值增高[11]。本组数据显示FGR胎儿PI≥0.65、S/a≥2.40，敏感度和特异度分别为76.24%、69.93%。但值得注意的是DV频谱有时会出现显著的短期变异，需要动态监测及联合其他血管频谱参数进行综合分析。UtA是胎儿在宫内的生长发育中从母体吸收血供的主要来源[12]，直接反映了母体血流动力学的状态，子宫-胎盘循环阻力增加，子宫动脉阻力指数增高，对胎儿-胎盘循环产生一系列影响，可造成胎儿宫内生长受限等不良预后[13]。在晚孕期监测子宫动脉血管阻力用来监测胎儿宫内生长受限等高危胎儿，协助判断胎儿慢性宫内缺氧状态和不良围产儿预后有重要价值[14]。当子宫动脉血流表现为异常升高时，围产儿不良预后的发生率要明显高于子宫动脉血流正常者[15]。本研究数据设定UtA的S/D＞2.90、RI＞0.5为异常时，其敏感度和特异度分别为70.24%、60.33%。然而，由于在低危人群中应用UtA预测FGR尚存在一定争议，需将胎儿大脑中动脉、脐动脉及静脉导管与子宫动脉各项指标密切结合，才是评价胎儿宫内情况实用和科学的监测方法。

综上所述，由于胎儿血流动力学改变与胎儿宫内生长状况密切相关，当胎儿出现宫内缺血缺氧时，机体血液重新分配，DV、MCA、UtA以及UA等血流动力学均发生相关性的改变，不能仅应用其中之一的血流改变来判断胎儿宫内生长受限情况。本文联合监测UA、DV、MCA、UtA等多血管血流参数对FGR胎儿进行系统评估，其敏感度和特异度明显提高，分别为90.20%、87.12%。故当发现胎儿某一血管血流参数异常时，应及时对多血管血流参数监测进行综合评估，用以全面评价胎儿在宫内生长情况，及早发现异常，临床予以正确干预，以减少不良围生结局的发生。

[1]DessìA，Atzori L，Noto A，et al.Metabolomics in newborns with intrauterine growth retardation（IUGR）：Urine reveals markers ofmetabolic syndrome[J].Journalof Maternal-Fetaland Neonatal Medicine，2011，24（S2）：35-39.

[2]Huisman TWA.Doppler assessment of the fetal venous syetem[J].Smin Perinatology，2001，25（1）：21-31.

[3]严玺德，宗尚华，周春燕，等.超声对宫内窘迫胎儿动脉血流动力学分析[J].临床超声医学杂志，2015，17（2）：140-141.

[4]Longo S，Bollani L，Decembrino L，et al.Short-term and long-term sequelae in intrauterine growth retardation（IUGR）[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine，2013，26（3）：222-225.

[5]王春霞，齐峰，休霞，等.宫内生长受限胎儿动静脉多普勒改变及与围生结局相关性研究[J].中国优生与遗传杂志，2015，23（2）：50-53.

[6]侯敏，吕国荣，唐力.多普勒超声检测大脑中动脉收缩期峰值流速与胎儿贫血[J].中国医学影像技术，2010，26：310-312.

[7]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：118-119.

[8]赵玲变，米燕萍，郭岩，等.胎儿颅脑血流动力学指标预测胎儿宫内缺氧的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2000，16（5）：347-349.

[9]罗艳红，陈怡，张新书.胎儿静脉导管超声检查在预测宫内生长受限胎儿出生结局中的应用价值[J].临床超声医学杂志，2013，15（6）：388-391.

[10]赵蔚，严英榴，张蕴，等.超声测量孕中期胎儿静脉导管参考值的临床意义[J].中华超声影像学杂志，2011，20（6）：548-549.

[11]刘细斌，周芳，陈淑贞，等.超声对宫内发育迟缓胎儿静脉血流频谱的观察[J].实用医学杂志，2015，31（7）：1150-1152.

[12]高新茹，张喻，王颖金，等.中晚孕期正常胎儿母体子宫动脉血流动力学研究[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（2）：134-136.

[13]鲁嘉，孟华，姜玉新，等.中孕筛查期胎儿循环血流动力学参数及与胎儿生长发育的相关性[J].协和医学杂志，2014，16（1）：68-73.

[14]Maryam Afrakteh，Aida Moeini，Morteza Sanei Taheri，et al.Uterine Doppler velocimetry of the uterine arteries in the second and third trimesters for the prediction of ges tational outcom[J].Rev Bras Ginecol Obstet，2014，36（1）：35-39.

[15]Kafkasl A，Türküoglu I，Turhan U.Maternal，fetal and perinatal characteristics of preeclampsia cases with and without abnormalities in uterine artery Doppler indexes[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（9）：936-940.

Clinical value of measuring multi vessel hemodynamics by color Dopple flow imaging in the growth-restricted fetus

CAO Hengyu1LI Yichun2LIU Chen1WANG Dandan1
1.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China；2.De partment of Obstetrics and Gynecology,the Second Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001,China

Objective To assess the clinical value of measuring the hemodynamics of umbilical artery(UA),middle of cerebral artery(MCA)，ductus venosus(DV),uterine artery(UtA)by color dopple flow imaging in evaluation of the growth-restricted fetus(FGR).Methods The clinical data of 50 FGR patients were analyzed retrospectively,and 50 normal fetuses were selected as the control group,the resistance index(RI),systolic peak velocity of ventricular systole/end diastolic velocity(S/D)of UA,MCA and UtA and pulsatility index for veins(PI),peak ventricular systolic velocity/atrial contraction valley velocity(S/a)of DV in two groups of fetuses were compared by using CDFI.Results The parameters of S/D,RI of MCA,UA,UtA and S/a,PI of DV were decreased as increased gestational age.S/D,RI of UA and UtA and PI,S/a of DV in FGR group were higher than that of the control group,while the S/D,RI of MCA in FGR group were lower than the control group(P＜0.05).Conclusion The measurement of multi vessel emodynamics are good index for evaluation of FGR,the predictive value is higher than a single vascular assessment method.

Growth-restricted fetus；Umbilical artery；Ductus venosus；Mmiddle cerebral artery；Uterine artery

R445.1；R714.5

B

1673-9701（2016）29-0118-03

湖南省卫生计生委科研基金（B2016136）

（2016-08-04）