支气管镜对叶间淋巴结的诊断价值

吕一枝+张新军+汪建华++张筠++孙士芳+邓在春

[摘要] 目的 评价经支气管镜针吸活检在诊断叶间淋巴结（11组淋巴结）的临床应用价值。 方法 对2011年10月～2014年10月胸部CT诊断的周围型肺占位并叶间淋巴结肿大的69例患者进行经支气管镜针吸活检（TBNA）及手术、胸腔镜检查，回顾性分析和总结TBNA及手术、胸腔镜（金标准）所获取的11组淋巴结病理结果，评价TBNA的优势及诊断准确率。 结果 69例患者均接受了TBNA及手术和（或）胸腔镜检查并取得病理结果。TBNA穿刺成功率100%，阳性率78.3%，无并发症发生，手术、胸腔镜的阳性率为81.2%。与TBNA比较，两者的敏感性差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TBNA是诊断肺癌叶间淋巴结（11组）转移安全、实用的技术。

[关键词] 经支气管镜针吸活检；周围型肺癌；叶间淋巴结；EBUS-TBNA；病理

[中图分类号] R446.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0083-04

经支气管镜针吸活检（transbronchial needle aspiration，TBNA）是呼吸内科较常用的一种支气管镜下诊断技术，常应用于中央型肺癌及纵隔淋巴结肿大的穿刺诊断。TBNA穿刺较多的部位为2组、4组、7组和10组淋巴结。而支气管叶间淋巴结（11组）因其较小且周边血管较多，在穿刺中具有较高的出血风险，因此临床上对于11组淋巴结的穿刺常使用EBUS-TBNA。本研究对TBNA是否能够对叶间淋巴结进行有效穿刺进行了研究，对照手术病理结果观察TBNA在11组淋巴结肿大穿刺诊断中的意义。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

收集我院2011年10月～2014年10月间经胸部CT发现的周围型肺占位并叶间淋巴结（11组淋巴结）肿大病例69例，男54例，女15例，年龄最大71岁，最小36岁，中位年龄52岁。根据胸部CT检查结果，术前有65例被高度怀疑为肺癌伴纵隔淋巴结转移。

入选标准：胸部增强CT发现存在周围型肺占位并叶间淋巴结（11组淋巴结）肿大的病例，淋巴结部位及分组根据国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第7版肺癌分期系统及淋巴结区域的定义[1]为标准，所有病例的纵隔淋巴结直径均≥10 mm。所有患者均接受了11组淋巴结TBNA及之后的手术治疗。排除标准：无法耐受、配合支气管镜检查患者；年龄>80岁；有重度肺通气功能障碍；急性脑梗死、心肌梗死发作6个月之内；严重凝血功能障碍；窦性心动过缓；妊娠期妇女。

1.2检查方法

术前准备同常规支气管镜检查。使用OLYMPUS BF F260电子气管镜对气管、支气管进行检查，随后行TBNA，穿刺点定位基于患者胸部增强CT，参照WANG氏定位法确定[2]。将WANG氏穿刺针（SW121或MW319）由气管镜活检通道进入支气管镜，仅露金属头于支气管镜外。当支气管镜贴近目标位置后应尽量保持垂直，助手将保护套内的针芯推出刺入目标位置。待针头完全刺入后开启负压，术者来回抽动穿刺针前先观察是否有血液回流，抽动同时须保证针头不脱出目标支气管黏膜，获得足够量标本后退出针芯、拔出穿刺针。助手制作细胞涂片，同时将穿刺获得的组织条放入中性福尔马林瓶中送组织学检查。所有涂片均使用压片法或推片法使穿刺所得的细胞液均匀、摊薄在玻片上。对每组淋巴结进行多次穿刺，为避免同一根穿刺针对不同部位淋巴结穿刺可能导致的肿瘤细胞污染，穿刺顺序为N3、N2、N1。不同部位的淋巴结穿刺标本进行分类送检并记录穿刺针数、标本数。制作好的涂片立即滴入95%酒精液以避免细胞褪变，再经过脱水和包埋、切片、HE染色，由两名专业病理科医生共同判读病理结果。

1.3结果判断[3]

TBNA涂片见淋巴细胞团则认为淋巴结TBNA穿刺成功，如未见淋巴细胞则认为淋巴结穿刺失败。每个部位淋巴结涂片中任何一张涂片找到癌细胞，即使不能区分类型及分化程度，亦认为该组淋巴结TBNA阳性；每例任何一组淋巴结TBNA阳性，则认为TBNA总结果阳性；全部组别淋巴结TBNA阴性则认为总结果阴性。如找到可疑癌细胞，最终经手术或其他组织学方法证实为恶性肿瘤亦认为TBNA阳性。如TBNA细胞学或组织学均为阴性，而手术同一部位病理组织阳性，则判定为该部位TBNA结果假阴性。所有病理结果以手术（或胸腔镜下）病理结果为金标准。敏感性为TBNA经支气管镜针吸活检阳性结果与病理确诊阳性结果比值。

1.4观察指标

术后密切观察患者生命体征，24 h后复查胸部CT，观察是否出现不良反应：出血、气胸、胸腔积液等。

1.5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1病理结果

69例患者均接受11组淋巴结TBNA检查，所有标本镜下均发现有淋巴细胞（穿刺成功率100%）。阳性78.3%（54/69），其中非小细胞癌31例（腺癌18例，鳞癌7例，低分化癌6例），小细胞癌14例，未分型9例；阴性21.7%（15/69）。TBNA穿刺结果与病理类型（表1，封三图2、3）。所有患者经开胸手术和（或）胸腔镜检查，全部取得目标部位的11组淋巴结，阳性81.2%（56/69），最终诊断为非小细胞癌39例（腺癌24例，鳞癌13例，低分化癌2例），小细胞癌13例，肺淋巴瘤1例，未分型癌3例，阴性18.8%（13/69）。经支气管镜针吸活检敏感性为96.4%（54/56）。

2.2 TBNA与手术结果比较

TBNA诊断了54例阳性病例，对照手术确诊的56例病例，无一例假阳性，但有2例TBNA阴性的病例最终被手术病理确诊为阳性。在病理分型上，TBNA对肿瘤分型的准确性并不能让人满意，出现9例未分型的阳性病例，且有非小细胞癌与小细胞癌分型错误的情况出现。

2.3不良事件

经密切观察及气管镜术后24 h内复查胸部CT比较，结果显示：仅6例患者在穿刺淋巴结过程中有少许穿刺点出血外，并无纵隔气肿、纵隔出血、积液的发生。穿刺点出血可自行停止，无需特别止血处理。不良反应较轻，仅出现痰中少量血丝，无咯血等不适，无需进一步对症治疗。

2.4结果统计

虽然TBNA有2例阴性病例在手术时被确诊为阳性，判定为漏诊，但总体上TBNA的阳性率令人满意。以手术组织学作为金标准相比，TBNA组敏感性为96.4%，手术组敏感性为100.0%[敏感性=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%]，差异无统计学意义（χ2=2.04，P>0.05）。

3讨论

一直以来，对于不明原因纵隔淋巴结肿大的诊断依赖于外科的纵隔镜，实施纵隔镜下淋巴结活检可以获取1组、2组、3组、4组淋巴结的组织学标本。长期以来，纵隔镜也是诊断上述淋巴结的金标准。然而由于纵隔镜创伤较大且无法获取隆突下（7组）、肺门（10组）、叶间（11组）淋巴结而存在一定的局限性。TBNA是一种非手术的淋巴结活检方法[4]，与纵隔镜、胸腔镜相比具有微创、费用低、安全性高等特点[5-7]，更容易被医患接受。超声支气管镜引导下的经支气管镜针吸活检（Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration，EBUS-TBNA）自进入临床以来，很快得到了临床医师的认可和应用。而事实证明EBUS-TBNA充分显示出其在直视引导下进行操作的优势。传统TBNA较EBUS-TBNA更早应用于临床，该操作需要操作者利用气道腔内的标志并结合胸部CT定位进行穿刺。由于其需要操作者具有较高的读片及三维立体思维，因此操作难度相对较大，传统TBNA因此也被定义为“盲穿”。但在实际临床操作中，TBNA的穿刺结果除受到操作者对技能掌握的熟练程度和技术的影响外，还受不同的操作部位、病灶的大小及性质等因素影响，只有这些因素均相同的情况下，这两种操作方法的结果才有可比性。有研究认为，只要充分掌握TBNA操作技术及影像学定位方法，在诊断肺癌纵隔淋巴结转移方面，传统TBNA与EBUS-TBNA阳性率相比并无明显统计学差异，均可获得满意的病理结果[8-10]。但对小于10 mm的淋巴结进行穿刺，EBUS-TBNA的阳性率要高于传统TBNA[5]，可能与TBNA无法在实时超声影像下进行小面积的精确定位有关。本研究由于担心对10 mm以下的淋巴结穿刺成功率不足因而只对淋巴结≥10 mm的病例进行穿刺。但也有文献报道[7]对于直径小于10 mm的纵隔淋巴结TBNA检查，准确性和敏感性分别为88.9%和87.5%，证实了对于小的纵隔淋巴结TBNA也可获得满意的病理结果。值得注意的是，目前对于11组淋巴结穿刺的研究较少，可能因为11组淋巴结位于支气管叶间，淋巴结较小，而叶间常有血流较丰富的血管通过，对于操作者的技术要求进一步提高。术前读片不慎而导致穿刺定位错误有可能引起较多的出血，因此检查前进行增强CT的扫描是必不可少的。

本研究回顾了69例第11组淋巴结肿大并接受了TBNA及手术的病例，在阳性率方面小细胞癌的TBNA阳性率要稍高于手术非小细胞癌阳性率。总体上两者（TBNA与手术）在诊断11组淋巴结的阳性率方面存在高度一致，敏感性均无统计学差异。然而，TBNA获取到的细胞或组织数量、大小均存在明显劣势，虽然对良恶性的甄别影响不大，但却使病理分型存在较大难度，本研究中TBNA标本存在较多阳性病理未分型的报告。以上问题的出现，通过细胞病理学医师的反馈意见得知，主要是因为细胞学涂片中有效的细胞或组织成分较少，而红细胞较多，导致镜下分型困难。传统TBNA针的直径较EBUS-TBNA的针更为纤细，无法获得更大的组织或细胞，因此相比较而言存在一定问题。

11组淋巴结位于上下叶支气管分叉处，属于肺癌转移易侵及的区域。然而，既往由于检查设备的有限，因此对该区域淋巴结的活检往往在外科手术时才进行。而11组淋巴结又常为小细胞癌所累及，本研究中发现有13例小细胞癌肺癌出现11组淋巴结转移，占有较大比例。虽然本研究涉及的病例数量不多，但由此提示，在发现中央型管外病灶，且有11组淋巴结肿大患者，应当避免直接手术，而先采用TBNA的方法来明确病变组织的病理分型，如果诊断为小细胞癌，应避免手术，而采用放化疗的方法。本研究同时也发现，在诊断小细胞癌方面，TBNA的敏感性较其他类型的肺癌略有优势。笔者猜测可能与小细胞肺癌转移至目标淋巴结后所导致的淋巴结肿大更为明显，更容易被TBNA操作者获取到足够数量的组织或细胞有关。

虽然EBUS-TBNA作为纵隔淋巴结诊断的重要技术已被推荐应用到肺癌的诊断及分期中，但由于EBUS本身设备价格较高，且较TBNA的术前准备更为复杂，需要镇痛、静脉麻醉等辅助，因此至今还未广泛普及到各地医院。与前者相比，传统TBNA具有操作相对简单、术前准备方便、价格相对低廉的特点。虽然早期的研究显示EBSU-TBNA对肺癌的诊断率要明显高于传统TBNA[11，12]。但近些年发现，如果操作者经验丰富、操作技术精湛，传统TBNA亦可获得较高的穿刺成功率，与EBUS-TBNA在肺癌诊断阳性率方面相比，两者无明显统计学差异[13]。而增加对目标部位穿刺次数可明显提高传统TBNA的阳性率[14-17]。本研究中TBNA阳性率较高，与手术金标准相比，并无统计学差异，符合文献报道，笔者认为与穿刺定位准确、同一位置穿刺次数较多有关。尽管有人质疑传统TBNA在获取组织标本的阳性率不及EBUS-TBNA，但这种差异仅在诊断如结节病或结核等良性病变时才较明显[18-20]。

术前仔细阅读胸部CT、熟悉纵隔淋巴结解剖定位是TBNA穿刺成功的基础，TBNA穿刺针能否准确进入淋巴结不但是穿刺成功的标志，也是减少误刺血管及周边组织的重要标志，因此定位准确不但能提高穿刺成功率也能提高TBNA的安全性。本研究69例无一例出现大出血、纵隔气肿、气胸等并发症，个别病例穿刺部位少许出血可自行停止，无须特别处理。因此临床医生无须太过担心TBNA可能导致的严重并发症发生，在熟练掌握传统TBNA技术后应充分将其应用于临床以提高肺癌的诊断率。

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（收稿日期：2016-07-02）