食管癌术后肺部并发症的危险因素分析

刘锦源，甄福喜，张杨杨

南京医科大学第一附属医院胸心外科，南京 210029

食管癌术后肺部并发症的危险因素分析

刘锦源，甄福喜，张杨杨

南京医科大学第一附属医院胸心外科，南京 210029

目的 探讨食管癌术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）的特点及影响其发生的危险因素。方法 对2014年3月—2015年5月295例行食管癌手术患者进行回顾性分析，根据围手术期有无肺并发症发生分为PPC组和正常组，对患者的临床资料先进行单因素分析筛选，将有意义的变量再进行多因素回归分析。结果 ①两组患者术后患者住院期间肺部并发症发生率为12.9%；②单因素分析显示：PPC组与正常组在年龄、体重、吸烟、肺功能（FEV1）、术中液体入量正平衡比较差异有统计学意义（P均＜0.05）；③对上述五项指标行logistic多因素回归分析显示：年龄＞70岁（OR=14.43，P＜0.05）、吸烟指数＞400（OR=12.21，P＜0.01）、体质指数＜18 kg/m2（OR=15.74，P＜0.01）与肺部并发症发生明显相关。结论 肺部并发症是食管癌术后最常见的并发症，年龄＞70岁、吸烟、低体重是围手术期肺部并发症发生的危险因素。

食管癌；肺部并发症；危险因素

Overend等[1]认为食管癌术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPC）是指术后发生的有临床表现并对疾病进程产生负面影响的肺部异常。主要包括肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）、肺不张和肺部感染及急性肺损伤（acute lung injury，ALI）[2]，严重影响手术安全，甚至危及生命。术前全面、客观分析各种危险因素是保证手术成功重要环节。本研究回顾性分析了近一年来南京医科大学第一附属医院完成的食管癌根治手术，来探讨发生肺部并发症的高危因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年3月—2015年5月在我院295例行食管癌根治手术的临床资料。其中男239例，女56例，年龄39～79岁，平均（58.06±8.07）岁。所有患者均术前经影像学及病理确诊为食管癌，包括左胸一切口43例、二切口（Ivor Lew is）162例、三切口70例、全腔镜食管癌根治20例。术后病理类型：鳞癌270例，腺癌11例，小细胞癌6例，食管肉瘤4例，其它类型4例。按2009版TNM分期[3]：0～Ⅰ期33例，Ⅱa期66例，Ⅱb期107例，Ⅲa期50例，Ⅲb期22例，Ⅲc期9例，Ⅵ期8例。所有病例术前检查无手术禁忌。

1.2 研究方法

根据术后有无肺部并发症发生分为PPC组和正常组。病例资料收集：收集所有纳入研究患者的临床资料，包括性别、年龄、体质指数（kg/m2）、基础病变、吸烟指数（年支）、术前ECG、术前平均肺动脉压力、肺功能（FEV1/FVC%＜70%）、术中机械通气时间、术式、术中液体入量等进行回顾性分析，见表1。

表1 PPC组和正常组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between PPC group and normalgroup

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 13.0软件处理，连续变量以均数士标准差（±s）表示，组间连续变量比较采用t检验；分类资料比较采用χ2检验；将单因素分析中确定的有统计学意义的变量进行非条件logistic回归分析（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

所有手术患者住院期间无死亡，围手术期发生PPC患者38例，发生率为12.9%。其中术后早期发生急性肺损伤4例，肺部感染15例，肺不张8例，肺动脉栓塞4例，同时出现以上两种及两种以上并发症7例。发生并发症患者经抗感染、吸痰（包括纤支镜吸痰）、呼吸功能锻炼、改善心功能治疗、溶栓及机械通气等治疗均痊愈出院。

2.2 影响手术后肺部并发症发生的危险因素

单因素分析PPC组与正常组11项临床资料进行比较，其中年龄＞70岁、吸烟指数、术前平均肺动脉压力、体质量、术中液体入量差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。logistic多因素回归分析将上述单因素分析筛选出的五项影响因素进行多因素logistic回归分析，结果表明，年龄＞70岁、吸烟（指数＞400年支）、低体质量（体质指数＜18（kg/m2）是术后肺部并发症发生的危险因素，见表2。

3 讨论

肺部并发症虽然不是食管癌术后最为严重的并发症，但是最常见的并发症[4]，包括肺动脉栓塞、肺不张和肺部感染及急性肺损伤，这是因为：①食管癌手术时肋间肌、膈肌的切开，直接破坏胸廓的完整性，致呼吸肌功能障碍及胸壁机械力学的改变，特别是肺功能残气量明显下降导致气道过早塌陷而出现术后低潮气量呼吸，有研究报道，超过1 h的低潮气量通气即可导致微小的肺不张[1]；②术中对肺脏的直接机械性挤压造成损伤，肺复张性水肿；③术中广泛清扫淋巴结引起淋巴回流管道受限，痰液停在支气管内，引起肺部炎性病变或肺不张、肺萎陷，术后疼痛，呼吸运动及咳嗽反射受抑制，痰液聚集，继发感染、肺不张等[5]；④食管癌患者往往营养状态差，活动少，易形成下肢静脉血栓，引起肺栓塞[6]；⑤术后胸腔内残留积液积气致肺膨胀不全；⑥严重创伤或手术诱发的全身炎症反应综合征，肺是最易受损伤亦是最早受损伤的靶器官之一，由炎症细胞介导的肺毛细血管通透性增高和肺水肿[7]。

表2 logistic多因素回归分析结果Tab.2 Results of logistic multivariate regression analysis

PPC受年龄、吸烟指数、术前平均肺动脉压力、体质量、术中液体入量等多因素影响，logistic多因素回归分析显示，年龄＞70岁、吸烟、低体质量是术后肺部并发症发生的危险因素。虽然高龄不是食管癌手术禁忌，但是随着年龄的增长，人体各项机能逐步退化，代偿能力低下，易发生各种手术并发症是不争的事实。本研究中观察到年龄＞70岁，PPC发生率高达30%，与以往报道相似[8]。消化道肿瘤往往消瘦甚至伴有恶液质[9]，一般来说，当体质指数＜18 kg/m2时认为存在恶液质。通过对以上病例总结提示恶液质是PPC独立危险因素，这类患者术后虚弱无力，咳嗽排痰差，往往容易诱发肺炎、肺不张甚至肺动脉栓塞等并发症，因此，对于消瘦尤其是存在进食困难患者术前进行细致的营养状况评估和营养支持是非常必要的措施。此外，吸烟对人体的危害是多渠道和全身性的，肺脏是吸烟最为直接、最严重的受累器官，患者术后往往痰液多且粘稠不易咳出，易发生缺氧，甚至需要机械通气、气管切开等紧急处理[10]。严格术前戒烟至少一周，呼吸道准备、呼吸功能锻炼、健康教育是保证术后恢复的关键。

总之，食管癌术后肺部并发症的发生原因是复杂的，防治工作应贯穿整个围术期。通过对以上病例回顾性总结，对于高龄患者、吸烟、明显消瘦患者应术前认真评价其手术风险，术后及时、恰当处理各种诱因，防止肺脏并发症出现，增加手术安全性。

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Analysis of risk factors of postoperative pulmonary complications of esophageal carcinoma

LIU Jinyuan，ZHEN Fuxi，ZHANG Yangyang
Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To explore the features and risk factors of postoperative pulmonary complications（PPC）of esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 295 patients undergoing esophagectomy between March 2014 and May 2015 were retrospectively analyzed.The patients were assigned to PPC group and normal group.The clinical data were screened by univariate analysis，then the identified factors were subject to multivariate regression analysis.Results ①The overall incidence of PPC of two groups was 12.9%.②Univariate analysis revealed that there were significant differences in age，body weight，smoking，preoperative pulmonary function（FEV1）and volume overload between two groups（P＜0.05 for all）.③Multivariate regression analysis indicated that age＞70 years（OR=14.43，P＜0.05），smoking index＞400（OR=12.21，P＜0.01）and body weight＜18 kg/m2（OR=15.74，P＜0.01）were significantly related to PPC. Conclusion PPC is commonly occurred after esophagectomy for esophageal carcinoma，and age＞70 years，smoking and low body weight are risk factors of PPC.

Esophageal carcinoma；Pulmonary complications；Risk factor

R655.4

A

2095-378X（2016）03-0150-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.03.002

2016-07-14）

刘锦源（1983—），男，医学硕士，研究胸外科临床与教学

甄福喜，电子信箱：zfxnjmu@sina.com