创伤性多发伤的预后与肝功能的关系

甘宜超+蔡文伟+许秋然

[摘要] 目的 探讨创伤性多发伤的预后与肝功能的关系。 方法 选取我院2010年10月～2016年6月的64例创伤性多发伤患者进行分析，其中死亡46例，存活18例，对患者的α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、谷氨酰转肽酶（GGT）、球蛋白（GLB）、间接胆红素（IBIL）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBIL）、总蛋白（TP）等指标进行测定，分析创伤性多发伤的死亡、存活与肝功能的关系。 结果 死亡患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平与存活患者比较差异无统计学意义（P>0.05）；死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平均明显高于存活患者，差异有统计学意义（P<0.05）；死亡患者的ALP水平明显低于存活患者，差异有统计学意义（P<0.05）；对死亡患者与存活患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP存在明显差异的指标进行多因素分析，结果显示DBIL、IBIL、TBIL与创伤性多发伤的预后有密切关系（P<0.05）。 结论 创伤性多发伤患者的死亡或存活与ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP等肝功能水平有关，DBIL、IBIL、TBIL是独立危险因素。

[关键词] 创伤性多发伤；总胆红素；直接胆红素；间接胆红素；肝功能

[中图分类号] R641；R575.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）27-0025-04

多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中创伤即使单独存在也可能危及生命[1，2]。目前国内外尚无统一的定义，但是出现两项或两项以上者可确定为多发伤。如折叠头颅伤、折叠颈部伤、折叠胸部伤、折叠腹部伤、折叠骨盆等多处骨折、折叠软组织伤等其中的2种或2种以上均可以确定为多发伤。引起多发伤的原因主要是车祸、爆炸、高处坠落、塌方等。发生多发伤的患者70%左右死亡，只有30%左右的患者能存活，而关于这些多发伤患者死亡或存活与其自身的肝功能有一定的关系，且与胆红素水平有一定的关系[3，4]。发生多发伤后患者的肝功能指标均会发生变化，可能的原因是身体损伤后首先对人体的肝脏损伤比较大，但是对这方面的研究没有一个明确的结果。因此需要对此进行详细的研究，本研究主要对比分析死亡患者与存活患者的肝功能指标，确定多发伤与肝功能的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年10月～2016年6月的64例创伤性多发伤患者的临床资料进行分析，所有患者均由外伤引起，经影像学检查确定多发伤。排除合并其他基础疾病的患者。其中死亡患者46例，男39例，女7例，年龄17～78岁，平均（47.8±10.6）岁；受伤原因：车祸30例，高处摔伤11例，其他5例；存活患者18例，男14例，女4例，年龄25～76岁，平均（56.3±12.3）岁；受伤原因：车祸9例，高处摔伤7例，其他2例。所有患者均进行相应的治疗或处理。两组患者在性别、年龄、受伤原因等临床资料方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

取患者空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪及配套试剂对患者的肝功能指标进行检测分析，肝功能指标[5，6]主要包括α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、白蛋白（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、直接胆红素（DBIL）、谷氨酰转肽酶（GGT）、球蛋白（GLB）、间接胆红素（IBIL）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TBIL）、总蛋白（TP）等指标。GPT或ALT（谷丙转氨酶）正常值为（0～40）U/L，AST或GOT（谷草转氨酶）正常值为（0～40）U/L，GGT（谷氨酰转移酶）正常值为（7～32）U/L，ALP或AKP（碱性磷酸酶）正常值为（53～128）U/L，TBIL正常值为（5.1～19.0）μmol/L，DBIL正常值为（0～5.1）μmol/L，IBIL正常值为（5.0～12.0）μmol/L，TP正常值为（60～80）g/L，ALB正常值为（40～55）g/L，GLB正常值为（20.0～30.0）g/L，α-L-岩藻糖苷酶的正常值为（6.80±1.49）U/g，总胆汁酸正常值为（0～10）μmol/L。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 26.0 统计学软件，所有数据均符合正态分布，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，并行t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。引起多发伤发生的主要影响因素采用Logistic回归分析方法进行分析。

2 结果

2.1 死亡患者与存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比较

死亡患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平与存活患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 死亡患者与存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比较（x±s）

2.2 死亡患者与存活患者ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP水平比较

死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平均明显高于存活患者，差异具有统计学意义（P<0.05）；死亡患者的ALP水平明显低于存活患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 多发伤死亡患者与肝功能的关系

对死亡患者与存活患者存在明显差异的指标ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP进行多因素分析，结果显示DBIL、IBIL、TBIL与创伤性多发伤的预后有密切关系（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肝功能是反映肝脏损伤重要指标，AFU、ALB、ALP、ALT、AST、DBI、GGT、GLB、IBIL、TBA、TBIL、TP是比较常见的指标。其中胆红素是胆色素的一种，是人体内的铁卟啉化合物的主要代谢产物，具有一定的毒性，虽然可以对人的大脑和神经系统造成不可逆的损害，同时也有抗氧化剂的功能，可以有效地抑制亚油酸和磷脂的氧化。胆红素是肝功能的重要指标，其主要分为总胆红素、直接胆红素和间接胆红素，当机体出现严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血、脾功能亢进、恶性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铅中毒、新生儿生理性黄疸、药物性黄疸、体质性黄疸、哺乳性黄疸等情况后患者血清中的总胆红素和间接胆红素就会增高[6，7]。

多发伤指人体的头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤的9个解剖部位中有两个以上部位受伤，或同一部位内的多个脏器损伤或同一脏器的多处损伤[9，10]。患者均因车祸、高处摔伤等对机体的器官造成严重创伤。主要临床表现[11-15]：（1）多发伤受伤的部位比较重要，而且其损伤机制复杂，同一患者可能有2个以上的机制造成身体的损伤，如交通事故引起损伤的患者，会出现撞击、挤压等多种机制致伤；对于高处坠落的患者可以冲击身体的多个部位而导致多种损伤。（2）多发伤的损伤比较重，而且病情的变化快，并具有多发伤加重效应。因此对于此类损伤需要及时进行准确的判断与处理，避免死亡的发生。（3）多发伤的生理紊乱比较严重，多发伤的损伤比较复杂，会并发一系列复杂的全身应激反应，而且这些反应是互相影响。（4）多发伤的患者易发生休克、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭等多种并发症，这些并发症会严重影响患者的治疗及预后。（5）多发伤患者的感染比较严重，多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，而且大量的出血及组织的破坏，机体就会启动免疫系统，一些炎性指标就会增加，因此机体免疫、防御系统破坏容易导致感染的发生。因此治疗起来比较困难，临床上死亡人数比存活人数要高。

本研究的结果显示64例患者46例死亡，存活18例，死亡率高达71.9%。而机体受到损伤后机体的各项功能均处于一种危险状态，而多方面的研究显示肝脏是表现最明显的部位，肝功能的异常变化也明显。

多发伤患者受到创伤后肝脏缺血缺氧，肝内胆汁淤积，可以引起小叶中心充血和坏死的形态变化以及肝功能的异常[16-18]。肝功能异常的主要表现为肝功能指标的变化，据研究报道[19]显示多发伤患者受到创伤10～12 d后，胆红素持续升高，黄疸病情持续恶化，将导致死亡。相反，10～12 d内若黄疸停止恶化，则可能意味着存活。因此胆红素对评价多发伤的预后具有重要意义。本研究进行多因素分析，结果显示IBIL、DBIL、TBIL与多发伤存在相关性，因此也说明胆红素是导致多发伤的危险因素。通过观察患者的胆红素变化可以明确多发伤患者的预后。也有研究报道[20]大多数创伤（81%）患者出现高胆红素血症。高胆红血素症发生在大部分重度创伤患者的身上。如果胆红素在创伤后的第四天迅速增多且超过4 mg/100 mL，则意味着预后不良。本研究测定的AFU、ALB、ALP、ALT、AST、DBI、GGT、GLB、IBIL、TBA、TBIL、TP等肝功能指标中，死亡患者和存活患者的AFU、ALB、TBA、GLB、TP水平比较没有明显差异，与患者的预后没有明显关系。死亡患者的ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT水平明显比存活患者高，但是ALP反而低于存活患者。可能的原因是ALP对多发伤的发生影响不明显。死亡患者与存活患者的ALP均在正常的范围内。通过对这些指标信息进行回归多因素分析，结果显示DBIL、IBIL、TBIL与多发伤的预后有关，说明胆红素是影响多发伤的间接因素，对患者的预后具有一定的影响。现有的研究数据表明，重度创伤患者的胆红素如果持续快速地上升，则意味着预后不良。因此对影响多发伤的多因素Logistic回归分析中，可以明显发现胆红素中的IBIL、DBIL、TBIL与创伤性复发伤的预合有密切关系，P均<0.05，可见胆红素是导致多发伤死亡的危险因素。

综上所述，创伤性多发伤患者的死亡或存活与ALT、AST、DBIL、IBIL、TBIL、GGT、ALP等肝功能水平有关，DBIL、IBIL、TBIL是独立危险因素。

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（收稿日期：2016-06-03）