纳美芬联合舒芬太尼用于悬雍垂腭咽成形术苏醒期的临床观察

王瑾，温泉，吴琼，尹宁

(东南大学附属中大医院 麻醉科，江苏 南京 210009)



·论 著·

纳美芬联合舒芬太尼用于悬雍垂腭咽成形术苏醒期的临床观察

王瑾，温泉，吴琼，尹宁

(东南大学附属中大医院 麻醉科，江苏 南京 210009)

目的：观察纳美芬联合舒芬太尼用于悬雍垂腭咽成形术(UPPP)苏醒期对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者的复苏质量和安全性的影响。方法:选取须在全麻下行UPPP的OSAS患者98例，按随机数字表法分为对照组(C组)和纳美芬组(N组)，每组49例。N组在手术结束时给予舒芬太尼0.1 μg·kg-1的同时给予盐酸纳美芬0.25 μg·kg-1，5 min后可重复给纳美芬，直至呼吸频率>10 次·min-1、PETCO2<45 mmHg、呼吸暂停<15 s停止给药，累计给药量<1 μg·kg-1。C组在手术结束时给予舒芬太尼0.1 μg·kg-1。比较两组术前、拔管即刻、拔管后5 min时的循环指标(HR、MAP)、呼吸恢复时间、气管拔管时间、拔管后5 min的意识状态评分(Ramsay评分)和视觉模拟评分(VAS)及苏醒期的不良反应发生率。结果：两组苏醒期MAP、HR和VAS差异均无统计学意义(P>0.05)；N组呼吸恢复时间和拔管时间明显短于C组(P<0.05)，拔管后Ramsay评分明显低于C组(P<0.05)，苏醒期呼吸抑制和恶心呕吐发生率明显低于C组(P<0.05)。结论：苏醒期应用小剂量纳美芬和舒芬太尼明显加快OSAS患者UPPP后的恢复速度，减少呼吸抑制和恶心呕吐等不良反应，有利于提高术后复苏质量和安全性。

纳美芬；舒芬太尼；苏醒期；悬雍垂腭咽成形术；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

悬雍垂腭咽成形术(uvnlpalatopharyngoplasty，UPPP)是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的主要治疗手段。OSAS患者自身解剖结构具有特殊性[1]，苏醒期易因应用镇痛药物而发生舌后坠、呼吸抑制，进而出现低氧；而镇痛不足又会导致苏醒期疼痛躁动，引发手术野出血，导致上呼吸道梗阻或误吸。对苏醒期OSAS患者给予充分的镇痛，同时减少镇痛药物带来的不良反应一直是麻醉医师关注的难点。纳美芬是近年来用于临床的一种具有高选择性和特异性的阿片受体拮抗药。小剂量的纳美芬可以减少阿片类药物的不良反应，且不影响其镇痛效果[2]。本研究应用小剂量纳美芬联合舒芬太尼于OSAS患者UPPP后苏醒期，观察其镇痛镇静效果及不良反应，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻、单盲、随机、对照设计，研究方案经东南大学附属中大医院伦理委员会批准。择期行UPPP的OSAS患者98例，均为男性，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前签署知情同意。排除标准：阿片类过敏或滥用史、肝肾功能异常、血液系统疾病、其他出血性疾病、支气管哮喘、重症肌无力、心肺功能不全、不能理解视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)意义及术前、术中决定术后带管回ICU患者。将98例OSAS患者随机分为对照组(C组)和纳美芬组(N组)，每组49例。

1.2 麻醉与镇痛方法

术前访视时告知VAS意义。患者入室后开放外周静脉，监测无创血压、ECG、SpO2。麻醉诱导：静脉依次给予咪达唑仑0.04～0.06 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、异丙酚2～3 mg·kg-1及顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg·kg-1，肌肉松弛后经鼻行气管插管，连接麻醉机机械通气，维持PETCO2在35～45 mmHg。持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉。手术结束前30 min，停用肌松剂。手术结束时，停用所有麻醉药物，给予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg静脉注射拮抗残余肌松作用。N组静脉给予舒芬太尼0.1 μg·kg-1及盐酸纳美芬0.25 μg·kg-1，5 min后可重复给纳美芬，直至呼吸频率>10次·min-1、PETCO2<45 mmHg、呼吸暂停<15 s停止给药，累计给药量<1 μg·kg-1。C组静脉给予舒芬太尼0.1 μg·kg-1。两组均转入复苏室后连接呼吸机，SIMV模式纯氧通气至自主呼吸恢复，潮气量满意，意识清醒，吸尽气道、口腔分泌物，并观察患者口腔内有无活动性出血，确定呼吸道通畅后采取头高位气管拔管。拔管后静脉连接镇痛泵(舒芬太尼2 μg·kg-1+欧贝16 mg+100 ml生理盐水)并观察监护1 h。

1.3 观察指标

记录患者呼吸恢复时间、拔管时间以及术前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)的HR、MAP；记录拔管至拔管后1 h不良反应发生率包括呼吸抑制、恶心呕吐、苏醒期躁动；观察并记录拔管后5 min(T2)时VAS(0分为无痛，10分为剧烈疼痛)和Ramsay评分。Ramsay评分标准：1分为烦躁不安；2分为清醒，安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷；4分为浅睡眠状态，可唤醒；5分为入睡，对呼唤反应迟钝；6分为深睡，对呼唤无反应。拔管后不吸氧自主呼吸，SpO2<92%为呼吸抑制。

1.4 统计学处理

应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，对呼吸恢复时间、拔管时间、HR、MAP等计量资料以均数±标准差表示，行正态性检验，呈正态分布者采用独立样本t检验。呼吸抑制及躁动不良反应率的比较采用连续性矫正的卡方检验，恶心、呕吐不良反应率采用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究中有2例患者退出。退出原因：C组1例应手术医生要求术后带管送往ICU，N组1例患者苏醒期突发支气管哮喘样症状。两组患者的年龄、体质量、手术时间具有可比性(P>0.05)，见表1。

组 别n年龄/岁体质量/kg手术时间/minC组4841.9±9.1390.18±15.42121.33±7.96N组4844.6±7.083.0±14.13125.17±10.62

两组患者于手术前(T0)、拔管即刻(T1)及拔管后5 min(T2)的MAP及HR差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

组 别T0MAP/mmHgHR/(次·min-1)T1MAP/mmHgHR/(次·min-1)T2MAP/mmHgHR/(次·min-1)C组104.7±8.4977.9±10.6117.4±4.2478.3±10.695.8±7.7867±2.8N组106.5±8.4973.1±7.78107.3±8.6674.3±7.7896.5±2.1271.6±7.1

N组患者的呼吸恢复时间和拔管时间分别为(6.10±2.07)、(14.75±4.35) min，较C组的(10.15±4.52)、(22.50±8.04) min明显缩短(P<0.05)。

Ramsay评分N组比C组明显降低(P<0.05)，但两组的VAS差异无统计学意义(P>0.05)。N组的呼吸抑制和恶心呕吐的发生率均比P组的低(均P<0.05)。两组的VAS、苏醒期躁动率差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的Ramsay评分、VAS及不良反应的比较

组 别n呼吸抑制/例恶心呕吐/例躁动/例Ramsay评分VASC组488(16.7)10(20.8)0(0)3.25±1.002.10±1.28N组481(2.1)a3(6.3)a2(4.2)2.29±0.54a2.33±1.31

与C组比较，aP<0.05

3 讨 论

OSAS是指由多种原因造成的不同程度的气道狭窄，睡眠期间出现反复的呼吸暂停和低通气的临床综合征。OSAS可引起低氧和高碳酸血症，导致高血压、肺高压、冠心病、脑血管疾病等严重并发症，甚至出现夜间猝死[3]。外科手术是其主要的治疗手段。UPPP手术部位敏感，术后反应剧烈，易导致大量的炎症介质和致痛物质释放，使感受器敏感度增加，引起痛阈降低，术后疼痛剧烈[4]。苏醒期疼痛躁动可引发手术伤口裂开、出血、上呼吸道水肿，甚至上呼吸道梗阻或误吸，可导致严重心肺脑并发症。因此，OASA患者UPPP术后需要充足的镇痛。阿片类药物是术后镇痛的常用药物。舒芬太尼作为人工合成的强效阿片类镇痛药，对μ受体的亲和力是芬太尼的7～10倍。舒芬太尼镇痛效果确切，安全性高，但也会出现阿片类药物常见的不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制。阿片类药物直接抑制呼吸中枢，干扰呼吸频率，提高呼吸暂停阈值，并抑制上呼吸道肌肉活性[5-7]。OSAS患者对镇痛药物十分敏感，又因多伴有肥胖颈短、咽腔狭窄及舌体肥大，苏醒期间易因镇痛药物的使用发生舌后坠和呼吸暂停[8]。另外OSAS患者长期低氧和高碳酸血症，中枢神经系统对二氧化碳的敏感性降低，苏醒期呼吸抑制发生率高。

纳美芬是一种长效的阿片受体拮抗剂，静脉注射2 min后即可产生受体拮抗作用，5 min内可阻断80%的大脑阿片类受体。清除半衰期为8.2～8.9 h。因纳美芬的生物利用度高，作用时间长，高效低毒，在临床上已广泛应用于麻醉催醒、酒精中毒、抗休克、脑保护、脊髓损伤、胃肠功能紊乱等[9]，并有逐渐取代传统药物纳洛酮的趋势。基础研究[10]显示，阿片受体具有抑制性G-蛋白(Gi/Go)和兴奋性G-蛋白(Gs)双向作用模式，小剂量的阿片受体阻滞剂可特异性阻断Gs蛋白介导的阿片类药物不良反应，而不影响Gi/Go蛋白介导的镇痛作用。Class等[11]的研究指出，纳美芬静脉用量在0.1～1 μg·kg-1时能有效地逆转手术后阿片样镇痛剂引起的呼吸抑制及其他中枢神经系统症状，且其拮抗呼吸抑制长达8 h或者更长时间而不影响其镇痛效果。

本研究结果显示，给予纳美芬后患者自主呼吸恢复时间及拔管时间较对照组均明显缩短，术后呼吸抑制发生率、恶心呕吐发生率明显低于对照组，但苏醒期躁动、镇痛评分、血压、心率两组差异无统计学意义。提示这一剂量的纳美芬有利于患者复苏，明显减少舒芬太尼的不良反应，而不影响其镇痛作用及血流动力学指标。对照组拔管后出现深度镇静(Ramsay评分3.46±1.14)导致呼吸频率减少、呼吸遗忘、呼吸抑制发生率高。纳美芬组Ramsay镇静评分相比对照组有明显降低，呼吸抑制也相应明显减少。提示纳美芬降低舒芬太尼引起的呼吸抑制，与其降低镇静评分有关。以往的研究[12]也表明，纳美芬可安全有效地拮抗阿片类药物诱导的程序化镇静，改善患者的意识状态评分。对于OSAS患者，在危险的苏醒期，充分镇痛、合理镇静非常重要。

综上所述，盐酸纳美芬复合舒芬太尼用于OSAS患者UPPP术后，显著缩短拔管和苏醒时间、恢复过程平稳，不但催醒效果好、安全性高，副作用少，而且能够有效提高麻醉恢复质量，值得临床上广泛推广。

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Clinical observation of nalmefene combined with sufentanil in uvulopalatopharyngoplasty in recovery period

WANG Jin，WEN Quan，WU Qiong，YIN Ning

(DepartmentofAnesthesiology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective:To observe the effects of nalmefene combined with sufentanil on patient with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) undergoing uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)during recovery period after surgery.Methods:Ninety eight patients scheduled to receive UPPP were randomly divided into control group (group C，n=49) and nalmefene group (group N，n=49).Group N received sufentanil 0.1 μg·kg-1and nalmefene 0.25 μg·kg-1at the end of surgery，and an additional 0.25 μg·kg-1of nalmefene 5 min later until their respiratory rate was up to 10 times per minute，PETCO2<45 mmHg，apnea<15 s.The cumulative dose of nalmefene was limited toless than 1 μg·kg-1.Group C was given sufentanil 0.1 μg·kg-1at the end of the operation.Results:The respiratory recovery time and extubation time of group N were significantly shorter than that of group C (P<0.05).The Ramsay score of N group was significantly lower than that of C group (P<0.05).Respiratory depression and nausea and vomiting were significantly less than those of group C in recovery period(P<0.05).Conclusion: Nalmefene combined with sufentanil significantly reduced adverse reactions in obstructive sleep apnea syndrome patients during their recovery period，which is beneficial to recovery from anesthesia．

nalmefene; sufentanil; recovery periods; uvulopalatopharyngoplasty; obstructive sleep apnea syndrome

2016-02-16

2016-04-29

王瑾(1980-)，女，内蒙古赤峰人，主治医师，医学硕士。E-mail：wangjin7980@163.com

尹宁 E-mail：yinning882000@126.com

王瑾，温泉，吴琼，等.纳美芬联合舒芬太尼用于悬雍垂腭咽成形术苏醒期的临床观察[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：751-754.

R971.2

A

1671-6264(2016)05-0751-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．022