前外侧入路联合后内侧倒“L”形入路手术治疗胫骨平台外侧柱合并后柱骨折30例分析

王罡　周锦明　陈勇　孙敬华

大连市第二人民医院骨科，辽宁大连116011

前外侧入路联合后内侧倒“L”形入路手术治疗胫骨平台外侧柱合并后柱骨折30例分析

王罡周锦明陈勇孙敬华

大连市第二人民医院骨科，辽宁大连116011

目的探讨前外侧入路联合后内侧倒“L”形入路手术治疗胫骨平台外侧柱合并后柱骨折的临床疗效。方法我院自2009年1月～2015年1月对30例合并后柱骨折和外侧柱骨折的胫骨平台骨折患者行前外侧入路联合后内侧倒“L”形入路手术治疗。术前、术后对膝关节功能（HSS评分）、X线胫骨平台复位情况（Rasmussen评分）、胫骨平台内外翻角、后倾角进行评价分析。结果本研究30例均获随访，随访时间（16.14±4.72）个月。所有患者均获骨性愈合，平均愈合时间（18.53±4.27）周；最后一次随访HSS评分（83.96±5.17）分，Rasmussen评分（15.69± 1.76）分。结论前外侧入路联合后内侧倒“L”形入路手术治疗胫骨平台外侧柱合并后柱骨折可取得较好的手术显露，从而获得良好的骨折复位、恢复关节面平整及良好的力线、坚强内固定，达到术后早期关节功能锻炼以恢复膝关节功能，减少复位丢失、膝关节僵直等并发症的良好疗效。

胫骨平台骨折；后内侧；前外侧；联合入路

胫骨平台骨折是一种常见骨折，约占所有骨折的1.2%，老年人骨折的8.0%[1]，多由轴向暴力合并内、外翻应力所造成，按受伤机制可分为高能量损伤和低能量损伤。后者多见为老年人骨质疏松性低应力性骨折，根据骨折类型不同而采用保守或手术治疗一般均可取得良好疗效。前者常见于中青年人，多是由于高处坠落伤、车祸伤等直接或间接高能量暴力所造成的复杂损伤，一般应手术治疗。及时行有效复位固定可最大限度避免屈膝内外翻不稳定、继发关节面塌陷、创伤性关节炎[2]。其中胫骨平台后侧骨折，由于其紧邻血管、神经，采用传统的前、外侧切口显露困难，往往难以达到满意手术效果[3]。因此我们尝试在传统前、外侧入路基础上联合后内侧倒“L”形切口，应用于手术治疗外侧柱合并后外侧柱胫骨平台骨折，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2009年1月～2015年1月，我科选取后侧柱合并外侧柱胫骨平台骨折患者55例（男41例，女14例），平均年龄42.3岁（18～65岁），尝试联合后内侧倒“L”形和前外侧入路行手术治疗。致伤原因：交通伤37例，高处坠落伤7例，其它受伤原因11例。纳入标准：（1）符合Schatzker分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型胫骨平台骨折，且合并后柱骨折。（2）年龄18～65岁。（3）新发、非开放性骨折。排除标准：（1）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病者。（2）病理性骨折。（3）患有精神疾病不能配合手术；妊娠或哺乳妇女、病情危急、过敏体质等不适合手术者。（4）不符合纳入标准者。

共有30例患者被纳入研究：其中男22例，女8例，年龄28～65岁，平均40.7岁；术前均经影像学检查证实为胫骨平台外侧柱骨折合并后侧平台骨折。后外侧劈裂骨折13例，后外侧劈裂并塌陷骨折8例，后外侧压缩骨折7例，后内侧平台劈裂合并后外侧平台塌陷骨折2例。

1.2术前准备

（1）术前均予患者皮牵引、制动，重量5～8 kg，注意密切观察患肢末梢血运、皮肤感觉，如有变化及时减少牵引重量或改用支具、石膏制动。（2）全身支持治疗：注意休息，摄入足够蛋白质和维生素，必要时输血。（3）术前均常规消肿治疗，以患膝皮肤出现皱纹时为适当手术时机。

1.3手术方法

手术前行全麻或腰麻并预防性应用抗生素，患者侧卧、漂浮体位，充气止血带捆扎于患侧大腿根部。

先行后内侧入路：切口成倒“L”形，横臂于关节线上方3 cm向内至腓肠肌内侧头，随之纵臂下行至腘窝横线下10 cm，逐层切开并向两侧游离皮瓣，保护血管神经（小隐静脉、大隐静脉和隐神经），暴露腓肠肌内侧头并连同其外侧深面的腘血管及胫神经一同向外侧牵开直至显露后关节囊。以Hoffmann拉钩将腘肌和比目鱼肌牵开至外侧，即可显露后外侧胫骨平台，复位骨折块并以克氏针临时固定，将一枚经预弯的支撑钢板由近端外侧至远端内侧置入以支撑后外侧骨折块。而后体位改为仰卧行传统前外侧入路，由半月板下将关节囊切开以显露外侧平台。用植骨器经骨折窗或间隙打压使塌陷的外侧平台高度得以恢复，植入自体髂骨或同种异体骨，使用一块解剖钢板坚强固定。C形臂X光机透视证实骨折复位固定满意后逐层关闭切口。

1.4术后处理

术后常规消肿治疗，12～14 d拆除缝线；手术次日开始患膝被动屈伸锻炼；患膝术后6～8周逐步部分负重，术后10～12周经影像学证实骨折愈合后开始完全负重。

1.5术后随访

术后3 d行术膝X线及三维CT检查，对术后胫骨平台内外翻角、后倾角及骨折复位固定情况进行评估；术后第3、6、12个月，每月随访复查上述项目，并行膝关节功能评估（HSS评分）及胫骨平台骨折复位放射学评估（Rasmussen评分）。

1.6疗效评价

（1）膝关节功能评估（HSS评分）[4]：从疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）几方面进行评估，满分100分，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，≤59分为差。（2）术后X线片采用Rasmussen胫骨平台复位放射学评分[5]，根据关节面有无塌陷、髁部是否增宽、有无内外翻畸形评分，每项各6分，满分18分，优（18分），良（12～17分），可（6～11分），差（＜6分）。

1.7统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验及方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组30例患者平均手术时间为（168.32±39.41）min。30例患者均获随访，平均随访（16.14±4.72）个月。所有患者均获骨性愈合，平均愈合时间（18.53±4.27）周。

术后3 d及术后第3、6、12个月影像学评估提示患肢力线恢复正常，内外翻角、后倾角及平台关节面平整度恢复良好（表1）。术后3 d与末次随访时内外翻角、后倾角、胫骨髁高度差异均无统计学意义（胫骨髁高度：t=0.67，P=0.49；内外翻角：t=1.26，P=0.09；后倾角：t=1.33，P=0.21）。

表1　术后3 d及3、6、12个月影像学评估内外翻角、后倾角、胫骨髁高度（±s）

表1　术后3 d及3、6、12个月影像学评估内外翻角、后倾角、胫骨髁高度（±s）

组别内外翻角（°）后倾角（°）胫骨髁高度（mm）术后3 d术后3个月术后6个月术后12个月末次随访时F值P值87.52±1.86 85.19±2.91 86.37±2.67 84.43±1.88 83.91±2.457 0.13 0.876 8.11±0.47 7.72±0.68 7.46±0.81 7.69±0.74 7.82±0.87 0.08 0.927 12.92±2.77 11.82±2.16 12.01±2.35 11.79±2.47 11.68±2.21 0.11 0.905

术后第3天Rasmussen放射学评分（16.33±1.47）分；末次随访时膝关节屈伸范围（123.51±10.24）°，HSS评分（83.96±5.17）分，末次随访时Rasmussen放射学评分（15.69±1.76）分。术后3 d与末次随访时Rasmussen放射学评分差异无统计学意义（t=1.94，P=0.37）。

3　讨论

胫骨近端关节面之下的胫骨平台是膝关节最主要的对抗垂直负荷的结构，多与交通事故及高处坠落等高暴力致伤因素有关。而胫骨平台骨折属于典型的关节内骨折，胫骨平台骨折会严重削弱膝关节的稳定性，常使膝关节功能发生严重障碍[6，7]。Schatzker分型和AO分型目前虽被广泛应用[8，9]，但都仅是建立于X影像基础之上的；Khan等将平台后侧骨折做为一种单独类型，并进一步分成后内侧劈裂和后外侧劈裂骨折，提出了新的分型方法[10]；刘观燚等[11]在胫骨近端CT影像研究的基础上将胫骨平台分为内、外、后侧柱，从而进一步提出了胫骨平台骨折三柱分型，指导胫骨平台骨折的手术治疗。由于属于关节内骨折，胫骨平台骨折多应严格遵循关节内骨折的治疗原则选择手术治疗，即恢复关节面的平整、纠正力线、解剖复位、坚强的内固定、尽可能保护软组织。其中关节面必须恢复平整、平台各骨折块的解剖复位是胫骨平台骨折治疗的主要要求。如果胫骨平台关节面未能恢复平整，将使手术后远期发生创伤性关节炎的发生率明显增高[12]。

正确选择手术入路对术中显露、操作、术后疗效十分关键。对于胫骨平台骨折而言，经典的手术入路包括前外侧入路、前内侧入路以及其联合入路[13]。膝关节前外侧切口长期以来一直是胫骨平台骨折手术的常用入路，然而这种入路方式由于腓骨头的遮挡而不能暴露内侧及后内侧平台，对伴有后外侧平台骨折胫骨平台骨折手术治疗的显露受到严重限制。内外侧联合入路多用于治疗复杂骨折，取得了良好的效果，但联合入路虽有助于骨折显露、复位以及植入内固定材料，但其存在两切口间皮瓣因缺血而出现感染率增高甚至皮瓣坏死的风险[14]。

膝关节屈曲、半屈曲位时胫骨平台后侧容易遭受垂直（股骨髁撞击）或内外翻应力致后侧平台骨折[15]。对于胫骨平台后方骨折，传统的前外、前后、前方正中入路均无法很好的显露，从而给骨折复位、内固定带来极大的困难。而我们通过本研究证实前外侧联合后内侧倒“L”入路即可清晰暴露胫骨平台后方骨折，允许术者于直视下将骨折块解剖复位并行坚强内固定，又可避免因两切口距离过近引发的切口间皮肤问题。

胫骨平台后方紧邻重要的神经、血管，行胫骨平台后内侧倒“L”入路时宜从腘肌起点附近开始，从内侧向外侧进行分离操作。为保护腓肠神经，显露过程中皮肤及皮下浅层筋膜应尽量全层揭起、游离；骨折复位应先从后内侧骨折块的复位开始，进而以复位良好的后内侧骨折块为模板复位其它骨折块；为了减少术区血肿形成，松开止血带前可用可吸收明胶包裹骨折部位，松开后伤口还要用绷带加压包扎15 min；漂浮体位可减少术中因反复翻身而污染术野的几率；关闭切口时，后侧切口的缝合应在伸膝位，而前外侧切口的缝合应在屈膝45°位，以避免关节囊及皮肤切口张力过大而影响术后膝关节功能锻炼。

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Anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches for the treatment of lateral and posterior columns involved tibial plateau fractures

WANG Gang ZHOU Jinming CHEN Yong SUN Jinghua
Departmentof Orthopedics,the Second People's Hospital of Dalian,Dalian 116011,China

Objective To evaluate therapeutic effects of tibial plateau fractures involving the lateral and posterior columns by anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches.Methods A total of 30 patients underwent plate fixation via anteriorlateral and posterior medial inverted L-shaped approaches from January 2009 to January 2015 were selected.Clinical and X-ray examination were conducted during follow-up.The varus angle,valgus angle,HSS scores and Rasmussen scores were used to evaluate the knee joint function.Data of the two groups before and after operation were compared.Results All the patients were followed up and the duration was（16.14±4.72）months.Bony unions occurred in all the 30 patients.The fracture union time was（18.53±4.27）weeks.All the results according to HSS scores and Rasmussen scores were excellent and the end follow-up HSS score was（83.96±5.17）,the end follow-up Rasmussen score was（15.69±1.76）.Conclusion Treatment for tibial plateau fractures involving the lateral and posterior columns by plate fixation via anterolateral and posteromedial inverted L-shaped approaches is a feasible and effective method.Sufficient exposure,good reduction and fixa-tion,earlier functional exercise can be achieved without several complications.The knee function recovers well and earlier curative effect is satisfied.

Tibial plateau fractures；Lateral and posterior columns；Anterolateral and posteromedial approaches；Combined approach

R687.3

B

1673-9701（2016）29-0082-03

（2016-08-16）