血液中酚类环境雌激素与子宫肌瘤关联性的病例对照研究

徐洁，吴艳婷，许茜，卢清，任慕兰，沈杨

(1.张家港市第一人民医院 妇产科，江苏 张家港 215600； 2.东南大学附属中大医院 妇产科，江苏 南京 210009； 3.南通市妇幼保健院，江苏 南通 226000； 4.东南大学 公共卫生学院，江苏 南京 210009； 5.东南大学 医学院，江苏 南京 210009)



·论 著·

血液中酚类环境雌激素与子宫肌瘤关联性的病例对照研究

徐洁1，吴艳婷2，3，许茜4，卢清5，任慕兰2，沈杨2

(1.张家港市第一人民医院 妇产科，江苏 张家港 215600； 2.东南大学附属中大医院 妇产科，江苏 南京 210009； 3.南通市妇幼保健院，江苏 南通 226000； 4.东南大学 公共卫生学院，江苏 南京 210009； 5.东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

目的:通过对人体血浆中环境雌激素含量的检测，从临床流行病学角度探讨其与子宫肌瘤的关联性。方法:以张家港及南京地区汉族子宫肌瘤患者为病例组，非子宫肌瘤者为对照组，进行一般人口学调查，采集血液标本，应用高效液相串联质谱法(HPLC- MS)对血浆中双酚A(BPA)、辛基酚(OP)、壬基酚(NP)等酚类环境雌激素进行定量检测，分析比较两组间差异。结果:病例组214例，对照126例。两组间酚类环境雌激素暴露水平、准确检出人数及浓度分布范围等存在不同。Logistic分析发现，NP暴露水平(OR为1.059，95%CI为1.002～1.120)与子宫肌瘤发病率的关联性具有统计学意义(P<0.05)。结论:NP暴露可能是子宫肌瘤发病的危险因素，酚类环境雌激素的人体暴露水平与子宫肌瘤的发生存在一定的相关性。

酚类环境雌激素； 双酚A； 辛基酚； 壬基酚； 子宫肌瘤

子宫肌瘤是最常见的女性生殖道良性肿瘤，多见于30～50岁的育龄期妇女，发病率高达20%～50%，尸检中女性子宫肌瘤患病率高达77%，其中50%的患者是无临床症状的[1]。近年来子宫肌瘤因发病率的逐年上升，已成为临床因病切除子宫的首要原因，故而我们妇科肿瘤工作者理应越来越多地关注其防治。然而其确切病因仍尚未明确，多数妇科学者认为子宫肌瘤的发生可能与雌激素的变化有关[2]。随着环境雌激素(environmental estrogens，EEs)污染的日益加剧，双酚A(bisphenol A，BPA)、辛基酚(octylphenol，OP)及壬基酚(nonylphenol，NP)作为最具代表性的酚类环境雌激素，因其应用的广泛性而在人类生活中无处不在[3]。本研究采用固相萃取-高效液相串联质谱法(HPLC- MS)定量检测人体血浆中BPA、OP及NP，并通过比较子宫肌瘤病例组与对照组间的差异，分析BPA、OP及NP 3种酚类环境雌激素人体暴露水平与子宫肌瘤发生的关联性。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择

病例组：均为张家港及南京地区的汉族女性，为2013年9月至2015年2月期间在张家港第一人民医院以及东南大学附属中大医院妇产科就诊的子宫肌瘤住院病人。纳入标准：(1) 生育年龄，未绝经；(2) 汉族，在江苏地区居住15年或累计居住超过30年且在外连续居住不超过5年；(3) 结合病史、一般妇科检查、影像学检查(肌瘤直径≥5 cm)及(或)术后病理检查，由两名主治医师确诊为子宫肌瘤。

对照组选择和纳入标准：(1) 生育年龄，未绝经；(2) 汉族，在江苏地区居住15年或累计居住超过30年且在外连续居住不超过5年；(3) 非子宫肌瘤患者或体检中心健康体检者，影像学检查无子宫肌瘤。

排除标准：(1) 3个月内曾使用过激素类药物；(2) 生殖系统其他肿瘤的现症或既往患者；(3) 经县以上医疗机构诊断，患有恶性肿瘤、内分泌系统疾病等其他雌激素依赖性疾病，并经上述医院复诊明确诊断。

1.2 标本采集

在获得研究对象知情同意的情况下，取子宫肌瘤患者及对照组人员外周静脉血5 ml于抗凝管中，放至4 ℃冰箱保存。共取得血液标本340例，其中子宫肌瘤组214例，对照组126例。

1.3 酚类环境雌激素检测

1.3.1 仪器与装置 OAS1S HLB固相萃取柱：美国，Waters公司；分析天平：METTLER，AT- 250；氮吹仪：美国，EYELA公司；固相萃取仪：美国，Sigma公司；高液相色谱仪：Agilent，1100；质谱仪：Agilent，6410；色谱柱：C18，1.7μm，2.1 mm×100 mm。

1.3.2 样品检测方法 量取血浆0.5 ml于10 ml玻璃离心管中，经前处理后，采用HPLC- MS进行BPA、OP及NP的检测。前期方法学研究显示：血浆中BPA、OP、NP的最低检出限(LOD)分别为0.25、0.18、0.20 ng·ml-1，定量限分别为0.85、0.60及0.70 ng·ml-1，2、5、20 μg·ml-13种加标浓度的方法回收率分别为(116.1±14.5)%、(92.7±16.8)%、(91.5±13.5)%(n=6)。

1.4 统计学处理

为了便于分析，所有数值均采用赋值法。数值采用SPSS 17.0统计软件进行t检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 研究对象基本特征

本次研究共收集子宫肌瘤病例组214例，对照组126例，全部采集血液标本。病例组与对照组直接从目标人群中选取，两组除年龄构成差异有统计学意义(P<0.05)外，其他一般资料如体重指数(BMI)、婚姻、文化程度、大月份妊娠史等具有可比性(P>0.05)。详见表1。

表1 研究对象基本特征

Tab 1 General demographic characteristics

因 素病例组对照组POR(95%CI)年龄/岁43．44±6．37540．36±6．075<0．001BMI/kg·m-2 <18．51(0．5)0(0) 18．5～25140(65．4)88(69．8)0．999 >2573(34．1)38(30．2)0．999婚姻 未婚17(7．9)14(11．1) 已婚191(89．3)110(87．3)0．3471．430(0．679～3．013) 离异/丧偶6(2．8)2(1．6)0．3112．471(0．429～14．213)文化程度 高中以下70(32．7)35(27．8) 高中及大专84(39．3)53(42．1)0．3910．792(0．466～1．349) 本科及以上60(28．0)38(30．2)0．4200．789(0．445～1．402)大月份(>5个月)妊娠史 无15(7．0)16(12．7) 1次153(71．5)77(61．1)0．0512．119(0．995～4．513) 2次26(12．1)20(15．9)0．4831．387(0．556～3．460) ≥3次20(9．3)13(10．3)0．3281．641(0．609～4．425)

注：括号中单一数字为构成百分比

2.2 血浆中环境雌激素检测结果

将两组数据进行非参数检验发现，BPA、OP及NP暴露水平间差异无统计学意义(P>0.05)。但通过对3个目标物的检测结果进行计算及观察发现，BPA、OP、NP的平均暴露浓度及浓度分布范围存在明显不同，对照组中环境雌激素的暴露水平高于病例组。两组血液中BPA、OP、NP的检测结果见表2。

表2 两组血液中BPA、OP、NP的检测结果比较 ng·ml-1

Tab 2 Test results comparison of BPA、NP、OP in plasma ng·ml-1

2.3 环境雌激素与子宫肌瘤的关联性分析

采用Logistic回归模型分析3种环境雌激素与子宫肌瘤的关联性。结果发现，NP暴露水平与子宫肌瘤发病率的关联性具有统计学意义(P<0.05)，而BPA和OP的暴露水平对子宫肌瘤的发生无明显影响(P>0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析结果
Tab 3 Logistic regression analysis of risk factors and uterine fibroids

危险因素BWaldPOR(95%CI)BPA0．0170．1230．7260．983(0．892～1．083)NP0．0584．0940．0431．059(1．002～1．120)OP0．0780．0470．8290．925(0．457～1．873)

3 讨 论

目前子宫肌瘤的病因尚未完全明确，许多临床观察和实验结果已证明子宫平滑肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤[2]。据文献报道，高雌激素的长期刺激可能是子宫肌瘤发生的主要诱因，尤其通过食物摄入及生活接触等途径进入机体的外源性雌激素的刺激[4]。

BPA、OP、NP是一类生产工艺中普遍应用、生活中广泛暴露的酚类环境雌激素。本研究通过对人群酚类EEs物质的定量检测，探寻其与子宫肌瘤发生的关联性。

3.1 酚类环境雌激素个体暴露的定量检测

环境有害物质的暴露浓度监测主要分为暴露对象所接触的环境介质中有害物质监测和个体暴露监测两种方式，前者监测方式所获得的有害物质的浓度称为外暴露剂量，后者称为内暴露剂量；与前者相比，个体暴露监测尤其是通过对机体生物材料中有害物质及其代谢产物进行直接定量测定(生物监测，biomonitoring)的方式，另外它充分考虑到暴露对象的个体差异，因而所得到的有害物质暴露数据能更准确地反映机体接触有害物质的真实情况[5]。血浆样本中酚类环境雌激素分析的前处理方法主要有液- 液萃取法、固相萃取法、搅拌棒固相萃取法等[6- 7]。固相萃取法与其他传统的前处理方法相比，具备有机溶剂用量少、重现性好、易于实现自动化等优点，因而在机体复杂的样品分析中应用广泛。此外，目前国内外对血液中酚类环境雌激素的分析检测方法主要有高效液相色谱法、气相色谱- 质谱法、高效液相色谱质谱法及免疫分析法等[8- 10]。高效液相色谱- 质谱法与其他检测方法相比，集多组分定性、定量于一体，具备高效分离能力，且适用于高沸点、不挥发及热不稳定化合物的分离，因而近年来广泛应用于生物样本中多种酚类环境雌激素的分析检测。本实验采用固相萃取前处理技术，通过HPLC- MS法成功建立了人血液中BPA、OP、NP的分析检测方法，具备检出限低、回收率高、灵敏度高、重现性好等特点，符合生物样本中痕量分析的要求。

3.2 酚类环境雌激素与子宫肌瘤的相关性

本实验定量检测病例组与对照组血浆中酚类环境雌激素暴露水平，以探寻酚类环境雌激素暴露与子宫肌瘤发生的关联性。通过秩和检验比较两组人群的环境雌激素暴露水平，观察BPA、OP、NP的平均暴露浓度及浓度分布范围显示，对照组的暴露水平高于病例组。通过Logistic回归分析控制混杂因素后发现，NP暴露水平对子宫肌瘤发病率有显著影响，而BPA和OP的暴露水平对子宫肌瘤的发生无明显影响。我们研究预期3种环境雌激素与疾病的发生可能存在浓度相关性，而实验结果与我们的设想仍有些不同。我们认为其可能原因有：(1) 本次研究只是对所纳入人群进行了一般人口学特征采集，而未对饮食、精神、体力活动等因素进行详细研究；(2) 对照组的选择中虽然对相关影响因素进行了控制，但非子宫肌瘤患者可能存在潜在的病因不明确的非雌激素相关性疾病等问题，因而可能使实验结果产生偏倚；(3) 环境雌激素进入人体后，通过肝脏及肠道的代谢，最终经肾脏排泄至尿中，其在血液中的半衰期低于6 h，血液中3种环境雌激素的暴露水平反映的是一个即刻水平，相对不稳定。虽然如此，我们仍发现NP暴露可能是子宫肌瘤发病的危险因素，且病例组和对照组间酚类环境雌激素暴露水平、准确检出人数及浓度分布范围等存在不同。

基于本实验研究结果，本课题组在后续的研究中将对研究对象进行更为规范的选择，运用已经建立的分析检测方法继续深入研究，以期准确地反映酚类环境雌激素的人体暴露水平与子宫肌瘤发生可能的相关性，为研究降低子宫肌瘤人群患病率的综合防治提供理论依据。

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A case- control research on the association between phenolic environmental estrogens of the blood and uterine leiomyoma

XU Jie1，WU Yan- ting2，3，XU Qian4，LU Qing5，REN Mu- lan2，SHEN Yang2

(1.Department of Obstetrics and Gynecology，Zhangjiagang First People’s Hospital，Zhangjiagang 215600，China；2.DepartmentofObstetricsandGynecology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China；3.NantongMaternityandChildHealthCareHospital，Nantong226000，China；4.SchoolofPublicHealth，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China；5.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective： To investigate whether environmental estrogens(EEs) of human plasma are associated with potential reduced risk of uterine fibroids. Methods: We collected plasma samples and investigated general demographic data from a case control study conducted in the No.1 People’s Hospital of Zhangjiagang and Zhongda Hospital of Southeast University. High performance liquid chromatography tandem mass spectrometry(HPLC- MS) was used for quantitative detection of bisphenol A(BPA)， octylphenol(OP)， nonylphenol(NP) and other phenolic compounds in the blood. The differences between the case group and the control group were analyzed and compared. Results: We collected 214 cases of uterine myoma patients as case group, and 126 cases of non- uterine myoma subjects as control group. The results showed that there were some differences in the exposure to environmental estrogens， the exactly detected number of people and the range of concentration between the two groups. Logistic regression analysis showed that NP exposure(OR1.059，95%CI1.002- 1.120) was associated with the onset of uterine fibroids. Conclusion: NP exposure may be the risk factor of uterine fibroids. The exposure to environmental estrogen has certain correlation with the occurrence of uterine fibroids．

environmental estrogens； bisphenol A； octylphenol； nonylphenol； uterine fibroids

2016- 01- 19

2016- 03- 23

江苏省卫生厅青年基金项目(Q201305)；南京市科技计划项目(201201054)；江苏省妇幼保健科研项目(F201407)；苏州市青年科技基金项目(kjxw2014041)；中央高校基本科研业务费专项资金资助项目(SJLX_0105)；江苏省普通高校研究生科研创新计划项目(SJLX_0105)；东南大学国家自然科学基金预研项目(KJ2010493)；东南大学SRTP项目(T11431001)

徐洁(1987-)，女，江苏苏州人，住院医师。E- mail：170322622@qq.com

沈杨 E- mail：shenyang0924@sina.cn

徐洁，吴艳婷，许茜，等.血液中酚类环境雌激素与子宫肌瘤关联性的病例对照研究[J].东南大学学报：医学版，2016，35(4)：506- 510．

R711.74

A

1671- 6264(2016)04- 0506- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.007