高密度标测成功消融右心室室性心动过速1例

林加锋　戴小丫　黄晓芳　陈小锋　李岳春

高密度标测成功消融右心室室性心动过速1例

林加锋戴小丫黄晓芳陈小锋李岳春

持续性右心室室性心动过速较少见，近来我院收治1例并经高密度标测射频导管消融（下称消融）成功，现报道如下。

患者男性，68岁。因反复心悸、胸闷3年，再发1d入院。曾多次心电图检查示室性心动过速，2年前曾在本院植入单腔体内除颤复律器（ICD）并经左心室邻近二尖瓣环后间隔进行标测与消融失败。入院时心电图（图1）示持续性室性心动过速，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，在Ⅰ、aVL呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型，V1呈Qr型，V2～V6呈rS、RS或Rs型，胸导联移行在V3，频率183次/min，考虑右心室间隔下部室性心动过速。入院后患者血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动图等检查均未见明显异常。临床诊断：持续性右心室室性心动过速，决定行消融治疗。

图1　患者入院时体表12导联心电图。

图2　右心室高密度标测提示其间隔中段下部为室性心动过速发作时的最早心室激动点（白色区域，箭头示）。LAO.左前斜位，LL.左侧位，下同。

图3　右心室高密度标测提示其间隔中段下部最领先处双极标测心室电位多峰、宽阔、碎裂（箭头示），单极标测呈QS型伴降支切迹。RVA.右心室心尖部；ABL-d.消融导管双极标测；ABL-s.消融导管单极标测，下同。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第3天行心脏电生理检查及消融术。常规穿刺右侧股静脉置入R0 Swartz鞘，经鞘置入20极高密度标测导管（美国圣犹达公司）在右心室进行高密度标测。结果显示右心室间隔中段下部心室电位最早（图2白色区域）并可见舒张期电位（图2箭头示）。随后撤出20极高密度标测导管，置入冷盐水灌注导管在图2的白色区域（最早激动区域）进行细标定位。结果在右心室间隔中段下部（图4）标测到最领先的心室电位（领先体表心电图QRS波群约35ms），局部双极电位多峰、宽阔、碎裂，单极电图呈QS型伴降支切迹（图3）。此处以300ms（200次/min）行拖带标测提示为隐匿性拖带[起搏的12导联QRS形态与自发一致，其回归周期（PPI）为325ms与自发室性心动过速的周长（325ms）几乎完全相同，图5]，考虑为微折返性室性心动过速，其S-R间期（起搏信号至QRS波群的时间）=0，提示消融导管远端在折返环的出口，且此处可能为有效靶点。以温控43°C，能量35W，阻抗70～150Ω，冷盐水灌注速度17ml/min试消融，约4.3s室性心动过速终止，转为窦性心律，继续放电至6s时出现频率更慢的，形态略有不同的室性心动过速，其V3～V6的R波较前明显升高，S波消失（图6），继续放电室性心动过速消失（图7），巩固消融120s并在四周补点消融，室性心动过速消失。观察30min，反复右心室心尖部刺激（程序及非程序性，包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未诱发室性心律失常。术后持续心电监测48h，未见室性期前收缩及室性心动过速发作。随访1年无复发。

图4　有效靶点X线影像提示在右心室间隔中段下部。RAO.右前斜位，ICD-L.ICD导线，CS.冠状静脉窦导线。

图5　有效靶点拖带标测为隐匿性拖带，其PPI为325ms与自发室性心动过速的周长327ms几乎完全相同。

讨论特发性室性期前收缩及室性心动过速是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜室性期前收缩/室性心动过速的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[1-7]。我们前期的研究发现，右心室间隔部起源的室性期前收缩/室性心动过速如果起源点在希氏束上方，其V1常呈rS型，而起源点在希氏束下方，则常呈QS型[3]。而本例室性心动过速时V1呈Qr型，与邻近二尖瓣环间隔部起源的室性期前收缩/室性心动过速类似，这也是导致我们第1次消融失败的主要原因（仅在二尖瓣环邻近间隔部进行标测与消融）。

此外，本例本次消融时采用20极的标测导管进行右心室建模、激动顺序及基质标测，该标测导管呈长条状，尾端有可操控把手，可调整导管（主要是打弯和松弯）；其次，因导管有20个电极10cm长度，每次可取20个点进行高密度标测及建模，故建模及标测速度明显加快，能做到快速高效的建模及标测，对缩短手术时间、X线曝光时间，阐明室性心律失常的机制，提高手术成功率将有所裨益。

此外，值得注意的是，对于V1呈Qr、QR或qR型的非流出道室性期前收缩/室性心动过速，尤其当r/Q＜1时，若在邻近二尖瓣环间隔部标测无理想靶点，应及时至右心室间隔部进行标测与消融，对进一步提高此类患者消融术的成功率将有所帮助。

图6　有效靶点试消融约4.3s室性心动过速终止，约6s后出现频率更慢，形态略异的室性心动过速（V3～V6R波变高，S波消失）。

图7　继续消融室性心动过速终止，偶见室性期前收缩及短阵室性心动过速。

[1]Li Y C,Lin J F,Li J,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to the anterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167（6）∶2673-2681.

[2]管学强,李嘉,李岳春,等.心大静脉不同部位室性心律失常的心电图特征及射频导管消融治疗[J].浙江医学,2011,33（4）∶460-465.

[3]Lian-Pin W,Yue-Chun L,Jing-Lin Z,et al.Catheter ablation of idiopathicprematureventricularcontractionsandventriculartachycardias originating from right ventricular septum[J].PLoS One, 2013,8（6）∶e67038.

[4]Jia L,Yue-Chun L,Kang-Ting J,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2011,11∶27.

[5]Yue-Chun L,Cheng Z,Jun H,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLoS One,2013,8（11）∶e80777.

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[7]Ge B,Ji K T,Ye H G,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the leftventricularoutflowtractandthetreatmentoutcomeof radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord,2012, 12∶112.

（本文编辑：杨丽）

温州市重大科研项目（Y2008086），浙江省科技厅项目（2016C33181）；作者单位：325027温州医科大学附属第二医院心内科；通信作者：林加锋，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn

（2016-05-05）