右美托咪啶对老年患者腹部手术后认知功能的影响

尹君 陈新德 黄汉江 周清河 肖旺频

右美托咪啶对老年患者腹部手术后认知功能的影响

尹君 陈新德 黄汉江 周清河 肖旺频

目的 观察右美托咪啶对老年患者腹部手术后认知功能的影响。方法 选择ASAⅠ或Ⅱ级行腹部手术老年患者100例，按随机数字表法分为观察组（D组）和对照组（C组），各50例。D组在常规全麻基础上加用右美托咪啶0.5μg/kg，持续量0.2μg/（kg·h），C组给予相应等量的0.9%氯化钠注射液。观察患者注药前（T0）、麻醉诱导前即刻（T1）、手术开始即刻（T2）、手术结束时（T3）及拔管时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）的变化；于手术前1d（D1）和手术后第1（D2）、3（D3）、7（D4）天进行简易智力状态检查（MMSE）评分及IL-1β水平的检测。结果 两组间SpO2及T0、T2、T3、T4时HR及MAP均无统计学差异（均P＞0.05）；D组T1时HR、MAP明显低于C组（均P＜0.05），T2、T3时点两组HR、MAP均低于T0时（均P＜0.05）；与D1时点相比，两组患者在D2时点均出现MMSE评分的下降及IL-1β水平的增高（均P＜0.05）；与C组相比，D组在D2、D3时点MMSE评分更高（P＜0.05），IL-1β水平更低（P＜0.05）；D组在D3时MMSE评分及IL-1β水平恢复至术前水平。结论 右美托咪啶可减轻老年患者腹部手术后的认知功能下降，降低术后IL-1β水平。

右美托咪啶 老年 认知功能 IL-1β

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunc－ tion，POCD）是外科手术后常见的一种中枢神经系统并发症，好发于老年患者，主要表现为手术麻醉后数天至数周出现记忆力、精神集中能力及社会适应能力下降。POCD的发生机制尚不明确，目前认为可能与围术期炎症反应、中枢胆碱能系统功能下降及神经递质异常等相关[1]。右美托咪啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，广泛应用于临床。Sanders等[2]研究发现，右美托咪啶能够剂量依赖性的抑制异氟醚对新生大鼠认知功能的损害，而α2受体阻滞剂可以减弱这种神经保护作用，提示右美托咪啶具有认知功能保护作用。此外，Hofer等[3]发现右美托咪啶能够减轻脓毒血症大鼠认知功能的损害，且与减少大鼠体内炎性因子的释放相关。开腹手术是临床上最常见的大型手术，可引起大量的炎症介质释放[4]。因此，笔者通过观察右美托咪啶对行腹部手术老年患者手术前后认知功能及血IL-1β水平表达的影响，探讨其可能发生的机制，为降低POCD的发生提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年8月至2015年5月嘉善县第一人民医院接受择期开腹手术老年患者100例，按照随机数字表法分为观察组（D组）和对照组（C组），每组50例。纳入标准：（1）接受胃癌根治术、胃部分切除术、结肠癌根治术、直肠癌根治术或肠切除吻合术患者；（2）年龄≥60岁；（3）ASA I或Ⅱ级。排除标准：（1）既往有神经系统疾病或听觉障碍、肝肾功能障碍者；（2）患有高血压、缺血性心脏病或各型房室传导阻滞，近期服用抗抑郁剂或β-受体阻滞剂者；（3）严重肥胖者（BMI＞35）；（4）术前简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评分＜17分。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重、手术时间等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 麻醉前常规禁食、禁饮、导泻，无术前用药。所有患者入手术室后监测血压（BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）。D组麻醉诱导前静脉泵注右美托咪啶负荷剂量0.5μg/kg，持续时间20 min，随后以0.2 μg/（kg· h）维持至手术结束前30 min停止泵注；C组用等量0.9%氯化钠注射液以同样方式及速度泵注。两组患者在注射负荷剂量右美托咪啶或0.9%氯化钠注射液后，均以舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/ kg行麻醉诱导。术中持续泵入瑞芬太尼0.05～0.15μg/（kg·min）、丙泊酚2～8mg/（kg·h），以维持平均动脉压（MAP）波动范围不超过基础值的20%并调节麻醉深度，维持术中及术后SpO2≥95%。所有患者均使用电子静脉镇痛泵镇痛，药物均为舒芬太尼1.5μg/kg+托烷司琼

10mg（溶入100ml 0.9%氯化钠溶液中），使用时负荷剂量为5ml，持续剂量为2ml/h，按压剂量为2ml/次，锁定时间为15min。如电子静脉镇痛泵药物用完，患者有爆发痛时，予以吗啡即释片5mg口服。术后镇痛水平维持视觉模拟评分（VAS）＜4分。所有患者于手术前1d（D1）和手术后第1（D2）、3（D3）、7天（D4）采集2ml静脉血，离心机3 000r/min离心5min，采用ELISA法检测IL-1β水平。相关试剂盒均购自武汉华美生物科技有限公司，并完全按试剂盒说明进行操作。

1.3 观察指标 记录两组患者注药前（T0）、麻醉诱导前即刻（T1）、手术开始即刻（T2）、手术结束时（T3）及拔管时（T4）HR、MAP、SpO2的变化。记录苏醒时间（停药到呼之第1次睁眼）、拔管时间（停药至拔除气管导管）、全程丙泊酚给药总量，并观察围术期麻醉并发症的发生。同一测试者在D1、D2、D3、D4时点对患者进行MMSE评分。采用双盲法评分，低于术前基础值2分，认为有认知功能下降[5]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，组内不同时点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用SNK法，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者各时点HR、MAP和SpO2的比较 两组患者各时点SpO2均为98%～100%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者T0时HR及MAP均无统计学差异（均P＞0.05）；D组T1时HR、MAP明显低于C组（均P＜0.05），且低于T0时（均P＜0.05）；两组患者T2、T3、T4时HR、MAP均无统计学差异（均P＞0.05），但T2、T3时点两组间HR、MAP均低于T0时（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者各时点HR、MAP和SpO2的比较

2.2 两组患者苏醒时间、拔管时间及全程丙泊酚给药总量的比较 两组患者苏醒时间及拔管时间均无统计学差异（均P＞0.05），D组丙泊酚用量少于C组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表3。

表3 两组患者苏醒时间、拔管时间及全程丙泊酚给药总量的比较

2.3 两组患者各时点MMSE评分和IL-1β水平的比较两组患者术前MMSE评分及IL-1β水平均无统计学差异（均P＞0.05）；两组患者均在D2时点出现MMSE评分下降及IL-1β水平的增高（均P＜0.05），但D组MMSE评分下降的幅度低于C组（P＜0.05），且IL-1β水平低于C组（P＜0.05）；D组患者MMSE评分及IL-1β水平在D3时点恢复至术前水平（均P＞0.05），且与C组比较差异有统计学意义（均P＜0.05）；C组患者MMSE评分及IL-1β水平于D4时点恢复至术前水平（均P＞0.05），详见表4。两组患者均无术中知晓及术后并发症的发生。

表4 两组患者各时间点MMSE评分和IL-1β水平的比较

3 讨论

随着人口老龄化的来临，老年患者接受手术的比例越来越高，其中腹部手术作为常见的大手术之一，对患者造成严重的应激创伤，容易诱发中枢神经系统并发症，包括POCD。Monk等[1]研究发现，POCD的发生与炎症因子存在直接关系，炎症因子可作用于中枢海马神经元触发与炎性反应有关的认知功能减退。大量的研究已经证实，手术创伤可诱发体内产生严重的炎症反应，因此，腹部手术可能通过诱发体内炎症反应进而促进中枢炎性反应介导POCD的发生。对POCD的检测具有多种测试方法，其中MMSE是临床上常用的检测方法，具有可靠性较高、简单易用的特点，其最高分为30分，术后评估得分小于术前值2分可认为认知功能下降。本研究发现，患者接受腹部手术后可出现明显的认知功能下降，并伴随IL-1β水平的升高，提示IL-1β产生增多可能在POCD病理中起作用，结果与上述研究相符。

右美托咪啶可激动中枢神经系统蓝斑核的α2受体，使中枢去甲肾上腺素水平降低，导致中枢和外周交感神经活性受到抑制，产生剂量依赖性镇静、抗焦虑和镇痛作用。近年来临床研究显示其还有降低麻醉手术中的应激反应，减少炎症因子的释放及保护认知功能的优点[6]。本研究发现，D组患者接受右美托咪啶静脉注射后，也会出现MMSE评分的下降及血液中IL-1β水平的升高，但明显好于C组患者，且术后3d即可恢复至术前水平，提示右美托咪啶可通过拮抗体内炎症因子的表达进而发挥认知保护的作用。IL-1β是机体炎症应激反应中敏感的标志物和介导物，其表达增加可进一步促进IL-6、TNF-α等其他炎症因子的释放，在炎症级联反应中发挥重要的影响。Tanabe等[7]研究发现，右美托咪啶不仅能够直接抑制大鼠脑内IL-1β的表达，还能够进一步减少IL-1β诱导的IL-6生成，从而发挥良好的认知保护效应。本研究发现，两组患者术中生命体征均较平稳，麻醉恢复时间及拔管时间也无明显差异，且右美托咪啶的运用能够适量减少丙泊酚的用量，结果与既往的研究一致[8]。值得注意的是，麻醉诱导期间右美托咪啶组患者BP、HR虽有一定程度的下降，但仍然处于临床可控范围之内，提示丙泊酚与右美托咪啶的联合使用也具有良好的心血管稳定性。

综上所述，右美托咪啶应用于老年患者腹部手术，能够有效降低患者血浆中IL-1β的表达水平，减轻术后认知功能的损伤，有利于认知功能的早期恢复并具有良好的安全性，值得临床推广应用。

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Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing abdominal surgery

YIN Jun,CHEN Xinde，HUANG Hanjiang,et al.Department of Anesthesiology,Jiashan First People's Hospital,Jiashan 314100,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction(POCD)in elderly patients undergoing abdominal surgery. Methods One hundred elderly patients with ASAⅠorⅡundergoing abdominal surgery were randomly divided into study group and control group with 50 in each.In study group patients received dexmedetomidine at a loading dose of 0.5μg/kg followed by a continuous infusion of 0.2μg/kg·h on the basis of routine general anesthesia;the equal volume of normal saline was given to patients in control group.The heart rate(HR),mean arterial pressure (MAP)and percutaneous oxygen saturation(SpO2)were recorded before injection(T0),before induction(T1),at the start of surgery (T2),at the end of surgery(T3)and at the extubation(T4).The scores of Mini-Mental State Examination(MMSE)and the serum level of IL-1β were tested at 1d before surgery,1d,3d and 7d after surgery. Results There were no significant differences in MAP and HR at T0,T2,T3,T4and SpO2between two group(P＞0.05),however,MAP and HR in control group were significantly lower than those in study group at T1(P＜0.05),In both groups,HR and MAP at T2and T3were significantly lower than those at T0(P＜0.05).MMSE score were significantly decreased and IL-1β levels were significantly increased in both groups at D2(both P＜0.05) compare with those at D1,MMSE scores were higher and IL-1β levels were lower at D2and D3in study group compared to control group,MMSE scores and IL-1β levels in study group returned to the pre-anesthesia levels at D3. Conclusion Dexmedetomidine can alleviate the decline of cognitive function and decrease IL-1β level in elderly patients undergoing abdominal surgery,suggesting that it may be a better choice for the elderly patient in general anesthesia．

Dexmedetomidine Elderly Cognitive function IL-1β

2015-11-02）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医学会临床科研基金（2013ZYC-A93）；嘉善县科技计划项目（2013A33）

314100 嘉善县第一人民医院麻醉科（尹君、陈新德、黄汉江）；嘉兴市第二医院麻醉科（周清河、肖旺频）

陈新德，E-mail：chenxide0018@163.com