有晶体眼后房型人工晶体植入术后中长期疗效与安全性观察

陈珊娜 刘侠 虞慧倩 杨鹏飞 吴正秀 林俊华



·临床观察·

有晶体眼后房型人工晶体植入术后中长期疗效与安全性观察

陈珊娜 刘侠 虞慧倩 杨鹏飞 吴正秀 林俊华

目的 观察超高度近视患者植入有晶体眼后房型人工晶体(ICL)术后中长期疗效、稳定性和安全性。方法 分析56例92眼超高度近视患者ICL植入术前、术后1mo、末次随访的裸眼视力(UCVA)、矫正视力(BCVA)、等效球镜、眼压、角膜内皮计数、色素沉着、晶体密度及拱高变化。结果 术后1mo、末次随访日的有效性指数分别为1.27和1.07,安全性指数为1.47和 1.44,拱高为(590.20±114.22)um和(551.08±107.20)um。术后1mo眼压与术前有显著性差异(P<0.01),末次随访与术前无差异(P>0.05)。术后1mo角膜内皮计数较术前减少1.59%,末次随访减少5.9%。末次随访日,残余屈光度(除外预留屈光度)±0.5D以内占50%,±1.0D以内占78%,±1.0D以上占22%,1眼(1%)因核性白内障明显而行白内障手术,6眼(6.52%)存在少许色素沉着。结论 ICL植入术后中长期是有效的、安全性高,但拱高呈下降趋势,部分出现轻度近视发展,极少数出现白内障。

超高度近视; ICL; 疗效; 安全性

ICL2005年获得美国FDA批准上市,2006年进入中国,由于其保存了角膜结构的完整性,保留了晶体的调节力、手术可逆、其临床有效性也得到认可,越来越多的医院在开展。但对于其可能引起的角膜内皮损伤、晶体大小不合适而引起的白内障、高眼压等手术安全性和稳定性还需要更多、更长时间的临床观察和研究。本文就其术后中长期临床效果、稳定性、安全性相关指标进行观察与分析。

1 对象和方法

1.1 对象

超高度近视患者56例92眼,男22例,女34例,年龄18～42(25.49±6.34)岁,术前等效球镜(-15.08±5.16)D,术前裸眼视力FC/40cm～0.15,矫正视力0.12～1.0(0.55±0.24),预期残留屈光度-0.01～-7.76(-0.75±1.27)D,术前中央前房深度(ACD)为(3.5±3.17)mm,术前角膜厚度(522.56±31.45)um。

1.2 入选标准

无明显眼部手术史;无眼部病变(包括炎症、视网膜脱离、青光眼、葡萄膜炎、晶体混浊等);屈光度两年内稳定;ACD >2.8mm;角膜内皮计数>2500/mm2;眼压正常;无全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病。对于周边视网膜变性,予激光封闭后两周以上再植入ICL。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

ICL屈光度和长度由公式(STAAR)提供的软件计算得出。术前一天常规做12:00虹膜周边激光孔。手术当天,按内眼术前准备,术前1小时复方托呲卡胺眼液点眼3次,理想散瞳(7～8mm),若植入TICL(散光型有晶体眼后房型人工晶体)、术前需要表麻后在裂隙灯下标记坐位的水平轴位。

1.3.2 手术方法

采用瑞士STAAR Surgical公司第四代ICL或TICL,将ICL晶体置于专用推注器中备用。麻醉后,15度角膜刀侧切口(右眼6点方位,左眼12点方位),粘弹剂填充前房,3.2MM角膜刀做角膜颞侧主切口,将ICL晶体推入前房,晶体展开后,用调位钩将4个拌调入虹膜后方。如植入TICL晶体,旋转晶体,使其轴位置于所需轴位上。冲净前房粘弹剂,注入卡米可林缩瞳,确认眼内压合适,典必殊眼液、眼膏点眼,局部遮盖,术毕。

1.4 随访及检查项目

术前、术后1mo、末次随访的裸眼视力、矫正视力、等效球镜、眼压、角膜内皮计数、色素沉着、晶体密度变化、拱高。

1.5 统计学分析

2 结果

20眼行ICL植入,72眼行TICL植入。末次随访为术后24～88(38.55±16.03)mo。

2.1 视力

术前、术后1mo、末次随访裸眼视力(UCVA)分别为(0.07±0.07)、(0.70±0.27)、(0.59±0.28);术前、术后1mo、末次随访矫正视力(BCVA)分别为(0.55±0.24)、(0.81±0.27)、(0.79±0.27)。术后1mo UCVA、BCVA均较术前显著提高(P<0.001),术后1个月有效性指数=平均术后最佳裸眼视力/平均术前最佳矫正视力=1.27,安全性指数=平均术后最佳矫正视力/平均术前最佳矫正视力=1.47。但末次随访时UCVA均较术后1mo明显下降(P<0.001),BCVA较术后1mo明显下降(P<0.05),有效性指数为1.07,安全性指数为 1.44。

2.2 术后残余屈光度

术前、术后1mo、末次随访残余屈光度的等效球镜分别为(-15.09±5.14)D、(-0.79±1.39)D、(-1.28±1.68)D;术前预计残留屈光度(-0.75±1.27)D。术后1mo与术前预计残余屈光度无显著性差异(P>0.05),末次随访与术后1mo有显著性差异(P<0.001)。末次随访日,残余屈光度(除外预留屈光度)为-0.54±0.95D,46眼(50%)在±0.5D以内,76眼(78%)在±1.0D以内,20眼(22%)在±1.0D以上。

2.3 眼压

术前、术后1mo、末次随访分别为(14.30±2.93)mmHg、(15.37±2.03)mmHg、(14.81±1.95)mmHg,术后1mo与术前、末次随访均有统计学差异(P<0.01),术前与末次随访无差异(P>0.05)。

2.4 角膜内皮计数

术前、术后1mo、末次随访分别为(3050.12±355.82)/mm2、(3001.51±345.67)/mm2、(2869.09±335.31)/mm2,术后1mo平均值较术前减少1.59%,最后随访日较术前减少5.9%。

2.5 拱高

术后1mo、末次随访分别为590.20±114.22(400～1010)um、551.08±107.20(382～974)um,两者存在显著性差异(P<0.001)。随着时间的推移,拱高下降(39.13±57.20)um。

2.6 白内障

末次随访1眼(1%)因核性白内障明显而行白内障手术。

2.7 其它

末次随访,发现6眼(6.52%)存在少许散在色素沉着。

3 讨论

超高度近视的手术方法为角膜屈光手术及晶状体屈光手术治疗。角膜屈光手术是近年来矫正近视的首选方式,然而超高度近视及角膜厚度薄的患者受限,术后一段时间后视力易回退,而且术后并发症增加,视觉质量受到影响。ICL/TICL植入,该手术不受角膜厚度的限制、术后保留晶状体调节功能及矫正度数高等优点成为矫正超高度近视的最佳手术方式,其远期的观察也成为研究的焦点。

该研究表明,ICL/TICL植入术后1mo有效性指数达1.27,安全性指数达1.47,与美国FDA临床研究[1]结果相近。说明本研究获得良好的临床效果。

但平均随访38.55个月,发现患者的裸眼视力、矫正视力较术后1mo显著下降,残余屈光度(除外预留屈光度)为(-0.54±0.95)D,46眼(50%)在±0.5D以内,76眼(78%)在±1.0D以内,20眼(22%)在±1.0D以上,说明患者的近视度数在加深,并且发现术后1mo裸眼视力未达到1.0或男性年轻患者比较明显。分析原因,可能是他们对手机等电子产品的使用率较高,常出现视疲劳导致。所以,即使术后已不属于高度近视人群,但眼部的用眼习惯仍是非常重要的。

ICL手术的另一并发症为术后高眼压,早期的术后高眼压可能与术中粘弹剂残留和术后激素类抗炎药使用[2]、瞳孔阻滞、前房角变窄[3]有关。通常术后中远期的眼压升高,多与术后房角变窄有关,多见于拱高过高的眼睛。我们的研究中,发现术后1个月的眼压与术前有显著性差异(0.05

拱高是ICL/TICL植入术后重要的观察指标,拱高过高(>1000um)会导致前房变浅,甚至房角关闭粘连,引起青光眼;拱高太低(<125um)会造成晶状体核ICL的机械摩擦,还会导致房水循环改变,影响晶状体的营养和代谢,造成晶状体混浊,形成白内障。

本研究发现:术后1mo拱高为(590.20±114.22)um,平均随访38.55个月,拱高为(551.08±107.20)um,较术后1mo下降39.13±57.20um,显著下降(P<0.001)。而Schmidinger 等报道,ICL植入术后拱高平均466±218um,10a后平均减少了184±159um[4]。说明,随着时间的推移,拱高呈下降趋势。

拱高的大小与其影响因素较多,主要分为动态的因素和静态的因素。静态因素包括:①角膜白对白的距离与选择ICL直径的差值:当WTW>ICL时,差值越大,拱高越低,反之拱高就大。因WTW并不总是与睫状沟的大小相符,因此差异在所难免。②术前前房深度:当术前前房深度较大时,ICL向前突变的容易,因此拱高较大。动态的因素包括:①年龄:随着年龄的增加,晶状体的厚度增加,因此拱高将随之下降[5]。②亮光环境:在亮光情况下,瞳孔收缩,虹膜施加于ICL的力量增加,导致拱高下降[6]。本研究,患者术后1mo的拱高为(590.20±114.22)um,可能与患者术前的前房深度较深(3.49±3.13)mm、屈光度较大(-15.09±5.14)D有关系。

另一关注的问题是否引起白内障,据Sanders[7]报道:大约有6%～7%患者在7a内出现前囊膜下的浑浊,但只有1%～2%患者进展为具有临床意义的白内障。Pesando[8]等的研究中,1例51岁男性在术后3年也发生了核性浑浊。美国FDA对ICL术后研究中,术后3年核性白内障的发生率为0.9%[9]。

在我们的病例中,未发现前囊下混浊,但发现1眼(1%)术后5年因核性白内障明显行白内障手术,分析该患者病情:40岁,行右眼TICL植入,术前等效球镜-14.75Ds,眼轴27.83mm;右眼术后3年发现双眼核性白内障,行左眼白内障手术;右眼术后5年,右眼视力下降明显,等效球镜-10.5Ds,眼轴28.59mm,行右眼TICL取出联合白内障手术。考虑该患者双眼白内障,认为右眼白内障与TICL手术关系不大,而是年龄较大、超高度近视引起白内障。

Lackner[10]认为ICL植入术后晚期并发症,尤其是术后1年以上的白内障,最主要的因素是拱高大小,同时与患者年龄和术前度数相关。随着术后时间的延长,患者的年龄逐渐增加,拱高的动态观察、对比是非常重要的指标。所以,我们建议,ICL患者的选择年龄尽量控制在40岁以内,而且房角开放程度较好时,可选择相对大一型号的ICL。KamiyaA[11]研究并建议拱高数值理想范围在250～750UM。

总之,ICL/TICL植入术后中长期是有效的,安全性高,但拱高呈下降趋势,部分患者出现轻度近视发展、角膜内皮计数出下降,极少数病人出现白内障。所以,长期对安全性的观察是必须的,尤其拱高、晶体透明度的变化,必要时给予干预 。另外,术前WTW检查的准确性、ICL/TICL规格和型号的确认非常重要,将直接影响术后并发症的出现,并且建议手术的年龄控制在40岁以内。

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Efficacy and safety of posterior chamber intraocular lens implantation

CHENShan-na,LIUXia,YUHui-qian,YANGPeng-fei,WUZheng-xiu,LINJun-hua

(XiamenKehongEyeHospital,Xiamen,Fujian,361000)

Objective To observe the long-term efficacy,stability and safety of posterior chamber intraocular lens(ICL)implantation in patients with super hypermyopia.Methods 92 eyes of 56 patients with super hypermyopia underwent ICL implantation.UCVA,BCVA,refraction,intraocular pressure,corneal endothelial cell density,pigment calm,crystal density and vault were analysed before operation,1 month after operation and at the end of the follow-up.Results At the time of 1 month after operation and the last follow-up,the validity index of was 1.27 and 1.07,the safety index was 1.47 and 1.44,and the vaule was(590.20±114.22)um and(551.08±107.20)um.To IOP,there were significant differences between pre-operative and 1Mo post-operation(P<0.01),and there were no differences between pre-operative and the last follow-up(P>0.05).corneal endothelial density Postoperative 1Mo was reduced by 1.59% compared with that of preoperative,the last follow-up decreased by 5.9%.On the last follow-up,residual diopter(except reservation refractive degree)of 50% patients were within ±0.5D,78% within ±1.0D,22% more than ±1.0D.1 eye(1%)was underwent cataract surgery because of nuclear cataract,6 eyes(6.52%)existed a little pigment calm.Conclusion ICL implantation is effective and safe in the long term.But the ICL vault showed a downward trend,mild myopia and few cataract appeared in some patients.

Super hpermyopia; ICL; Efficacy; Safety

361000,福建厦门,厦门科宏眼科医院

陈珊娜,E-mail:1548359024@qq

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.006

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