非单根下颌第三磨牙髓室形态的测量及临床意义

程喆 郑晚来 占适龙 李杨 李杰 蔡晖

非单根下颌第三磨牙髓室形态的测量及临床意义

程喆 郑晚来 占适龙 李杨 李杰 蔡晖

下颌第三磨牙形态变异较大，尤其是牙冠外形及牙根形态[1]。目前，国内外关于下颌第三磨牙髓腔形态的研究并不多见，从牙体解剖形态着手关于下颌第三磨牙微创拔牙术式的研究也较少。本研究应用锥行束CT （CBCT）对非单根下颌第三磨牙髓室解剖形态的相关数据进行测量，以期通过分析其解剖形态特征数据为临床微创拔牙手术路径选择及相应手术器械研发设计提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取松阳亿佳口腔门诊部2014年7月至2015年8月收治的行CBCT检查的患者85例，共130颗下颌第三磨牙，左侧63颗，右侧67颗；其中男53例，女32例；年龄17～69（34.27+10.64）岁。纳入标准：无龋损、无磨耗、无牙周根尖周病变、发育完整、非单根的下颌第三磨牙。

1.2 方法

1.2.1 数据测量 应用中国美亚光电技术股份有限公司的CBCT机（型号SS-X9010DPro-3DE）。患者取直立位，甲状腺、胸腹部覆盖铅衣、铅围脖保护，头颅固定，咬合平面与地面平行，扫描以听眶下线为基准线，自眶下缘扫描至下颌下缘。扫描像素区域124.8cm×124.8cm，分辨率0.25mm。用游标卡尺（南京苏测计量仪器有限公司，精确度0.02mm）测量与阻生齿反角手机配合使用的常用金刚砂车针TR-21、TR-11、TR-12、TC-21以及阻生牙专用加长车针工作尖端直径。

1.2.2 图像重建及分类 所得图像数据扫描计算重建完成后，根据解剖位点测量髓室顶中点到髓室底中点的距离H1、髓室顶中点到根分叉的距离H2、髓室底中点到根分叉的距离H3、髓室颊最远点到舌侧最远点的距离H4、髓室近中最远点到远中最远点的距离H5。测量示意图见图1。所获得的距离数值均为测量3次后取得的平均值。

图1 CBCT上测量H1、H2、H3、H4、H5示意图

1.3 观察指标 观察比较左、右两侧下颌第三磨牙H1、H2、H3、H4、H5的测量结果；观察H1与手术器械匹配结果。1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件；计量资料以表示，左右两侧下颌第三磨牙髓室形态测量数据比较采用t检验。

2 结果

2.1 左右两侧下颌非单根第三磨牙髓室形态测量结果比较 见表1。

表1 左右两侧下颌非单根第三磨牙髓室形态测量结果比较（mm）

由表1可见，左右两侧下颌非单根第三磨牙髓室形态测量结果比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 下颌非单根第三磨牙髓室与手术器械匹配结果 左右两侧下颌非单根第三磨牙髓室H1与阻生牙专用加长车针工作尖端直径（d=0.94mm）及常用金刚砂车针工作尖端直径（TR-21：d=1.14mm；TR-11：d=0.92mm；TR-12：d= 1.18mm；TC-21：d=0.88mm）基本匹配，见图2-4。

图2 阻生齿反角手机

图3 常用金刚砂车针TR-21、TR-11、TR-12、TC-21

图4 阻生牙专用加长车针

3 讨论

下颌第三磨牙牙冠外形及牙根形态变异较多，且与下颌神经管位置关系密切[2-4]。下颌神经损伤是下颌第三磨牙拔除手术中的主要并发症，发生率为1.1%～12.5%[5-6]。虽然手术结果差异与手术设计、手术方式以及手术医生的经验都有一定的关系，但主要仍与牙齿变异情况较多有关。相较融合单根的下颌第三磨牙，非单根下颌第三磨牙临床更为常见且复杂，出现术后并发症的可能性也更大。为尽可能排除对下颌阻生第三磨牙拔除术产生影响的不利因素，降低下颌神经损伤等并发症的发生率，临床较多采用微创拔牙器械配合翻瓣去骨及切割牙体的方法进行下颌阻生第三磨牙的拔除手术[7-9]。

本研究结果显示，非单根下颌第三磨牙的髓室解剖形态数据符合正态分布，具有变异少的特点，髓室整体形态呈扁长方体形，颊舌向和近远中向距离较大，因此髓腔平面的实际牙体硬组织相比牙冠其他分部明显减少。根分叉以上约2mm处与牙体长轴垂直平面即髓室平面，从该处进入髓室的手术切割路径，可以避开釉质较厚的牙冠部分，利用髓室的空腔部分可以明显减少需要磨除的牙体硬组织量，从而提高手术效率。通过CBCT的测量和定位，手术中可以精确通过髓室路径切割牙体去除牙冠，给后续手术创造更大的可视空间及足够的牙根脱位空间，使得处理复杂的牙根时拥有更加清晰的术野。

本研究结果显示，约2mm左右的根柱部分可以提供坚固清晰的楔入点和分根的参考位置，也有利于手术的进一步操作。临床实际工作中发现，虽然拔牙专用车针直径及常用牙科金刚砂车直径大都能与髓室解剖形态相匹配，但目前临床上使用的反角手机角度均为45°[10-11]，没有多种角度可供选择，而且涡轮机头较大，对于部分较为靠近下颌升支空间不足以及低位完全埋伏的下颌阻生第三磨牙，不利于周围软组织保护且翻瓣较大及去骨量较多，有一定的操作难度。虽然临床上并非所有下颌第三磨牙都需要切割较多牙体组织才能解除阻力，但对于适应证患者来说，经过髓室路径切割阻生齿不失为一种可供选择的方法。因此，在临床工作中是否选择经髓室路径切割牙体也需要根据下颌阻生第三磨牙的位置空间以及阻生角度等情况综合考量。选择创伤更小、手术效率更高、患者感受更好的手术路径才是微创拔牙的最终目的。同时，研发设计多种角度的小型拔牙专用涡轮机也是今后微创拔牙急待解决的问题。

综上所述，虽下颌第三磨牙牙冠外形及牙根形态变异较大，本研究发现非单根下颌第三磨牙的髓室形态变异较小，且左右两侧无明显统计学差异。掌握其解剖形态特征数据对于微创手术路径选择具有一定的临床意义，同时也有望给阻生齿新型微创器械的研发设计提供新的思路和参考依据。

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2016-04-28）

（本文编辑：李媚）

丽水市科技计划项目（2014YWZC18）

323400 松阳亿佳口腔门诊部（程喆、李杨、李杰）；丽水市人民医院特检科（郑晚来），口腔科（占适龙）；松阳县中医院口腔科（蔡晖）

程喆，E-mail：chengzhezj@126.com