经皮椎体成形术联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤

杨辉，何仕诚，郭金和，方文，朱光宇，朱海东，滕皋军

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 介入与血管外科，江苏 南京 210009)



·论 著·

经皮椎体成形术联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤

杨辉1，何仕诚2，郭金和2，方文2，朱光宇2，朱海东2，滕皋军2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 介入与血管外科，江苏 南京 210009)

目的：评估经皮椎体成形术(PVP)联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤的疗效及安全性。方法:收集2014年7月至2015年6月我医院采用PVP联合125I植入疗法治疗累及附件的胸腰椎转移瘤患者。采用视觉模拟评分(VAS)及欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心30问卷(EORTC QLQ-C30)评估疗效。记录术前及术后1周、2个月、4个月、6个月的VAS及QLQ-C30评分，同时记录术后并发症，以评估疗效及安全性。结果：根据纳入及排除标准，共收集病例29例。每个椎体骨水泥平均注射量为(3.2±1.2) ml，每处附件转移灶粒子平均放射强度为(20.2±11.6) mCi。平均随访(5.4±1.2)个月。术前及术后各时点的VAS分别为9.2±0.8、6.8±1.5、5.3±1.5、4.8±2.0、4.7±1.8(F=48.7，P<0.001)；术前及术后各时点的QLQ-C30生活质量得分分别为11.3±8.6、24.4±13.8、41.1±15.9、42.9±19.8、44.1±16.5(F=29.8，P<0.001)。并发症仅见无症状骨水泥泄漏。结论：应用PVP联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤，安全有效，可明显缓解患者疼痛，提高生活质量。

经皮椎体成形术；125I粒子；胸腰椎转移瘤；椎体附件

由于近年来肿瘤发病率增加及肿瘤患者生存期延长，脊柱转移瘤的发病率有所提升，现为30%～70%[1-2]。其中，胸腰椎转移瘤占90%以上[3]。胸腰椎转移瘤常引起剧烈背痛，可伴有神经压迫症状，严重影响患者的生活质量[4]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)作为主要姑息性治疗手段之一，术后1个月疼痛缓解率达85%以上[3，5]。胸腰椎转移瘤可合并有椎弓、棘突、横突等附件内转移，附件转移亦可引起疼痛和神经压迫症状。对于这类患者，单纯PVP疗效不佳[6]。125I粒子植入用于胸腰椎转移瘤，可控制肿瘤生长，缓解疼痛及神经压迫症状[7]。对病变椎体行PVP，同时对附件转移灶行125I粒子植入，此种联合治疗更具优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年7月至2015年6月于我科行PVP联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤病例。入组标准为：(1) 年龄≥18周岁；(2) 视觉模拟评分(VAS)≥7；(3) 持续疼痛，经放化疗等保守治疗后无明显改善；(4) 经病理学和(或)细胞学证实的恶性肿瘤；(5) 合并椎弓根、椎弓、横突及棘突转移的胸腰椎转移瘤，并有CT或MR等影像学证据；(6) 病灶以溶骨性病变为主；(7) 最小预期生存期>3个月。排除标准为：(1) 脊柱原发性肿瘤(如多发性骨髓瘤、骨肉瘤等)单纯椎体转移或单纯附件转移；(2) 背痛由其他原因导致(如新鲜压缩性骨折、脊柱感染等)；(3) 存在其他疾病影响生活质量(如CKD5期、心理疾病等)；(4) 严重的心脑肺疾病、肝肾功能障碍；(5) 凝血功能异常国际标准化比值(INR)>1.5，血小板数<50 000 μl-1；(6) 资料不全。

1.2 器械及材料

DSA(Seimens公司FD20及GE公司Innova 3100)；Murphy Quick PVP器械套装(COOK公司)；骨水泥(Tecres公司)；粒子植入用CT(GE公司high-speed Dual CT)；治疗计划系统(treatment planning system，TPS)(北京天航科霖公司)；18 G粒子植入针(日本八光株式会社)；125I粒子，大小0.8 mm×4.5 mm，活度0.6 mCi(上海欣科公司和北京原子高科公司)。

1.3 手术方法

对病变椎体行PVP。术中，DSA透视下局部麻醉穿刺通道，将13 G骨穿针通过椎弓根途径穿入病变椎体至椎体骨质破坏处。在持续透视下，于骨水泥黏稠期向病变椎体内缓慢注入骨水泥，出现渗漏则停止注射。对附件转移灶行125I粒子植入。术前使用TPS，确定粒子数量及植入位置。术中，在DSA或CT引导下将18 G粒子植入针穿刺至椎体附件转移灶内，用粒子植入套件将粒子送入病灶，粒子间距保持约0.5 cm。术后3 d内复查CT了解骨水泥及粒子分布情况。

1.4 疗效评价

采用VAS及欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心30问卷(EORTC QLQ-C30)作为评价标准。记录记录术前及术后1周、2个月、4个月、6个月的VAS及QLQ-C30评分。同时记录术后并发症。

所有数据采用均值±标准差表示，采用SPSS 19.0统计软件分析处理，对VAS及QLQ-C30评分进行多时点数据重复测量设计的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

共收集累及附件的胸腰椎转移瘤病例29例。其中男19例,女10例；年龄42～84岁，中位年龄62岁；共69节椎体(胸椎50节，腰椎19节)及43处附件转移灶。根据脊柱肿瘤的Tomita分型，其中Ⅲ型13例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例，Ⅵ型4例，Ⅶ型5例。原发肿瘤均经病理证实，分别为肺癌9例，肝癌5例，结肠癌4例，食管癌3例，肾癌3例，乳腺癌2例，前列腺癌1例，宫颈癌1例，胸腺癌1例。根据ASIA标准评估患者术前神经功能，其中A级2例，B级4例，C级4例，D级2例，E级17例。

2.2 手术结果

手术成功率为100%。平均骨水泥注射量为(3.2±1.2) ml，其中胸椎(2.9±1.2) ml，腰椎(4.2±0.8) ml。每处附件病灶粒子平均放射剂量为(20.2±11.6) mC i。术后CT复查显示骨水泥渗漏共21例27节椎体(39.1%)，均无临床症状。术后CT未见明显粒子移位。

2.3 术后随访

平均随访(5.4±1.2)个月。23例存活；6例死于多器官功能衰竭，其中2例死于术后3个月，4例死于术后5个月。联合治疗术前及术后1周、2个月、4个月、6个月的VAS评分为9.2±0.8、6.8±1.5、5.3±1.5、4.8±2.0、4.7±1.8(F=48.7，P<0.001)。术后各时间点的VAS与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。联合治疗术前及术后1周、2个月、4个月、6个月的QLQ-C30评分为11.3±8.6、24.4±13.8、41.1±15.9、42.9±19.8、44.1±16.5(F=29.8，P<0.001)。术后各时间点的QLQ-C30评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。术后2个月根据ASIA标准评估患者神经功能，其中A级1例，B级3例，C级2例，D级3例，E级20例。83.3%(10/12)的患者术后出现不同程度的神经功能恢复。除无症状骨水泥泄漏外，未发现肺栓塞、放射性脊柱炎、放射性骨坏死、粒子移位等其他并发症。见图1。

a.多发胸椎转移伴T6附件转移灶压迫脊髓，神经功能ASIA标准分级B级；b.对T6椎体行PVP;c.对T6附件转移灶行125I粒子植入术;d.术后2月复查MR，T6水平未见明显脊髓压迫，神经功能ASIA标准分级E级

图1 前列腺癌多发椎体转移1例

Fig 1 A prostate cancer patient with multiple spinal metastases

3 讨 论

胸腰椎转移瘤的临床根治困难，因而缓解疼痛、提高生活质量成为治疗的主要目的。PVP作为治疗溶骨性胸腰椎转移瘤的重要介入手段之一，因其疗效良好及严重并发症少，已被广泛使用[8]。其主要机制为PMMA的占位效应、细胞毒性、血流阻断及热效应[9]。并发症主要为骨水泥泄漏，90%以上为无症状。严重并发症包括瘫痪、肺栓塞等，均由骨水泥泄漏引起，发生率约1.7%[4，10]。但PVP的作用局限于椎体内，对附件转移灶无能为力。

125I粒子半衰期为60.2 d，有效作用时间200 d左右，辐射距离为1.7 cm，其发射的γ射线即能破坏生长周期中G2、M期的瘤细胞核DNA而使细胞凋亡[11-12]。与外放疗相比，125I粒子植入更具有定位准确、持续累积剂量杀死癌细胞、无全身并发症等优点[13]。其持续的“适形放疗”作用，可有效控制肿瘤生长，缩小肿瘤体积，有效延缓或减轻肿瘤进展对脊髓压迫和侵犯，减轻疼痛，提高患者生存质量[7]。将125I粒子植入于附件转移灶，可对其有效控制，弥补PVP的不足。因此，将PVP联合125I粒子植入用于治疗累及附件的脊椎转移瘤，两者优势互补，既可增加椎体稳定性，杀伤椎体内肿瘤，又可有效抑制附件转移灶，减轻脊髓压迫，共同缓解疼痛，改善生活质量。

本组患者术前平均VAS为9.2±0.8，术后1周降至6.8±1.5，随访6个月降至4.7±1.8。考虑到内照射治疗起效较慢，术后1周内疼痛迅速缓解主要归功于PVP，其可立即恢复椎体稳定性，并杀伤骨水泥附近的肿瘤细胞，迅速缓解疼痛。术后6个月内疼痛的缓慢缓解，主要归功于125I粒子植入，其可缓慢缩小附件病灶，从而缓解疼痛。肖全平等[14]回顾了20例采用PVP联合125I粒子植入治疗的累及硬膜囊的脊柱转移瘤病例，VAS平均得分自术前的7.41±0.79降至术后5.68±0.83(术后24 h)及2.86±0.83(术后6个月)。邱国钦等[15]对比了单纯PVP组及联合治疗组的疗效，发现术后1周时两组的止痛有效率均达70%以上，但术后1月至1年的随访发现联合治疗组疼痛缓解明显优于单纯PVP组。现有文献及本研究结果表明，此联合治疗能有效缓解疼痛，且优于单纯PVP。

本组患者术前平均QLQ-C30评分为11.3±8.6，术后1周升至24.4±13.8，随访6个月升至44.1±16.5。疼痛、活动障碍及心理压力是导致脊柱转移瘤患者生活质量下降的主要原因。疼痛的减轻及神经功能的恢复，尤其是四肢肌力恢复及生活能力的提高，可明显改善患者的生活质量。Yang等[16]对比了联合治疗及单纯PVP后发现，两组患者术后 Kamofsky 功能状态评分(KPS)均有明显提升，但联合治疗组优于单纯PVP组(92.5±7.1vs87.7±7.3，P<0.05)。Yang等[17]对比了联合治疗及外放疗，其联合组的生活质量改变明显优于外放疗组(P<0.001)。现有文献及本研究结果表明，此联合治疗可有效改善生活质量，且优于单纯PVP及外放疗。

此外，我们观察了患者附件转移灶的大小变化，将CT平扫下附件转移灶最大横截面积作为比较标准。29例患者术前附件病灶最大横断面平均面积为(739.8±547.9)mm2；术后2个月为(294.0±321.2)mm2，减小约60.3%。神经功能的恢复也反映出脊髓压迫的减轻及附件转移灶的缩小。故我们认为此联合治疗能有效缩小附件转移灶，可恢复部分神经功能。柳晨等[18]回顾了125I粒子植入治疗脊柱转移瘤14例，术后1年的局部控制率为62.5%，神经功能恢复率71.4%。王皓等[19]对16例椎体及椎旁肿瘤行125I粒子植入治疗后发现1年局部控制率64%，神经功能恢复或者保留率93.75%。

本研究中，联合治疗的常见并发症为骨水泥泄漏，其发生率为39.1%，但均无症状。骨水泥泄漏的风险因素包括椎体或椎弓根骨皮质破坏、快速注射骨水泥、骨水泥低稠度和不连续的影像学监视[20-21]。我们采用DSA持续监视，于骨水泥黏稠期缓慢注入骨水泥，虽提高了放射剂量，但可降低骨水泥泄漏的发生率，且未发生肺栓塞、骨水泥脊髓压迫等严重并发症。由于125I粒子精确植入及其辐射剂量随距离的增大而迅速减小[22-23]，并未发现放射性脊柱炎、放射性骨坏死等内放射治疗相关并发症。

本研究仍有许多不足：(1) 病例数较少；(2) 未对肿瘤大小作精确测量、统计及随访；(3) 随访时间短，未随访碘粒子失效后的情况；(4) 缺乏PVP、125I粒子植入及放疗等单种治疗方法的对照，未比较不同方法间的疗效。

综上所述，PVP联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤，安全有效，在短期内可明显缓解疼痛，改善生活质量。

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Thoracolumbar vertebral metastasis involving appendix of vertebra treated by combination of percutaneous vertebroplasty and125I seeds implantation

YANG Hui1，HE Shi-cheng2，GUO Jin-he2，FANG Wen2，ZHU Guang-yu2，ZHU Hai-dong2，TENG Gao-jun2

(1.SchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China; 2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

Objective:To assess the efficacy and safety of the combination of percutaneous vertebroplasty(PVP) and125I seed implantation for thoracolumbar vertebral metastasis involving appendix of vertebra.Methods:An analysis was conducted on patients，who were treated with the combination of PVP and125I seed implantation during the period from July 2014 to June 2015 in our hospital.Visual analogue scale and EORTC QLQ-C30 were determined to evaluate the therapeutic efficacy.VAS and QLQ-C30 score were calculated before the operation as well as 1 week，2，4 and 6 months after the operation.The complication also was collected.Results:29 cases were collected according to the inclusion criteria and exclusion criteria.The mean amount of cement used for each diseased vertebral body was (3.2±1.2) ml.The mean radiation dose for each diseased appendix was (20.2±11.6) mCi.The patients were followed up for a mean of 5.4±1.2 months.After results were analyzed，we found that preoperative and postoperative VAS were 9.2±0.8，6.8±1.5，5.3±1.5，4.8±2.0，4.7±1.8(F=48.7，P<0.001)，respectively;and that preoperative and postoperative EORTC QLQ-C30 were 11.3±8.6，24.4±13.8，41.1±15.9，42.9±19.8，44.1±16.5，respectively(F=29.8，P<0.001).The only complication was asymptomatic cement leakage.Conclusion:For the treatment of thoracolumbar vertebral metastasis involving appendix of vertebra，the combination of PVP and125I seed implantation can relief pain and improve quality of life safely and effectively．

percutaneous vertebroplasty;125I seed; thoracolumbar vertebral metastasis; appendix of vertebra

2016-03-01

2016-04-26

国家重点基础研究发展计划项目(2013CB733800，2013CB733803)；江苏省自然科学基金重点项目(BK20130057)

杨辉(1991-)，男，浙江宁波人，在读硕士研究生。E-mail:youngh0574@163.com

滕皋军 E-mail:qjteng@vip.sina.com

杨辉，何仕诚，郭金和，等.经皮椎体成形术联合125I粒子植入治疗累及附件的胸腰椎转移瘤[J].东南大学学报：医学版，2016，35(5)：683-687.

R817.58; R738.1

A

1671-6264(2016)05-0683-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.05．008