动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合征3例

智亚伟 耿艳 郑淼 王芝 周璠



·个案报道·

动脉瘤性蛛网膜下腔出血致Terson综合征3例

智亚伟 耿艳 郑淼 王芝 周璠

Terson综合征是因外伤、颅内血管性病变等造成蛛网膜下腔出血后引起玻璃体积血的一种眼-脑综合征,影响严重。我科收治3例(5眼)该病患者,手术治疗,效果良好,现报道如下。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血; Terson综合征; 玻璃体积血

1 病例资料

例1:男,36岁,因突发昏迷苏醒后发现双眼视力下降4个月入院。入院前4个月患者突发昏迷,CTA检查发现“左侧大脑前交通动脉瘤,蛛网膜下腔出血”,急诊手术治疗,术后苏醒发现双眼视力下降,药物治疗视力无好转,故来我院。入院检查:全身情况好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科检查:视力:双眼手动/5cm,光定位准确。角膜映光法示右眼外斜30°。双眼眼前节正常,双眼玻璃体混浊(IV级),眼底窥不见。眼压:右眼15.4mmHg,左眼15.5mmHg;眼部B型超声(图1)提示:双眼玻璃体混浊双眼玻璃体后脱离。于2015年11月09日行“左眼25G+三通道玻璃体切除术”,术中见玻璃体腔内大量陈旧性积血团块,玻璃体部分性后脱离,清除玻璃体腔陈旧性积血,见黄斑前薄纱状膜,视网膜动静脉交叉压迫征,未见视网膜新生血管、视网膜血管白线样改变、管周白鞘等可能引起玻璃体出血的眼底血管病变,剥离黄斑前膜;于2015年11月16日行“右眼25G+三通道玻璃体切除术”,术中见玻璃体腔内大量陈旧性积血团块,玻璃体部分性后脱离,清除玻璃体积血,见黄斑前薄纱状膜,视网膜动静脉交叉压迫征,视盘周围及表面灰白色条带状增殖膜,9:00钟位视网膜上下血管弓之间见一约1/6DD圆形裂孔,眼内激光封闭视网膜裂孔,玻璃体腔注入20%C3F8气体0.8ml,术后保持面朝下体位。右眼术后7天,左眼术后14天出院,出院时双眼视力0.3(针孔矫正)。眼底照相(图2)。

图1 术前眼部B超双眼玻璃体后部可见大量密集点絮状低回声,及与视盘相连的连续、光滑、“V”字形条状光带,后运动(+)

图2 右眼术后7天眼底彩图9:00钟位视网膜上下血管弓之间可见视网膜激光光凝斑,视网膜平复,无视网膜渗出、出血;左眼术后14天眼底彩图:眼底结构正常

例2:男,39岁,因突发昏迷苏醒后发现右眼视力下降6个月入院。入院前6个月,患者突发昏迷,于外院行“左侧椎动脉夹层动脉瘤介入支架辅助弹簧圈术”,术后15天发现右眼视力下降,药物治疗,视力无提高,遂来我院眼科就诊。入院检查:全身情况好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科检查:视力:右眼光感,光定位准确,左眼1.2。右眼眼前节正常,玻璃体混浊(IV级),眼底窥不见。左眼正常。眼压:右眼15.9mmHg,左眼16.1mmHg;眼部B型超声(图3)提示:右眼玻璃体混浊,视网膜脱离？左眼玻璃体及视网膜未见明显异常。于2015年12月10日行“右眼25G+三通道玻璃体切除术”,术中见玻璃体腔内陈旧性积血团块、与视网膜后极部相连的灰白色机化条索,清除玻璃体腔积血与机化条索,见视网膜动静脉交叉压迫征,黄斑区内界膜下约1DD出血区,剥离视网膜内界膜,清除内界膜下积血,未见视网膜脱离及引起玻璃体出血的血管性病变。术后眼底照相(图4)。术后4天出院,出院时右眼视力0.3(针孔矫正)。

图3 术前眼部B超右眼玻璃体暗区内可见大量弥漫性点絮状弱,后运动(+),及与球后壁相连的弧形条带状弱回声,后运动不明显;左眼玻璃体暗区内可见少量散在点状弱回声,后运动(+)

图4 右眼术后4天眼底彩图

例3:男,46岁,因突发昏迷苏醒后发现双眼视力下降2个月入院。入院前2个月患者突发昏迷,其他医院颅内动脉造影检查发现“前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血”,在该院脑外科手术治疗,术后苏醒发现双眼视力下降,药物治疗视力无好转,故来我院。入院检查:全身情况好,生理反射存在,病理反射未引出。眼科检查:视力:右眼数指/5cm,左眼手动/5cm,光定位准确。双眼眼前节正常,双眼玻璃体混浊(IV级),眼底窥不见。眼压:右眼12.4mmHg,左眼13.5mmHg;眼部B型超声(图5)提示:双眼玻璃体混浊。于2016年05月26日行“左眼25G+三通道玻璃体切除术”,术中见玻璃体腔内大量陈旧性积血,清除玻璃体腔积血,见视网膜动静脉交叉压迫征,黄斑区约4DD大小内界膜下出血,剥离视网膜内界膜,清除内界膜下积血,未见视网膜脱离、视网膜渗出及其他可能引起玻璃体出血的眼底改变;于2016年06月06日行“右眼25G+三通道玻璃体切除术”,术中见玻璃体腔内陈旧性积血,清除玻璃体积血,见视网膜动静脉交叉压迫征,视网膜颞下分支静脉管周白鞘,黄斑区见约5DD大小内界膜下出血,剥离视网膜内界膜,清除内界膜下积血。右眼术后2天,左眼术后14天出院,出院时右眼视力0.15(矫正)左眼视力0.2(矫正)。眼底照相(图6)。

图5 术前眼部B超右眼玻璃体暗区内可见少量点絮状弱回声,后运动(+);左眼玻璃体暗区内可见大量弥漫性点絮状弱回声,后运动(+)

图6 右眼术后2天,左眼术后14天眼底照相

2 讨论

Terson综合征又称蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)合并玻璃体出血综合征。上述3则病例具有Terson综合征的典型特征,又有其个性即:①均为动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血。Kuhn等[1]报道动脉瘤性SAH患者Terson综合征发生率为8.0%。Obuchowska等[2]的研究结果显示,Terson综合征患者中大脑前动脉和前交通动脉瘤明显多于其他类型动脉瘤,且差异有统计学意义。分析:大脑前动脉A1段优势及前交通动脉解剖异常等因素,使大脑前动脉及前交通动脉成为颅内动脉瘤及血管变异的好发部位;前交通动脉瘤与视神经鞘均位于颅前窝内,前交通动脉瘤破裂引起颅前窝内压力变化,更易引起Terson综合征。②均为中年男性,有高血压病史、吸烟史、发病前有大量饮酒史。动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中Terson综合征的发病率及有无性别差异尚存在争议[3]。分析:导致差异存在的原因可能有样本量不足、研究方法不同、动脉瘤性SAH患者病情较重,有眼部病情漏诊的可能性。研究表明,长期大量饮酒是高血压的危险因素,而高血压、吸烟使颅内动脉瘤破裂的风险提高2.0～3.0倍,对颅内动脉瘤患者因尽量避免危险因素的刺激。③玻璃体腔内大量陈旧性积血,保守治疗2月以上出血吸收不明显,采用25G+玻璃体切除术治疗,推测第1例患者右眼视网膜裂孔为机化条索牵引视网膜造成,第3例患者右眼颞下分支静脉管周白鞘,及上述3例5眼均见视网膜动静脉交叉压迫征,与三人均有高血压病史有关,未见可能导致玻璃体腔积血的眼底病变。④术后最佳矫正视力均未达到发病前水平。分析:Terson 综合征患者玻璃体腔内出血长期不吸收,血液成分及炎性细胞沉积于视网膜,刺激视网膜前膜的产生;血液成份降解产物对视网膜有毒性作用,长久会影响视力的恢复。故我们主张玻璃体出血量大,视力明显下降,特别是双眼玻璃体严重出血或合并视网膜脱离等并发症患者,早期手术。

Terson综合征的发病机制尚不十分清楚,上述3例5眼中有2例3眼发生黄斑区内界膜下出血,考虑可能与后极部黄斑区特殊解剖结构及生理反应有关。蛛网膜下腔出血引起颅内压骤然升高,高颅压通过同名腔隙,压迫视网膜中央静脉,眼内静脉血液回流障碍,眼内静脉压迅速增高,视网膜浅层毛细血管破裂引起内界膜下出血,出血量大则突破视网膜内界膜导致玻璃体积血。

Terson 综合征的治疗包括药物治疗和手术治疗。上世纪70年代以前不具备玻璃体切除手术条件时,多采用药物保守治疗,目前玻璃体切除技术日臻完善,考虑玻璃体积血长期不吸收对远期视力影响巨大,越来越多的临床研究者[4,5]主张,对于药物治疗 2～3 月玻璃体积血仍未吸收的患者,以及双眼玻璃体出血患者,应早期行玻璃体切除术治疗。上述3则病例均为保守治疗2月以上出血吸收不明显来我院就诊,行玻璃体切除术,术后视力恢复快,无术后并发症发生。

[1] Kuhn F,Morris R,Witherspoon CD,et a1.Terson syndrome:results of vitrectomy and the significance of vitreous hemorrhage in patients with subarachnoid hemorrhage[J].Ophthalmology,1998,105:472-477.

[2] Obuchowska I,Kochanowicz J,Mariak Z,et al.Early changes in the visualsystem connected with brains aneurysm rupture[J].Klin Oczna,2010,112(4/6):120-123.

[3] 贺涛,武丽娜,陈彬,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血致 Terson综合征的发生率及其相关因素分析[J].中华眼科杂志,2011.

[4] 王伟.玻璃体切割术治疗 Terson 综合征并发玻璃体出血[J].眼科新进展,2003,23(3):186.

[5] 刘三梅,钟捷,黎静.玻璃体切割术治疗 Terson 综合征[J].国际眼科杂志,2007,7(1):204-205.

Terson syndrome with aneurismal subarachnoid hemorrhage in 3 cases

ZHIYa-wei,GENGYan,ZHENGMiao,WANGZhi,ZHOUFan

(ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu,Sichuan,610072)

Vitreous haemorrhage associated with subarachnoid hemorrhage is known as Tersong syndrome.It occurs mostly due to ruptured intraeranial aneurism,or after serious brain injury.This paper report 3 cases(5 eyes)of this disease,treated by vitrectomy from our department.

Aneurismal subarachnoid hemorrhage; Terson syndrome; Vitreous hemorrhage

610072,四川成都,成都中医药大学

郑燕林,E-mail:zyl3327@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.03.017

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