盆底肌生物反馈和电刺激联合针刺治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效*

唐 虹， 杨廷彦， 常有军， 张远东， 王其红， 胡可慧， 左冠超

(1.重庆医科大学附属四川省康复医院 四川省八一康复中心, 四川 成都 611135； 2.遂宁市中心医院, 四川 遂宁 629000)



盆底肌生物反馈和电刺激联合针刺治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效*

唐 虹1， 杨廷彦1， 常有军1， 张远东1， 王其红1， 胡可慧2**， 左冠超1

(1.重庆医科大学附属四川省康复医院 四川省八一康复中心, 四川 成都 611135； 2.遂宁市中心医院, 四川 遂宁 629000)

目的： 观察盆底肌生物反馈和电刺激联合针刺八髎穴对脊髓损伤(SCI)后神经源性膀胱(NB)的临床疗效。方法：60例SCI后NB 患者，随机分为针刺治疗组(对照A组)、盆底肌生物反馈和电刺激治疗组(对照B组)以及盆底肌生物反馈和电刺激联合针刺治疗组(联合组)，每组20 例，均执行每日定时定量饮水和定时间歇清洁导尿； 分别于治疗前后行尿流动力学检查比较患者的膀胱安全容量、残余尿量，患者通过排尿日记记录自解小便次数、漏尿次数、清洁导尿次数以及尿路感染情况。结果：与治疗前比较，治疗8周后3组患者最大膀胱安全容量和残余尿量均有一定程度改善(P<0.05)；联合组患者的膀胱安全容量和残余尿量明显优于对照A组和对照B组(P<0.05)；治疗后，3组患者的每次尿量增加，日排尿次数明显减少，漏尿和清洁导尿次数明显减少(P<0.05)，其中以联合组减少最明显(P<0.05)；治疗后，3组患者自解小便次数均明显减少(P<0.05)，3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：针刺八髎穴、盆底肌生物反馈和电刺激治疗均能改善SCI后NB患者的排尿功能，而两者联合治疗效果更好。

脊髓损伤； 神经源性膀胱； 针刺； 盆底肌生物反馈； 八髎穴

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指多种原因引起的脊髓结构和功能的损害,导致损伤水平以下神经功能(运动、感觉和自主神经功能)的障碍，其中神经源性膀胱(NB)是脊髓损伤患者常见的、多发的严重合并症之一，因神经环路的损害引起一系列的逼尿肌反射亢进、无力或者逼尿肌括约肌功能不协同等异常情况出现[1]。NB临床表现为尿潴留、膀胱容量下降、残余尿和排尿次数增加以及尿失禁等一系列膀胱功能障碍。有研究证实膀胱功能障碍引起的肾功能衰竭是导致SCI患者死亡的第一位原因，针对SCI患者排尿障碍，本研究采用盆底肌生物反馈和电刺激联合针刺八髎穴治疗不完全性脊髓损伤尿潴留患者，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2013年1月～2015 年1月收治SCI后NB患者60例，其中男性51例、女性9例，颈段SCI 9例，胸段SCI 21例、腰段SCI 30例，均为不完全性SCI。将60例患者随机分为3组[2]：(1)盆底肌生物反馈和电刺激治疗组(对照A组)20例，其中男性17例、女性3例，年龄13～ 53岁、平均(39.3±11.9)岁，病程32～158 d、平均(79.05±40.17)d；(2)针刺治疗组(对照B组)20例，其中男性17例、女性3例，年龄16～ 56 岁、平均(39.6±11.23)岁，病程39～180 d、平均(91.45±38.19)d；(3)盆底肌生物反馈和电刺激联合针刺治疗组(联合组)20例，其中男性17例、女性3例，年龄17～ 54岁、平均(35.6±11.53)岁，病程54～142 d，平均(89.1±23.46)d；3组患者在性别、年龄以及病程的差异无统计学意义(P>0.05)。病例入选标准：患者年龄10～60岁，符合SCI后NB诊断标准；病情稳定，未留置导尿管，患者均知情同意。排除标准：精神病患者意识不清、对治疗不能理解和配合者，存在全身或泌尿系统感染；证实尿道内有压疮或尿道损伤，已证实存在膀胱-输尿管反流，有器质性尿路梗阻、尿路结石和泌尿系肿瘤，导尿不顺利；有起搏器者，既往有肾脏疾病、膀胱(或直肠)造瘘术、严重排尿植物神经过反射，妊娠或哺乳期妇女以及对针刺不能耐受者。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗及膀胱控制训练 肢体综合康复治疗包括运动疗法、肌力训练、转移训练、气压治疗、电动起立床训练等。每日总摄入水量约1 500～1 650 mL，每天8∶00～20∶00每2 h摄入250 mL水(包括摄入食物中的水分)， 夜间至次日晨起前不饮水，输液患者酌情减少饮水量。间歇性清洁导尿:每次导尿前先让患者尽最大努力排出尿液，可根据每位患者的膀胱容量及残余尿量决定每日间歇导尿次数[3]。

1.2.2 治疗方法 对照A组：在基础治疗以及膀胱控制训练的基础上行盆底肌生物反馈和电刺激治疗，使用莱搏瑞医疗技术公司生产的电刺激生物反馈治疗系统进行治疗(型号Urostym)，将治疗棒置于直肠(男性或未婚女性)或阴道(已婚女性)内 5～7 cm，利用电极棒两端电流刺激骨盆底肌肉组织刺激肌肉收缩运动；刺激强度以患者能耐受为度、无感觉患者刺激强度为50～70 mA，波频采用仪器的自动模式，治疗时间为每次 20 min。对照B组：在基础治疗以及膀胱控制训练的基础上行针刺治疗，患者取俯卧位用0.25 mm×40 mm毫针，从下髎向上髎顺序针刺，下髎可以垂直进针，中髎针尖向下70°角进针，次髎针尖向下50°角进针，上髎针尖向下30°角进针[4]。针刺得气后留针30 min。联合组：在基础治疗以及膀胱控制训练的基础上，同时给予针刺八髎穴以及盆底肌生物反馈和电刺激治疗。以上3组疗程均为每天1次，每周治疗6 d休息1 d，连续治疗8周。

1.3 观察指标

于治疗前及治疗8周时，采用加拿大 Laborie 公司生产的尿流动力学检查分析仪(型号 UDS120)观察患者的膀胱容积、残余尿量，并记录每日小便次数，包括自解次数、漏尿次数和清洁导尿次数以及有无尿路感染情况。

1.4 统计学分析

2 结果

与治疗前比较，治疗8周后3组患者最大膀胱安全容量均有一定程度的改善(P<0.05)，其中以联合组改善最明显(P<0.05)；3组患者的残余尿量明显减少(P<0.05)，其中以联合组减少最明显(P<0.05)。对照A组和对照B组患者的膀胱容量和残余尿量的改善差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者的每次尿量增加，日排尿次数明显减少，其中以联合组排尿次数减少最明显(P<0.05)。治疗8周后，3组患者的漏尿和清洁导尿次数明显减少(P<0.05)，其中以联合组减少最明显(P<0.05)，而对照A组和对照B组患者之间无明显差异(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后3组病人自解小便次数明显增加(P<0.05)，但3组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。在治疗过程中，3组患者均未发生尿路感染，也无因不能耐受而终止治疗者。

表1 3组患者治疗前与治疗8周时膀胱安全容积、残余尿量以及每日排尿次数(n=20)

Tab.1 Bladder capacity, residual urine volume and number of pees every day of three groups before and after treatment

组别时间膀胱安全容积(mL)残余尿量(mL)小便次数(次/d)自解次数(次/d)漏尿次数(次/d)清洁导尿(次/d)联合组治疗前295.65±74.80244.00±50.3013.21±2.302.60±2.307.15±1.354.75±0.71治疗后451.50±23.2348.75±41.556.14±1.556.05±0.690.75±1.020.2±0.41对照A组治疗前298.85±80.46232.50±61.2113.94±2.212.05±2.317.50±1.574.9±0.72治疗后362.00±66.8596.50±82.429.50±2.424.70±0.732.75±1.292.1±0.55对照B组治疗前275.80±70.62213.50±65.6413.50±2.642.70±2.687.05±1.364.35±1.50治疗后360.75±66.5091.50±67.778.50±1.774.60±1.672.90±1.622.20±1.01

3 讨论

SCI后膀胱功能的康复是 SCI 病人康复的一个重要方面，不仅关系到患者的生存质量和生命安全，同时对患者融入社会实现自我价值具有深远的影响。改善SCI患者的膀胱功能，包括排尿能力、控尿能力以及降低尿路感染、膀胱结石等并发症，保护上尿路等；纵观临床上对神经源性膀胱的处理主要包括药物治疗、手术治疗、电刺激治疗、磁刺激疗法、康复训练(留置导尿管、间歇导尿、手法排尿、行为训练)和针灸治疗，以上治疗均有一定的效果，但任何一种单一的方式均不能完全解决SCI患者的膀胱功能障碍[5-6]。

盆底肌生物反馈和电刺激治疗是功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)的一种，通过电极传递不同强度的电流刺激盆底肌肉和神经，使盆底肌肉强度和弹性增强，同时放射性地抑制膀胱兴奋，使尿失禁得到部分或完全控制[7]；有研究证实，盆底肌电刺激治疗可以减少患者平均排尿次数、平均漏尿次数及残余尿量，增加平均膀胱容量，改善排尿症状，提高患者的生存质量[8-9]；窦坤等[10]研究发现盆底肌电刺激可以提高SCI患者充盈末期逼尿肌压力、降低残余尿、提高最大尿流率。

针刺治疗是传统康复中不可或缺的治疗。有研究均证实，针刺治疗可以改善SCI后NB患者的下尿路症状及尿流动力学指标，降低膀胱残余尿量，增加膀胱容量，部分恢复下尿路功能，减少残余尿，从而保护了上尿路功能[11-12]。而八髎穴是治疗NB最常用的穴位，从神经解剖方面，八髎穴在深处分布着骶1～4神经，支配膀胱肌和尿道外括约肌，采用电针刺激八髎穴可以直接刺激骶1～4神经；已有研究证实电针八髎穴可以改善患者的膀胱过度活动包括尿频、尿急、漏尿发生率、尿痛、膀胱初感觉、初急、膀胱最大容量以及排尿量，提高患者的生活质量[13]。戴文晋等[14]研究发现，八髎穴等联合低频电刺激可以增加膀胱容量，减少排尿次数，减少并发症，提高患者生活治疗，延长寿命。

SCI稳定以后对膀胱储尿和排尿功能的处理如何是影响患者生存质量和寿命的主要因素[15]；因此，恢复与重建患者膀胱功能对于提高其生活质量、减少并发症、降低死亡率具有重要意义。本实验结果显示，单独运用针刺或盆底肌生物反馈和电刺激治疗对NB患者的膀胱功能都有一定疗效，两者都可以降低膀胱逼尿肌压力、增加容量、改善膀胱顺应性，提高自解小便的能力，减少漏尿次数和日排尿次数但两组间比较差异并无统计学意义，而盆底肌生物反馈联和电刺激治疗联合针刺治疗对患者的膀胱容积、残余尿量、漏尿次数和排尿次数改善更明显，大部分患者甚至完全恢复自主排尿，停止清洁导尿；同时在治疗的8周中未出现尿路感染病例，以及因不能耐受治疗而中途终止的病例，说明上述治疗方法安全、可靠、病人能够接受；本实验虽然证实盆底肌生物反馈联和电刺激联合针刺八髎穴治疗对NB患者的治疗效果优于单独运用某种方式，但本研究还存在样本量少，对完全性脊髓损伤患者未进行分析和研究，对其远期疗效的评估也有待于进一步观察，在今后的研究中我们将进一步追踪随访患者的尿路感染以及尿路结石的发病率，同时结合膀胱彩超检查评估膀胱壁有无增生，以期全面了解患者的膀胱功能为临床治疗提供指导意见。

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(2016-07-31收稿，2016-10-30修回)

中文编辑： 文箐颍； 英文编辑： 赵 毅

Efficacy of Pelvic Floor Muscle Biofeedback and Electrical Stimulation Combined with Acupuncture in the Treatment of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury

TANG Hong1, YANG Tingyan1, CHANG Youjun1, ZHANG Yuandong1,WANG Qihong1, HU Kehui2, ZUO Guanchao1

(1.BaYiRecoveryCenterofSichuanProvince,AffiliatedSichuanProvincialRecoveryHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chengdu611135,Sichuan,China; 2.CentralHospitalofSuiningCity,Suining629000,Sichuan,China)

Objective: To observe the efficacy of pelvic floor muscle biofeedback and electrical stimulation combined with acupuncture in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods: 60 patients with SCI after NB were randomly divided into acupuncture treatment group (control group A), pelvic floor muscles biological feedback and electrical stimulation treatment group (control group B), and pelvic floor muscles biological feedback and electrical stimulation of acupuncture treatment group (combination group); 20 cases in each group, enforced by regular quantitative drinking water and regular daily clean intermittent catheterization; in row urine flow dynamic test comparison before and after the treatment respectively in patients with bladder capacity, residual urine volume, recording by a diary about the number of pee, urine leakage number, number of clean urethral catheterization and urinary tract infections. Results: Compared with before treatment, biggest bladder security capacity and residual urine volume of patients treated after eight weeks were improved to some extent (P<0.05); bladder capacity and residual urine volume of joint group patients was better than control group A and control group B (P<0.05); after treatment, patients of three groups increased volume of urine, daily urine decreased significantly, reduced the frequency of leakage and the number of clean urethral catheterization (P<0.05), among which joint group decreased most obviously (P<0.05); differences showed no statistical difference among three groups (P>0.05). Conclusion: Acupuncture Baliao points, pelvic floor biofeedback and electrical stimulation therapy can improve the SCI patients with Nb voiding function, and the combined treatment effect is better.

spinal cord injuries; neurogenic bladder; acupuncture; pelvic floor muscles biofeedback； Baliao points

四川省卫生厅科研项目(编号：130494)项目名称：操作性肌电生物反馈疗法对胸腰段不完全性脊髓损伤患者下肢表面肌电信号和肌力的影响

�� E-mail:thqqy200@163.com

时间：2016-11-15 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161115.1757.005.html

R245； R246.21

A

1000-2707(2016)11-1314-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.11.017