伴有自发退变特征的胸腺瘤临床病理特点及文献复习

韩 非，郑少强，朱旭友，吴运瑾，邱维喆，易祥华

1.同济大学附属同济医院病理科，上海 200065；2.同济大学附属同济医院放射科，上海 200065

伴有自发退变特征的胸腺瘤临床病理特点及文献复习

韩 非1，郑少强2，朱旭友1，吴运瑾1，邱维喆1，易祥华1

1.同济大学附属同济医院病理科，上海 200065；2.同济大学附属同济医院放射科，上海 200065

目的 探讨具有自发退变特征——广泛出血坏死囊性变的胸腺瘤的临床病理学特点，以提高对具有此类少见特征的胸腺瘤的认识。方法 对2例具有广泛出血、坏死、囊性变特征的胸腺瘤进行临床病理学分析及免疫组织化学染色，并结合文献讨论。结果 这两例胸腺瘤均出现广泛的出血、坏死及囊性变，例1，女，61岁，诊断B2型胸腺瘤部分侵犯胸膜、Masaoka分期Ⅲ期，随访28个月，肿瘤无复发和转移。例2，男，65岁，诊断B2型胸腺瘤，Masaoka分期I期，随访6个月肿瘤无复发和转移。结论 伴有广泛凝固性坏死、出血、囊性变的胸腺瘤可能具有惰性的生物学行为，但需要积累更多的临床资料和延长随访时间来评价这类患者的预后。

胸腺瘤；自发退变；出血；坏死；囊性变

胸腺瘤是前纵膈最常见的原发性肿瘤，男女比例为1∶1，发病高峰年龄在40～50岁，常伴有重症肌无力。胸腺瘤WHO分型为A、AB、B、C型，其中A型和AB型为良性肿瘤，B型包括B1、B2、B3三型，B1型为低度恶性，B2型为中度恶性，B3型和C型胸腺癌均为高度恶性，侵袭强，预后差。胸腺瘤组织形态学可伴有局部微囊变性，但胸腺瘤肿瘤区域出现广泛凝固性坏死、出血及囊性变则很少见，目前国内仅有3例报道，国外仅有少数文献报道。有学者将“广泛出血坏死、囊性变”描述为具有“自发退变”特征的胸腺瘤。现回顾性分析收治的2例具有“广泛出血坏死、囊性变”胸腺瘤的临床病理特征，并结合相关文献进行复习。

1 材料与方法

1.1 临床资料

例1，女，61岁，因突发胸痛1周于2013年3月11日入院，增强CT示前中上纵膈占位，考虑胸腺瘤可能，左侧少许胸腔积液。箭头所示与左侧胸膜紧密粘连（图1）。患者有10年高血压病史，高血压3级，极高危组。无肿瘤病史，无重症肌无力、低丙种球蛋白血症等临床体征。于同济大学附属同济医院进行了肿瘤切除术，术中发现肿瘤位于前上纵膈，与左侧胸膜紧密粘连，难以分离，切除肿瘤及粘连的部分胸膜。例2，男，65岁，2015年2月因“胸痛、发热半月”入院，增强CT示前纵膈肿瘤，大小7.1 cm×7.0 cm×2.0 cm，考虑胸腺瘤可能（图2箭头所示肿瘤位置）。患者无高血压及肿瘤病史，无重症肌无力、低丙种球蛋白血症等临床症状。行手术切除，完整切除肿瘤及纵膈脂肪组织。

图1 例1患者增强CT轴位图，箭头所示肿块与胸膜粘连处Fig.1 Case 1，axialview by enhanced CT scans，adhesion between the tum or and pleura by arrow

图2 例2患者增强CT轴位图，箭头所示肿块位置Fig.2Case 2，axialview by enhanced CT scans，the tumor position by arrow

1.2 方法

手术切除标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm厚度连续切片，HE染色。免疫组化染色采用Envision法，所用抗体CK19（1∶100），TDT（1∶50），CD5（1∶50），CD117（1∶100），Syn（1∶50），CD56 （1∶100），CgA（1∶200），EMA（1∶100）试剂盒，均购自Dako公司。

1.3 文献复习

通过PubMed数据库和万方数据库查阅国内外文献，分别输入关键词“thymoma regression necrosis”、“thymoma hemorrhage cystic infarction”和“胸腺瘤出血坏死囊变”，检索2000年1月—2015年6月所有已报道的相关文献，英文文献有5篇，中文文献有2篇，详细信息见表1。

2 结果

2.1 大体病理

例1，纵膈肿瘤：大小7.5 cm×7.0 cm×4.5 cm，包膜不完整，切面多囊性，囊内含灰黄色坏死样物，其余组织灰红灰白色，质地中等。另左侧胸膜肿块：灰红色碎组织总大小5 cm×3.5 cm×0.6cm，质中。例2，纵膈肿块：大小7.0 cm×6.5 cm×2.2 cm，包膜不完整，切面多囊性，囊内含灰黄色坏死样物，周围附脂肪组织4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm。

2.2 镜检及免疫表型

2例肿瘤组织均出现大片的凝固性坏死，广泛出血、囊性变区域，部分囊壁上纤维组织增生，残存的肿瘤细胞区域较少。例1囊壁上被覆的肿瘤细胞区域，显示B2型胸腺瘤特征。图3、图4显示大片的凝固性坏死，出血，囊性变区域。

图3 大片凝固性坏死及囊变，×40Fig.3 Large coagulative necrosis and cystic changes，×40

表1 文献报道的具有广泛出血坏死、囊变的胸腺瘤临床病理特征Tab.1 Clinicopathological features of thymomas with extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes in literature review

图4 大片凝固性坏死及囊变，×40Fig.4 Large coagulative necrosisand cystic changes，×40

图5显示囊壁上残存的少量肿瘤组织，低倍观，图6为该区域放大后，显示肿瘤组织由B2型肿瘤细胞和未成熟的T淋巴细胞混合构成，肿瘤性上皮细胞核卵圆形或多角形，核大，空泡状染色质，有嗜酸性大核仁，肿瘤细胞呈小簇状分布，周围伴有未成熟的T淋巴细胞。

图5 囊壁上残存肿瘤细胞区域，箭头所示，×40 Fig.5 Remained tumor tissues in the cystic wall by arrow，×40

图6 显示肿瘤细胞形态呈现B2型胸腺瘤特征，细胞核大，空泡状染色质，有大核仁，×100；小插图，×400Fig.6 Characteristics of B2 type thymoma which hasbig nucleus，vesicular chromatin and remarkable nucleoli，×100；small picture，×400

图7 为上皮细胞CK19免疫组化染色。图8为侵犯左侧胸膜的区域。肿瘤细胞CK19阳性，CgA、CD56、Syn、CD5及CD117表达均阴性，淋巴细胞TDT阳性，病理诊断B2型胸腺瘤，侵犯左侧胸膜，Masoaka分期Ⅲ期。术后未行放、化疗，随访28个月，无肿瘤复发，情况良好。

图7 CK 19标记上皮细胞网，×200Fig.7 Epithelial cellnet labeled by CK 19 staining，×200

图8 显示肿瘤细胞侵犯胸膜区域，×40；小插图，×400Fig.8 Pleural invasion by tumor cells，×40；small picture，×400

例2形态学和例1相似，伴有广泛的出血、坏死、囊性变，囊壁残留少量肿瘤组织（图9、10），肿瘤细胞CgA、CD56、Syn、CD5及CD117表达均阴性，淋巴细胞TDT阳性。本例诊断B2型胸腺瘤，Masoaka分期I期，随访6个月，无肿瘤复发，患者情况良好。

图9 显示肿瘤组织出血、坏死、囊变区域，×40Fig.9 Hemorrhage，necrosis and cystic change areas，×40

图10 显示肿瘤组织出血、坏死、囊变区域，×40Fig.10 Hemorrhage，necrosis and cystic change areas，×40

3 讨论

胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞，是前纵膈最常见的肿瘤。胸腺瘤病因未明，成人多发，儿童很少见。根据上皮细胞形态及上皮细胞与淋巴细胞的比例，把胸腺瘤分为A型、AB型、B型（B1、B2、B3）和C型（胸腺癌）。临床常用Masaoka分期来判断疾病的进展和预后，胸腺瘤治疗主要有手术治疗、放射治疗和化疗等。胸腺瘤伴有局部微囊结构比较常见，但肿瘤组织出现大片的凝固性坏死，广泛出血囊性变，仅残留少量的肿瘤细胞，这种形态特征很少见。查阅以往文献也仅有几篇相关报道，目前WHO胸腺瘤分类中还没有把具有这种特征的胸腺瘤归为新的一类。W right等[1]和Hori等[2]回顾分析并报道了4例伴有广泛凝固性坏死及出血的胸腺瘤（WHO分型为B1，B2，B3和AB型），患者出现严重的胸痛，临床上容易误诊为淋巴瘤和侵袭性胸腺瘤，分别随访9～90个月，这些患者预后良好。Moran[3]报道了25例具有显著出血囊性变及坏死的胸腺瘤，患者年龄18～73岁，中位年龄45.5岁，男性14例，女性11例，9例患者无临床症状，16例患者出现胸痛、咳嗽。随访了14例患者，随访时间1～18年，中位随访时间9年，11例患者健在，无肿瘤复发和转移，3例患者死于其它疾病。和其它肿瘤不同，胸腺瘤伴有广泛坏死并不象征肿瘤恶性程度增加和病程进展。这种广泛坏死可能与血管畸形，动脉管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成所致的血供不足有关。本文总结的例1胸腺瘤广泛坏死区周边囊壁出现了多个管壁玻璃样变性、增厚的畸形血管，管腔扩张，加之患者有10年高血压病史，出现的这种坏死可能与血管病变导致的血流动力学异常有关。

此外，Gray[4]和Okagawa等[5]也分别报道了1例B2胸腺瘤出现广泛坏死，肿瘤退变，胸水消失。肿瘤发生退变可能与患者体内类固醇激素的水平改变有关。肿瘤出现的广泛出血坏死、囊性变这些形态学特点可能是胸腺上皮细胞和微环境相互作用所致的炎症反应性改变，这种坏死可能是一种梗死。

国内报道的具有这种广泛坏死囊性变特征的胸腺瘤较少，目前仅有3例报道。李剑[6]报道了2例胸腺瘤伴有广泛凝固性坏死，病理诊断为B2和B3型胸腺瘤，随访10个月和8个月，患者均无复发和转移。白锡山等[7]报道了1例右上纵膈巨大胸腺瘤坏死继发囊肿，起初被误诊为肺结核。因此，伴有广泛坏死囊性变的胸腺瘤一定要广泛取材，以免漏掉残存的少量肿瘤组织，导致误诊漏诊。本研究复习了我院2008年至2015年所有的胸腺瘤、胸腺癌病例，发现了2例具有所谓的自发退变特征的胸腺瘤，其中1例有胸膜侵犯，Masaoka分期Ⅲ期，随访28个月，预后良好。这种侵袭性胸腺瘤出现的广泛出血坏死、囊性变是否真正代表肿瘤发生退变及良好的预后，尚需要更多的临床资料积累及延长随访时间评价这类患者的预后。具有这种特征的胸腺瘤少见，影像学检查发现的前纵膈巨大肿瘤伴有胸膜、心包膜侵犯或出现胸水，可能诊断为恶性进展期胸腺瘤，不能进行手术治疗。但在临床工作中，我们要把这种带有“自发退变”特征的胸腺瘤考虑到鉴别诊断中，以免延误患者治疗。具有这种形态学特征的胸腺瘤切记一定要广泛取材，以免漏诊误诊。

[1]W right CD，Wain JC.Acute presentation of thymoma with infarction or hemorrhage[J].Ann Thorac Surg，2006，82（5）：1901-1904.

[2]Hori D，Endo S，Tsubochi H，et al.Spontaneous regression of symptomatic thymoma caused by infarction[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2008，56（9）：468-471.

[3]Moran CA，Suster S.Thymoma with prominent cystic and hemorrhagic changes and areas of necrosis and infarction：a clinicopathologic study of 25 cases[J].Am JSurg Pathol，2001，25（8）：1086-1090.

[4]Gray KM，Windsor M.Thymoma presenting with infarction[J]. Heart Lung Circ，2004，13（2）：191-194.

[5]Okagawa T，Uchida T，Suyama M.Thymoma with spotaneous regression and disappearance of pleural effusion[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2007，55（12）：515-517.

[6]李剑，胡锦涛，左敏，等.胸腺瘤伴广泛凝固性坏死2例[J].中华病理学杂志，2012，41（2）：132-133.

[7]白锡山，孙晓方，姚娟，等.巨大胸腺瘤坏死继发囊肿误诊为肺结核1例[J].中华医学杂志，2002，82（21）：1500-1501.

Clinicopathological features of thymoma with spontaneous regression and literature review

HAN Fei1，ZHENG Shaoqiang2，ZHU Xuyou1，WU Yunjin1，QIU Weizhe1，YIXianghua1
1.Department of Pathology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Radiology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinicopathological features of thymoma with spontaneous regression including extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes，so as to deepen the understanding of this entity type of thymoma.Methods The clinico pathological features of two cases of thymomas with extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes were analyzed，and immunohistochemical staining was performed.The findings were discussed on the basis of literature review.Results Extensive hemorrhage，necrosis and cystic changes occurred in both cases of thymomas.Case 1 was a female patient，61 years old with B2 thymoma，Masaoka stage Ⅲ，and no recurrence and metastasis occurred after follow-up for 28months.Case 2 was amale patient，65 years old with B2 thymoma，Masaoka stage I，and no recurrence and metastasis occurred after follow-up for 6 months.Conclusion This entity of thymoma with extensive hemorrhage，necrosis and cystic changesmay have inert biological behavior，butmore clinical data and prolonged duration of follow-up are needed to evaluate the prognosis.

Thymoma；Spontaneous regression；Hemorrhage；Necrosis；Cystic change

R733

A

2095-378X（2016）03-0196-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.016

2016-04-05）

同济大学附属同济医院优秀学科后备人才计划（HBRC1403）

韩 非（1980—），女，博士

易祥华，电子信箱：yixhxf@163.com