肺静脉外触发灶在阵发性心房颤动患者消融中的价值

李晓静 丰明俊 陈晓敏 崔翰斌 储慧民

肺静脉外触发灶在阵发性心房颤动患者消融中的价值

李晓静 丰明俊 陈晓敏 崔翰斌 储慧民

目的评估阵发性心房颤动肺静脉外触发灶射频导管消融（下称消融）的临床疗效。方法选择接受消融的阵发性心房颤动患者298例，其中男性96例，女性202例，年龄57～71（63.0±10.4）岁。根据消融情况分为3组。A组：未诱发出肺静脉外触发灶；B组：心房颤动起源于肺静脉外触发灶并成功消融所有触发灶；C组：心房颤动起源于肺静脉外触发灶，但触发灶未能彻底消融。比较3组患者的临床特征以及心房颤动触发灶的分布及消融结果。结果A组患者243例，B组32例，C组23例。3组患者临床特征、肺静脉触发灶发生率无明显差异。B、C组患者的上腔静脉隔离率、左心房顶部线性消融、左心房底部线性消融均明显高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后3组平均随访（25.3±10.6）个月，C组心房颤动复发率[69.56%（16例）]与A组、B组[9.8%（24例）、9.37%（3例）]比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论肺静脉外触发灶的诱发和成功消融有助于提高阵发性心房颤动患者的手术成功率。

消融；心房颤动；肺静脉隔离；标测；肺静脉外触发灶

阵发性心房颤动大多数异位起搏点起源于肺静脉，肺静脉电隔离已经成为射频导管消融（下称消融）的经典术式[1-2]。已有研究发现非肺静脉触发灶在阵发性心房颤动患者消融中亦有其重要性[3-4]，这些异位灶大多分布于肺静脉外，即上腔静脉、左心房游离壁、界嵴、冠状窦、Marshall韧带、左心耳和房间隔等部位[4]。肺静脉外触发灶有时难以发现和消融，新近几项研究报道发现，起源于肺静脉外的心房颤动触发灶消融结局劣于起源于肺静脉内的触发灶[5]。然而，这些研究忽视了分析术中肺静脉外触发灶是否被全部消融。本研究评价阵发性心房颤动患者肺静脉外触发灶消融，尤其是肺静脉外触发灶对消融术后的临床结局的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2009年9月至2011年7月药物治疗无效，接受首次环肺静脉电隔离的症状性阵发性心房颤动患者298例，其中男性96例，女性202例，年龄57～71（63.41±6.71）岁。所有纳入研究的患者消融术前至少对1种以上的抗心律失常药物耐药。为评估心房颤动触发灶的重要性，最小程度减少心房颤动基质对研究的影响，排除心房颤动发作超过24h或者心脏结构异常的患者。

1.2方法

1.2.1电生理研究和标测消融术前必须停用抗心律失常药物至少5个半衰期，可达龙至少停用5d。术前经食管心脏超声排除左心房血栓。每例患者在深度镇静前均需签署电生理研究同意书。环肺静脉电隔离术期间，分析触发心房颤动的异位兴奋灶。通过右侧锁骨静脉放置20极标测电极。近端放置于上腔静脉和界嵴部位，远端放置于冠状静脉窦。1根十极电极放置于希氏束附近记录希氏束电位和起搏右心室。2根10极环状电极和1根消融电极置于左心房。从上腔静脉、界嵴、希氏束、肺静脉、左心房后壁和冠状窦心内膜心房激动顺序依次评估心房颤动触发灶的部位（图1）。

图1 诱发肺静脉外触发灶导管放置位置。CS.冠状窦，CT.界嵴，LAPW.左心房后壁，LSPV.左上肺静脉，RSPV.右上肺静脉，SVC.上腔静脉,His.希氏束。术中使用三维电解剖系统进行定位指导减少射线量。

1.2.2心房颤动的诱发当异位兴奋灶触发心房颤动时，使用心内电极分析触发灶来源，环肺静脉电隔离术前无异位兴奋灶时，静脉注射三磷酸腺苷（ATP）20～40mg诱发心房颤动。环肺静脉电隔离术后，持续静脉注射异丙肾上腺素联合静脉推注ATP诱发肺静脉外异位兴奋灶。如果静脉注射ATP和异丙肾上腺素未能诱发心房颤动，则静脉注射异丙肾上腺素同时行快速心房起搏诱发心房颤动，如心房颤动持续发作，则用心内除颤终止心房颤动发作。恢复窦性心律后，进一步验证是否能再次诱发心房颤动发作。选择诱发心房颤动的最早异位兴奋灶为肺静脉外触发灶。异位兴奋灶除外未能诱发心房颤动的孤立性期前收缩。

1.2.3消融所有患者均使用肺静脉环状电极进行肺静脉电隔离术。手术过程中如有诱发出肺静脉外触发灶，则对该异位兴奋点进行连续消融。存在房顶依赖房性心动过速，则行左心房顶部和底部线性消融。消融导管选用3.5mm或4mm的开放式冷盐水灌注导管（美国圣犹达公司）。肺静脉急性期消融成功的标志为窦性心律或者冠状窦起搏时所有环肺静脉标测电极显示肺静脉口部的肺静脉电位都消失（传入阻滞）。起搏环肺静脉标测电极验证传出阻滞。发现有肺静脉外来源异位兴奋灶时，在兴奋灶最早异位兴奋点有限区域进行消融。异位兴奋灶如来源于左心房后壁，则在异位兴奋灶周围通过房顶和底部线使用Box线性消融。异位兴奋灶如来源于上腔静脉，则在异位兴奋灶近端行上腔静脉隔离。若患者术中诱发出三尖瓣峡部依赖心房扑动，则行三尖瓣峡部线性消融。线性消融终点是起搏验证的双向阻滞。在消融位置附近释放消融能量，记录消融导管阻抗下降和温度变化。

1.2.4分组及观察指标根据患者处理程序不同将其分为3组。A组：未诱发出肺静脉外触发灶；B组：心房颤动起源于肺静脉外触发灶并成功消融所有触发灶；C组：心房颤动起源于肺静脉外触发灶，但触发灶未能彻底消融或诱发出持续性心房颤动。其中C组包括不能完全消除肺静脉外触发灶的患者以及因为心房颤动仅仅被诱发数次而不能识别或消融肺静脉外触发灶的患者。观察指标：（1）3组患者的临床特征，包括性别、年龄、CHA2DS2-VASc评分，合并高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作、慢性心功能不全、心肌病、冠心病、左心房直径及左心室射血分数（LVEF）。（2）3组患者心房颤动触发灶（肺静脉、上腔静脉、左心房后壁、界嵴、间隔、Marshall韧带、永存左上腔、冠状窦口）的分布及消融结果（上腔静脉隔离、肺静脉外触发灶消融、左心房顶部线性消融、左心房底部线性消融、二尖瓣峡部消融、CFAE消融、峡部线双向阻滞情况）。

1.2.5术后随访术后院内观察3d后出院，于术后1、3个月门诊随访各1次，之后每1～3个月随访1次。有早期心房颤动复发则服用抗心律失常药物4～14周，之后如果无心房颤动复发，则停用抗心律失常药物。术后2周接受24h动态心电图监测。当怀疑房性心动过速时，及时行心电图、24h动态心电图复检。任何有症状或者无症状的房性心动过速（包括心房扑动和手术相关房性心动过速）均以心房颤动复发处理。消融术后3个月内考虑空白期，复发终点定义为术后3个月以上有房性心律失常发作（房性心律失常事件发作＞1min）。如果有两次以上复发事件，建议接受再次消融手术。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计数资料以百分率表示，计量资料以表示，3组患者临床特征参数以连续变量分析。分类变量分析采用方差分析。心房颤动复发评估使用时序检验和K-M生存分析，多变量采用logistics回归分析。

2 结果

2.1 3组患者的临床特征比较A组患者243例，B组患者32例，C组患者23例。3组患者的临床特征比较见表1。

表1 3组患者的临床特征比较[例（%）]

由表1可见，3组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 3组患者心房颤动触发灶的分布见表2。

表2 3组患者心房颤动触发灶的分布[例（%）]

由表2可见，A组有103例患者出现肺静脉触发灶，B、C组患者则在肺静脉、上腔静脉、左心房后壁以及界嵴出现了触发灶，但3组患者肺静脉触发灶发生概率差异无统计学意义（χ2=1.81，P＞0.05）。

2.3 3组患者消融结果比较见表3。

表3 3组患者消融结果比较[例（%）]

由表3可见，B、C组患者的上腔静脉隔离率、肺静脉外触发灶消融率、左心房顶部线性消融、左心房底部线性消融均明显高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 3组患者复发情况分析术后3组平均随访（25.3±10.6）个月，A、B、C组至末次消融术后心房颤动复发率分别为9.8%（24例）、9.37%（3例）和69.56%（16例）。A组和B组至末次消融术后心房颤动复发率差异无统计学意义（χ2=1.732，P＞0.05）；C组与A组、B组差异均有统计学意义（χ2=5.381、5.793，均P＜0.01）。

2.5心房颤动复发的危险因素logistics回归分析见表4。

表4 心房颤动复发的危险因素logistics回归分析

由表4可见，性别、肺静脉外触发灶未能成功消融情况为心房颤动复发的危险因素（均P＜0.05或0.01），而年龄、左心房容积/体重指数及线性消融不是心房颤动复发的危险因素（均P＞0.05）。

3 讨论

多数阵发性心房颤动患者消融手术均基于左心房前庭隔离肺静脉的解剖消融。然而，即使所有4支肺静脉均成功隔离，心房颤动复发仍可能与肺静脉外触发灶有关。本研究提示：肺静脉外区域的消融放电对治疗肺静脉外触发灶来源的阵发性心房颤动是安全有效的治疗方法，我们应该强调发现并消除肺静脉外来源的心房颤动触发灶的重要性。起源于肺静脉外的触发灶和肺静脉外触发灶未能完全消除的患者的心房颤动复发率显著增高。其次，在有肺静脉触发灶和肺静脉外触发灶被成功消融的患者间心房颤动复发率差异无统计学意义。如果能发现并消融心房颤动不同部位触发灶，则可降低心房颤动复发率。本研究是报道肺静脉外触发灶能诱发心房颤动而又不能被精确标测。用于评估消融肺静脉外触发灶对阵发性心房颤动消融术后的影响。

本研究中如果心房颤动仅仅诱发出数次，则可将心房颤动诱发的局灶看作是肺静脉外触发灶。既往报道考虑为肺静脉外触发灶的，包括常见的未能诱发心房颤动发作的异位兴奋灶或不能准确标测的除外肺静脉外触发灶[3-4]。从临床角度分析，以现有的标测技术，并不是所有的肺静脉外触发灶都能被发现，因为有时仅仅1次的异位搏动就能诱发心房颤动发作或即使想方设法诱发但因为肺静脉外触发灶存在不能再次被诱发。

本研究结果表明，C组患者心房重塑与其他组患者相比更加明显。这可能是本研究观察到的C组患者心房颤动复发率高的可能原因。相关研究结果表明，左心房肺静脉外触发灶会增加心房颤动的复发率，不同于右心房异位兴奋灶，左心房肺静脉外触发灶与心房组织解剖或电重构有关[4]。另有资料显示，肺静脉外触发灶可能反映的是那些左心房内径增大心房解剖重构较重的患者，进而导致其临床预后较差[3]。在本研究中，3组患者在年龄、左心房直径、LVEF等方面差异无统计学意义。因此，C组患者与其他两组相比解剖重塑没有明显差异，与上述理论分析相一致。根据之前的报道，肺静脉外触发灶常见于女性[3]，虽然在本研究中3组患者之间男女之间差异无统计学意义，但女性患者肺静脉外触发灶发生率确实有增高趋势。这提示我们在环肺静脉消融术时需要认真对待、评估女性患者的肺静脉外触发灶。其次，相关数据表明，阵发性心房颤动患者环肺静脉电隔离术后中长期的成功率在63%～92%左右[6]。本研究中，单次手术心房颤动总体成功率及多次消融术后成功率与上述文献表述相一致。另外，几项研究显示，阵发性心房颤动肺静脉外触发灶占16%～28%[7-9]。本研究中肺静脉外触发灶总体发生率与之前的研究比较结果接近。

新近报道指出，尽管接受再次手术，心房颤动球囊冷冻消融长期成功率在65.1%～76.9%[10]。心房颤动复发，其主要原因包括隔离的肺静脉恢复电传导和术中消融的肺静脉触发灶恢复[11]。然而，我们发现3组患者之间心房颤动触发灶发生率或二次消融手术中左心房-肺静脉恢复传导比例差异无统计学意义。因此，3组患者之间肺静脉触发灶对心房颤动复发率的影响差异无统计学意义。本研究中，肺静脉触发灶发生率相对低，这是因为我们在肺静脉隔离前仅仅以ATP诱发心房颤动来验证阵发性心房颤动患者环肺静脉电隔离的有效性。此外，B组患者心房颤动起源于不同肺静脉外触发灶，这些不同触发灶起源患者之间的心房颤动复发率是低的。

本研究还有3点需要注意。首先，在单次手术中，很难对所有肺静脉外触发灶都进行标测；第二，发现和消灭所有心房颤动触发灶非常重要；第三，如果术者能够发现和消融肺静脉外触发灶，则不会影响心房颤动复发率，且能改善预后。长时程持续性心房颤动患者环肺静脉电隔离术长期预后仍然不乐观[12]。因此，如果我们想改善阵发性心房颤动消融术后临床预后，就有必要消除所有肺静脉外触发灶，防止阵发性心房颤动进展为持续性心房颤动。肺静脉电隔离术能识别肺静脉外触发灶并成功消融，因此可以提高手术成功率，消融术中识别和消融肺静脉外触发灶是降低心房颤动复发的一个非常重要的方法。

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The value of non-pulmonary vein focus in ablation of paroxysmal atrial fibrillation

LI Xiaojing,FENG Mingjun,CHEN Xiaomin,et al.Department of Cardiology,Ningbo No.1 Hospital,Ningbo 315000,China

Objective To exp lore c linical efficacy of radiofrequency catheter ab lation of non-pulmonary vein(PV) focus in paroxysmal atrial fib rillation(PAF).Methods 298 consecutive PAF patients(203 males,age 63.0±10.4 years) underwent ab lation were d ivided into g roup A(243 patients)w ithout non-PV ectopy,group B(32 patients)w ith non-PV ectopy as the trigger of PAF and ab lated successfully,and g roup C(23 patients)w ith non-PV ectopy as the trigger of PAF but not ab lated comp letely.Clinical features,distribution of foci and ab lation results were compared between g roups. Results Clinical features and the incidence of PV focus were sim ilar in the three g roups.The rate of superior vena cava isolation,linear ab lation of left atrialroofand floor were significantly higher in g roup B and C than in group A.The recurrence rate of atrial fib rillation was significantly higher in group C(68%)than in g roup A(9.8%)and g roup B(8.8%)during follow up of(25.3±10.6)months(P＜0.01).Conclusion Inducing and successfully ab lating non-pulmonary vein ectopy may im p rove the success rate ofp rocedure in patients w ith PAF.

Ab lation;Atrialfib rillation;Pulmonaryvein isolation;Mapping;Non-pulmonaryvein focus

2016-04-27）

（本文编辑：杨丽）

浙江省自然科学基金资助项目（LY12H02001）

315000浙江省宁波市第一医院心内科

储慧民，E-mail：reta_lee@hotmail.com