早期护理干预对血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响

林华志 赵李晋 谢巧玲 钟森 戴再友

早期护理干预对血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响

林华志 赵李晋 谢巧玲 钟森 戴再友

血液透析是延长尿毒症患者生命的主要方法，动静脉内瘘是血液透析治疗必不可少的血管通道，由于需长期反复穿刺，患者易出现各类并发症，如动静脉窃血综合征、内瘘狭窄、内瘘闭塞、动脉瘤等[1]，进而影响血液透析效果。长期以来临床对血液透析患者采取经验性护理为主，且认为动静脉内瘘并发症不可避免[2-3]，故对这类患者早期护理干预不够重视。本院2014年开始对维持性血液透析患者开展早期护理干预以期降低动静脉内瘘并发症发生率，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年1月至2014年12月本院肾内科收治的维持性血液透析患者95例，动静脉内瘘泵控血流量200～250ml/min，每次血液透析时间4h，每周2～3次。将2013年1至12月收治的患者设为对照组（45例），将2014年1至12月收治的患者设为观察组（50例）。两组患者性别、年龄、病程、原发病等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者性别、年龄、病程、原发病等比较

1.2 方法 对照组患者采取常规方法进行血液透析护理，包括热情接待患者、建立良好的医患沟通关系、评估患者动静脉内瘘情况，做好患者健康教育、预防感染、对症护理等。观察组患者在常规护理基础上实施早期护理干预，具体措施如下。

1.2.1 全面评估 患者入院后除常规评估外，收集患者个人详细信息，建立个人档案；全面评估患者动静脉内瘘情况，筛查内瘘失功高危患者及高危因素。

1.2.2 健康教育 除向患者详细解释动静脉内瘘的重要性、可能出现的并发症、发生原因以及诱发因素、动静脉内瘘日常保护方法等外，向患者发放动静脉内瘘维护知识手册，方便患者阅读和学习，并建立患者微信群，定期推送内瘘维护相关知识，及时解答患者提出的各种问题。

1.2.3 促内瘘成熟 动静脉内瘘成形术前2周指导患者内瘘侧肢体每日做握拳运动或温水浸泡手臂。术后7d教会患者坚持做早期功能锻炼，以促进血液循环。患者继续做握橡皮圈运动，逐步增加次数和时间，术后2周可在上臂轻扎止血带做握橡皮圈运动，以促进内瘘血管快速充盈。对于内瘘泵控血流量不足的患者，采用红外线灯照射内瘘处，距离约20～30cm，照射30min/次，每周3次。

1.2.4 预防出血及假性动脉瘤形成 术后出血可采用弹力绷带包扎，压力适度，以不渗血又能扪到震颤为宜。包扎期间每隔1～2h放松0.5h。血液透析期间，患者穿衣不能过紧，避免用力过度，严密观察患者是否出现渗血情况。动静脉内瘘成熟后首次穿刺前行B超检查，评估血管壁厚度、血管直径、血流速度、血管充盈情况。穿刺时避开在原穿刺点穿刺，使用改良扣眼穿刺法，即扣眼与绳梯穿刺法相结合，至少有2套穿刺点[4]。尽量避免区域穿刺法，减少血管狭窄与动脉瘤的形成。穿刺迅速、准确，尽量做到一次性成功。透析结束后，沿着血管方向压迫止血5～10min，防止压迫点移位，形成假性动脉瘤。操作者与透析患者相对固定，这样操作者可有计划选择穿刺点和穿刺方法，延长内瘘使用时间。对已经出现假性动脉瘤的患者使用弹性绷带包扎，防止动脉瘤继续扩大。

1.2.5 预防血栓 血栓是最常见的并发症，每次透析前后检查评估患者内瘘功能，严密监测患者血压、脱水情况。对于使用促红细胞生成素患者要定期检查患者血常规、监测血细胞比容，如出现血红蛋白过高则调整促红细胞生成素的用法及用量，以防血液黏稠度过高引起血栓。遵医嘱使用改善血管循环的药物及抗凝药物，同时做好内瘘护理和对患者的健康教育工作，避免在瘘侧肢体输液、抽血、测血压等，采取对侧体位睡眠，避免压迫瘘侧肢体血管，预防血栓形成。

1.2.6 心理护理 对患者及家属进行血液透析相关理论知识的宣教，解释血液透析治疗的必要性，介绍病房成功病例使其树立信心，帮助减轻心理困扰、担忧。重视患者的主观心理感受，加强沟通交流，尽量满足患者合理需求。

1.3 观察指标 两组患者均随访1年，观察比较两组患者动静脉内瘘血流量、动静脉内瘘并发症发生情况（血流不足、内瘘狭窄、假性动脉瘤、内瘘闭塞等）。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以构成比表示，两组比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者动静脉内瘘血流量比较 见表2。

表2 两组患者动静脉内瘘血流量比较（ml/min）

由表2可见，组间比较，两组患者入组时动静脉内瘘血流量比较无统计学差异（P＞0.05），1年后观察组患者动静脉内瘘血流量大于对照组（P＜0.05）；组内比较，观察组患者1年后动静脉内瘘血流量大于入组时（P＜0.05），对照组患者1年后动静脉内瘘血流量小于入组时（P＜0.05）。

2.2 两组患者动静脉内瘘并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组患者动静脉内瘘并发症发生情况比较[例（%）]

由表3可见，观察组患者动静脉内瘘并发症包括血流不足、内瘘狭窄、假性动脉瘤、内瘘闭塞发生率均低于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

尿毒症是慢性肾衰终末期疾病，是各类晚期肾病综合表现，当前治疗尿毒症主要方法为血液透析、肾移植及腹膜透析，由于患者肾功能无法恢复，故需终身肾脏替代治疗。血液透析是利用半透膜原理，通过扩散各类有害物质，达到净化血液的目的，并能纠正电解质紊乱，达到酸碱平衡。动静脉内瘘是血液透析首选且长期使用的血管通路，是患者的生命线，保护好动静脉内瘘对减少患者的痛苦有重要的现实意义。

本研究分析了早期护理干预对动静脉内瘘并发症发生情况的影响。常规护理能够完成相应的护理工作，但是对并发症预防没有较大效果[5-6]，开展早期护理干预能够减少并发症的发生。早期护理干预措施中，观察组更重视患者的全面评估，了解患者的详细情况，提供针对性的健康教育，在确保患者充分了解内瘘相关知识的基础上接受动静脉内瘘成形术，提高患者配合治疗与保护内瘘的依从性；通过坚持术前、术后做早期的功能锻炼，热敷、红外线理疗等帮助内瘘扩张和促进内瘘成熟，保证动静脉内瘘正常使用，提高生活质量。严密监测内瘘血流情况，行动态动脉压和静脉压测定，判断有无内瘘动脉端或静脉端狭窄，必要时行多普勒超声检查测定瘘口的直径、观察瘘管内的血栓附壁情况等以评估狭窄的程度，及时干预。

本研究结果显示，1年后观察组患者动静脉内瘘血流量明显大于对照组，且内瘘并发症发生率低于对照组。这说明早期护理干预是有效的。动静脉内瘘易出现血流不足、内瘘狭窄、假性动脉瘤、内瘘闭塞等并发症。患者出现假性动脉瘤一般与自身血管条件差，血管脆弱有关。观察组采取改良扣眼穿刺法，避免同一部位反复穿刺，有效降低动脉瘤发生风险，同时也降低因血管内膜损伤引起内膜狭窄的风险。研究发现，患者出现内瘘血栓多是由于患者处于高凝状态[7]，加上内瘘受压，穿刺后压迫时间过长或太用力、穿刺不成功等，进而出现内瘘闭塞。早期护理干预通过评估患者血液透析前后内瘘情况、指导正确的穿刺按压方法、睡眠姿势，监测血黏稠度，评估血栓形成风险，对高风险患者调整促红细胞生成素的用法及用量，遵医嘱应用改善血管循环的药物及抗凝药物。

早期护理干预能有效降低维持性血流透析患者动静脉内瘘并发症发生率，但临床实施早期护理干预也存在诸多困难，如专科护士数量有限、缺乏专职技术人员、护理工作量大、患者血液透析可能不充分等，这还需要医护人员与患者、家属的共同努力。

[1] 莫家荣.循证护理在预防血透患者中心静脉留置导管并发症中应用[J].浙江临床医学,2014,1(7)：1177-1178.

[2] 侯卫洪,陈翠杰,袁士仿,等.维持性血透患者动静脉内瘘术后并发症原因探讨及护理干预[J].中国伤残医学,2011,19(4)：122-123.

[3] 朱海英,赵春燕.护理干预对糖尿病肾病血透患者动静脉内瘘使用的影响[J].中国保健营养,2012,16(9)：123-124.

[4] 薛颖芝.改良扣眼穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(1)：51.

[5] 秋虹.护理干预在保护维持性血透患者内瘘中的重要性[J].内蒙古中医药,2012,31(9)：169.

[6] 张雅娟.个性化护理干预对维持性血液透析患者动静脉内瘘的效果评价[J].医学研究与教育,2015,32(5)：71-73.

[7] 杨云珍,袁翠莲,张丽红.维持性血液透析患者低血压的原因分析及护理干预[J].浙江医学,2012,34(11)：969-970.

2016-06-08）

（本文编辑：李媚）

317500 温岭市第一人民医院肾内科

林华志，E-mail：wlyy021@163.com