椎旁肌间隙入路和后正中入路在胸腰椎骨折手术治疗中的疗效对比

黄志华

[摘要] 目的 探讨在胸腰椎骨折手术中实施后正中入路、椎旁肌间隙入路的临床效果。 方法 选择2014年1月～2015年2月期间在本院接受胸腰椎骨折手术治疗的78例胸腰椎骨折患者作为对象，按照随机数字法分为对照组、观察组。应用后正中入路患者作为对照组，应用椎旁肌间隙入路患者作为观察组。观察两组患者切口长度、手术时间、术中失血 、术后引流量等。 结果 两组术后椎体前缘高度、Cobb角纠正率比较无显著性差异（P>0.05）；观察组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量均显著少于对照组，术后3、6个月VAS评分显著低于对照组（P<0.05）。 结论 行胸腰椎骨折手术选用椎旁肌间隙入路，创伤更小，整体疗效更佳。

[关键词] 骨折；胸腰椎；入路方式；椎旁肌

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0077-03

在脊柱骨折中，胸腰椎为最常见的骨折部位，传统的胸腰椎骨折手术主要选用后正中入路的方式，但是应用该种入路方式时，创伤较大，术中出血量较多，术后患者易发生腰背肌无力、慢性腰痛等并发症。入路方式的选择对手术效果、患者康复均产生影响[1]。本文研究39例患者接受胸腰椎骨折手术时选用椎旁肌间隙入路取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选取78例2014年1月～2015年2月在我院接受胸腰椎骨折手术治疗的胸腰椎骨折患者作为对象。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者均在知情情况下，自愿参与本次研究，并均签署伦理学知情同意书。78例患者均无任何神经症状，均不需要实施椎管减压。患者的入选标准：骨折的部位为T11～L2，为单节段脊柱骨折，未存在胸腰椎疾病史及脊髓神经损伤，MRI或CT检查结果显示椎管占位<1/3。排除标准：存在严重骨质疏松者；资料不完整，无法进行随访者；为病理性骨折者；椎管内骨块占位者。按照随机数字法将患者平均分为两组。对照组39例，男22例、女17例；年龄20～60岁，平均（35.32±2.34）岁。观察组39例，男23例、女16例；年龄21～60岁，平均（35.54±2.51）岁。对两组患者性别、年龄、病情等一般资料进行统计学分析，分析结果显示两组无显著性差异（P>0.05）。

1.2方法

应用胸腰椎骨折手术对观察组患者进行治疗，选用椎旁肌间隙入路。完成实施全身麻醉后，患者取俯卧位，将其腹部悬空，凭借C臂机对骨折节段进行透视和定位。选择骨折平面作为中心，在后正中实施纵向切口切开入路。切口的切开长度通常为5～12 cm，平均长度8.08 cm。完成切口操作后，实施皮肤、皮下以及胸腰筋膜逐层切开操作。从腰背筋膜表面开始，实施潜行分离操作，一直分离到正中切口旁1.5～2 cm，将最长肌间隙以及多裂肌寻找到之后，实施胸腰筋膜切开操作，然后再沿着多裂肌和最长肌实施钝性分离。通过分离使得关节突以及横突得到充分显露，对剥离小关突外侧实施电凝。选用人字嵴定位法实施置入椎弓根螺钉操作，将预弯棒安置好，实施撑开复位，然后对术野进行冲洗。完成上述操作之后行引流管放置，最后逐层进行缝合，完成手术操作。对照组患者选用后正中入路方式。患者接受全身麻醉后，取俯卧位，选择在后正中实施切口切开操作，切开长度10～20 cm，平均长度为16.87 cm。完成切开操作后，逐层将皮肤、皮下、腰背筋膜切开。选择在棘突两侧骨膜下开始实施剥离操作，将椎旁肌进行剥离，一直剥离到椎板、小关节突以及横突后侧。将两侧椎旁肌牵开，使得椎弓根充分显露之后将钉点钉入。之后操作与观察组相同。术后所有患者均给予抗生素常规应用，应用时间为48～72 h。术后，对比分析两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后Cobb角纠正率、VAS评分变化情况等。对所有患者进行至少12个月的随访，分别于术后不同时点记录患者病情恢复的相关指标，了解患者术后病情的恢复情况。

1.3疗效判定标准[2]

应用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者术后疼痛情况进行评估。分值=0分为无疼痛感；分值<3分为存在轻微疼痛感，可忍受；4分<分值<6分为存在明显疼痛感，睡眠受到影响，尚可忍受；分值>6分为存在强烈疼痛，无法忍受。计算患者术后Cobb角纠正率，其计算公式为：Cobb角纠正率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%。

1.4统计学方法

通过SPSS20.0统计软件进行统计学分析。研究中计数资料以%表示，行χ2检验，重复测量设计的计量资料行方差分析，组间比较行LSD-t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关指标比较

观察组的切口长度明显小于对照组，平均手术时间明显短于对照组，平均术中出血量及术后引流量均明显少于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组手术前后VAS评分比较

两组患者接受相应治疗后1周、3个月、6个月，分别应用VAS评分对其术后疼痛情况进行评估。对照组术后3个月评分为（1.67±0.88）分，显著低于术前的（5.54±1.32）分（t=15.234，P<0.05），术后6个月评分为（1.54±0.11）分，显著低于术前（t=18.859，P<0.05），术后3、6个月比较无显著性差异（t=0.195，P>0.05）。观察组术后3个月评分为（1.20±0.33）分，显著低于术前（t=23.782，P<0.05），术后6个月评分为（1.08±0.38）分，显著低于术前（t=24.113，P<0.05），术后3、6个月比较无显著性差异（t=1.489，P>0.05），与对照组术后3、6个月比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术前、术后以及组间VAS评分比较见表2。

2.3两组椎体前缘高度及Cobb角纠正率比较

两组患者接受手术治疗后，Cobb角纠正率、椎体前缘高度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

目前，临床上应用最为普遍的胸腰椎骨折治疗方法为行后路切开操作，然后实施复位椎弓根钉棒系统内固定。在手术过程中选择使用传统后正中入路方式时，从椎板上实施对椎旁肌进行广泛剥离，术后肌肉瘢痕愈合使得正常生理特性受到严重损害，严重影响患者术后多裂肌收缩功能的恢复，导致肌肉出现废用性萎缩[3]。近年来，医学研究者不断加强对胸腰椎骨折手术更加合理、有效的入路方式进行深入研究[4，5]。

近年来，肌间隙入路方式凭借其独特的优势在手术中得到越来越广泛的应用，并均可取得良好应用效果[6-8]。黄常盛等[9]通过对比研究发现，与传统入路方式相比，选用椎旁肌间隙入路方式，患者术后可得到更快恢复，术后疼痛程度更轻。选用椎旁肌间隙入路时，是在肌间隙完成相关显露操作，无需对椎旁肌进行剥离，因此，在手术过程中，患者腰背肌功能基本不受任何影响，术后患者恢复更快，可较早进行早期功能恢复[10，11]。在实施胸腰椎骨折手术时，选用肌间隙入路方式的的优点主要体现在以下几点：①术中无需实施棘肌和多裂肌起止点剥离操作，术后不会有瘢痕组织形成；②选择从最长肌与多裂肌二者的间隙部位进入，选择该部位进入可有效避开横突和关节突关节部位存在的穿支血管，进而减少术中出血量，使得术后引流量得到有效减少[12]；③经椎旁肌入路可使得多裂肌得到完整保留，有效降低肌肉受到的牵拉损伤，因此可有效减轻患者术后的疼痛程度，使患者能够顺利进行相关早期功能康复锻炼，对患者术后康复具有重要意义[13，14]；④该种入路方式可对多裂肌深面存在的神经进行更好保护，有效防止多裂肌失神经改变方式，进而降低患者术后腰背部疼痛的发生概率，提高预后效果；⑤该种入路方式能够使得椎弓根螺钉进针点得到直接暴露，防止关节突关节囊遭受损伤。

但是为了保证手术治疗效果，在胸腰椎骨折手术中选用椎旁肌间隙入路时需主要以下事项：①术前对患者实施充分的X线、CT以及MRI检查，明确患者的骨折类型，对椎管内骨块的占位、后纵韧带的完整情况进行科学评估；②术前实施准确定位，保证置钉点体表投影的精确，为切口选择及实施操作提供更好条件；③选择在中线旁边开1.5～2 cm的切口，经最长肌与多裂肌二者间隙实施暴露及分离操作，防止肌肉遭受损伤[15]；④选用该种入路方式时需实施皮下潜行分离，在实施相关操作过程中必须尽量保留皮下组织，最大限度降低皮肤缺血坏死发生风险；⑤实施切口关闭缝合操作时，需将皮瓣缝到筋膜层，保证死腔得到彻底消除。在本次研究中，观察组手术时间显著短于对照组，术中出血量、术后引流量均显著少于对照组。同时，观察组患者术后3、6个月的VAS评分均显著少于对照组（P<0.05）。

综上所述，在胸腰椎骨折手术中应用经椎旁肌间隙入路具有操作相对简单、创伤小、出血量少、恢复快等优点，可促进患者术后得到更好康复，具有较高的推广应用价值。

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（收稿日期：2016-07-09）