认知行为干预对精神分裂症患者一级亲属分裂质个体阴性症状、抑郁和认知功能的影响

沈芳 邵华芹 汤路瀚 邢葆平

认知行为干预对精神分裂症患者一级亲属分裂质个体阴性症状、抑郁和认知功能的影响

沈芳 邵华芹 汤路瀚 邢葆平

目的 通过对精神分裂症一级亲属分裂质个体进行筛查和干预，了解该人群个体的阴性症状、情感和认知功能的变化及干预的影响。方法 将精神分裂症患者筛查并符合纳入标准的一级亲属分裂质个体136例，按随机数字表法分为研究组59例和对照组77例，研究组实施为期12周的认知行为干预（CBT），对照组仅做长期随访，并在CBT前、CBT后4、8、12周、6个月及1年采用阴性症状量表（SANS）、抑郁自评量表（SDS）和威斯康星卡片分类测验（WCST）进行评估比较。结果 两组CBT前SANS、SDS评分及WCST各因子分均无统计学差异（均P＞0.05）。研究组SANS评分随随访时间延长而逐渐下降，CBT后8、12周、6个月及1年时与CBT前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与对照组比较，8周起各时点均有统计学差异（均P＜0.05）。研究组SDS评分CBT后8、12周、6个月及1年时较CBT前均明显下降（均P＜0.05）；与对照组比较，4周起各时点均有统计学差异（均P＜0.05）。研究组WCST持续和非持续错误CBT后12周、6个月及1年与CBT前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与对照组比较，研究组总反应数及错误反应数CBT后8、12周、6个月及1年时差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余各因子分12周或6个月起差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 CBT能快速有效改善精神分裂症患者一级亲属分裂质个体的精神病性思维，减少其阴性症状，并可持续改善患者认知神经心理功能。

认知行为干预 分裂质 阴性症状 抑郁 认知功能

精神分裂症患者有着非常严重的遗传倾向[1]，许多证据显示精神分裂症患者一级亲属存在遗传易患性[2-5]。1962年，美国精神病学家Meehl提出用“分裂质”来描述这种特性，现代医学认为：分裂质是指以阴性症状、精神心理学缺陷和社会心理障碍为特征的一类综合征[6]，可使患者的社交、职业能力等方面受到损害，且对发生精神分裂症后的结局产生至关重要的影响。目前，国内罕见对于精神分裂症患者一级亲属的研究报道，但国外类似研究发现，精神分裂症患者一级亲属在神经病理学、精神病理学、社会心理学及神经心理学等方面具有缺陷，其症状往往与精神分裂症患者的阴性症状相近，只是程度较轻[2-6]。阴性症状、抑郁严重影响个体的生活质量，并可导致神经认知功能受损[2]，早期发现和治疗对于预防精神分裂症的发生具有一定积极作用[5]。笔者通过对精神分裂症一级亲属分裂质个体的筛查并早期进行认知行为干预（cognitive behavioral therapy，CBT），动态随访观察其阴性症状、情感和认知功能的变化及干预影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2012年6月至2014年6月在我院住院及门诊的精神分裂症家系75个，筛查出精神分裂症患者一级亲属分裂质个体136例，按随机数字表法分为研究组59例和对照组77例。研究组男31例，女28例，年龄20～46（32.9±9.9）岁；对照组男40例，女37例，年龄20～44（31.4±9.2）岁；两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会的批准，所有受试者均经知情同意参加研究，并由本人或法定监护人签署书面知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：精神分裂症患者均符合国际疾病分类第10版（ICD-10）诊断标准，经2位以上主治医师评估确诊。分裂质诊断标准：（1）精神分裂症患者生物学父母、子女及同胞；（2）年龄18～50岁，智商（intelligence quotient，IQ）≥70，知情同意；（3）既往无精神障碍史；（4）阴性症状量表（scale for assessment of negative symptoms，SANS）至少在中等水平，其中有6条达3分或以上程度；（5）在3个认知范畴中有一个中等程度或更严重的损害（低于常模值2个或2个以上标准差）：警觉/工作记忆、语言陈述记忆和执行功能；另1个受损至少低于正常值1个标准差。排除标准：（1）神经系统疾病或损伤史、色盲和（或）色弱者；（2）6个月内有物质滥用史；（3）意识丧失超过5min或伴继发认知损害的脑外伤史；（4）服用影响认知功能的药物；（5）有电休克治疗史。

1.3 方法 研究组实施为期12周的CBT，对照组仅做长期随访，并分别在CBT前、CBT后第4、8、12周、6个月及1年进行量表随访评估。所有心理干预人员职称均为精神科主治医师及以上，并统一进行认知行为干预培训。由专职心理测验技师完成心理量表评估。

1.3.1 干预方法 采用CBT，参与该治疗的心理治疗师均经过统一的CBT培训。采用个体心理治疗，1次/周，60min/次，共12次。干预步骤：第1次：建立并维持良好的信任关系，收集资料及评估，了解入组者一般情况，制定干预方案；第2次：通过训练，认识和识别精神病性症状，从而学会监控分裂症的先兆症状；第3次：学会处理阴性症状，可利用活动日程表及家庭作业记录期间所产生的成功与快乐感，进而逐步激发患者的情绪及兴趣，从而有效加强患者社会活动继而提高社交及其职业技能；第4～7次：针对情绪问题，识别愤怒及抑郁情绪，学会管理与改善情绪。对于自身不合理信念和态度，进行重新评估，矫正歪曲的信念，系统阐述新的信念；第8～11次：进行人际关系训练，以注重了解患者当前人际关系的广度和深度，找出需要解决的问题，针对问题改善患者人际交往技巧，从而提高患者与人交往的水平和技能，重建患者有效的人际关系，建立社交网络，以便寻求他人支持；第12次：总结治疗，巩固疗效。

1.3.2 SANS 本量表共24个项目，均按6级评定：0级：无，正常或增加；1级：可疑；2级：轻度；3级：中度；4级：显著；5级：严重。量表总分即24项单项总和，分值0～120分，反映阴性症状的严重程度。

1.3.3 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS） 由Zung编制于1965年，该量表包含有20个项目，由患者自行评定。按症状出现频率进行评分，分4个等级：没有或很少时间，部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。累计总分，根据下列公式进行换算成指数，反映抑郁的严重程度。病情指数=总分（累加分）/80（满分），该值0.5以下者为无抑郁，0.5～0.59为轻微至轻度抑郁，0.6～0.69为中至重度抑郁，0.7以上为重度抑郁。

1.3.4 威斯康星卡片分类测验（wisconsin card sortingtest，WCST） 本测验是目前临床上广泛使用的评估以额叶执行功能为主的一种认知功能检查方法，能够客观地评价患者神经心理功能。对涉及脑额叶的损伤有敏感的鉴别能力，可以全面的评估被测试者包括工作记忆、抽象概括等方面的能力。WCST电脑版界面由4张不同颜色和形状的模板和128张不同颜色、形状及数量的图片构成。受试者需根据4张不同的模板对128张卡片进行分类，操作时首先不告知其分类原则，只判断每1次的结果是正确还是错误，如患者首先按颜色进行分类，则电脑会自动提示结果正确或者错误，在连续10次正确后，不做任何暗示将分类方法改为形状，同样只提示结果是正确还是错误，再连续10次正确后，将分类方法改为数量，然后依次为颜色、形状、数量。当患者完成6次分类或128张卡片分类完后整个测试结束，此评定方法的指标有：总反应数、总分类数、正确反应数、错误反应数等不同指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，不同时点比较采用单因素方差分析，两两比较方差齐者采用LSD法，不齐者采用Dunnett T3法；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者随访脱落情况 本研究共收集精神分裂家系75个，一级亲属136例，其中父亲32例，母亲24例，同胞49例，子女31例。至随访终点，研究组总体脱落率为15.25%（9/59），对照组总体脱落率27.27%（21/ 77），差异有统计学意义（P＜0.05），主要发生在4周时，详见表1。

表1 两组患者随访脱落情况[例（%）]

2.2 两组患者CBT前后SANS总评分结果比较 两组患者CBT前及4周时SANS总分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；研究组在CBT后8、12周、6个月及1年时SANS评分较对照组明显降低（均P＜0.05）。研究组在CBT后8、12周、6个月及1年时SANS总分与CBT前比较均明显降低（均P＜0.05），而对照组较CBT前明显升高（均P＜0.05），且随着随访时间延长逐渐升高，详见表2。

表2 两组患者CBT前后SANS评分比较（分）

2.3 两组患者CBT前后SDS评分的比较 两组CBT前SDS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），CBT后各时点比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。对照组SDS评分逐渐上升，8、12周、6个月和1年时SDS评分均较CBT前均明显升高（均P＜0.05）；研究组CBT后8、12周、6个月及1年SDS评分较CBT前均明显下降（均P＜0.05），且4周时即低于对照组评分（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者CBT前后SDS评分的比较（分）

2.4 两组患者CBT前后WCST评分的比较 两组患者不同随访时间点组间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随着干预时间的延长，研究组总反应数、错误反应数及持续应答数在6个月起与CBT前比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），持续错误及非持续错误评分在12周起与CBT前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，两组总反应数及错误反应数在8、12周、6个月及1年的各随访点均有统计学差异（均P＜0.05），两组持续错误及非持续错误在12周、6个月及1年的各随访点均有统计学差异（均P＜0.05），两组持续应答数及概念化水平在6个月及1年的各随访点均有统计学差异（均P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者CBT前后WCST评分的比较（分）

3 讨论

精神分裂症患者一级亲属往往存在着不同程度的精神心理学障碍和社会心理学障碍[8-9]，这些高危个体由于饱受自身性格、社会偏见等心理因素的影响，容易出现自卑、焦虑、紧张等不同程度的心理问题[10]。这些负性环境因素，容易影响分裂质个体，使他们出现精神分裂症相关的阴性症状及抑郁等情感障碍，研究结果还提示这些阴性、抑郁症状可能与执行功能密切相关[3]，严重影响个体的社会功能和生活质量。笔者前期研究结果显示，该人群存在显著的认知功能影响，CBT对其有改善作用[11]，但目前对精神分裂症患者一级亲属中分裂质个体的执行功能及影响因素的研究结果尚不一致，也缺乏早期干预的效果观察。因此，临床上能否及时发现分裂质个体并早期CBT干预，对改善个体的预后、促进社会家庭的稳定具有重要的实际意义。

CBT是一种通过改变个体非适应性的思维认知和行为模式，重新构建认知结构来减少失调的情绪和行为，从而改善心理行为问题的一种治疗方法。本研究通过对精神分裂症患者一级亲属分裂质个体的早期干预，结果显示对照组个体随着随访时间延长，SANS评分逐渐升高，8周后即可有差异（P＜0.05）；而研究组SANS评分随着时间的延长总分显著降低，在8周后较对照组有明显差异（P＜0.05）；对照组SDS评分进行性升高，而研究组在CBT后4周即SDS评分明显下降（P＜0.05）。这些结果提示精神分裂症患者一级亲属分裂症个体的认知、情感症状存在进行性加重的趋势，但这种恶化在个体全病程演化模式如何，尚需要进一步回答。本研究结果表明，CBT治疗可在4～8周起效果，并持续有效改善分裂质个体的精神病性思维，缓解焦虑抑郁情绪，从而减少阴性症状，提高生活质量。

那么CBT干预对患者的神经心理认知是否具有影响呢？本研究采用WCST对研究被试者的抽象能力、概念形成等认知功能进行了随访评估。Egan等[12]研究发现，同胞组与对照组WCST的对比持续错误明显增多，从而得出WCST的同胞相对危险性有增加趋势。然而相对危险性是评估家族性、遗传结构、遗传学效应的一种手段，提示WCST的异常可能具有遗传性。另一项研究发现在20例有精神分裂症的同卵双生子中，有14例的WCST得分在缺陷范围内[13]，故支持上述结论。本研究结果显示对照组随着实验时间的延长，WCST评分总体有缓慢下降趋势，特别是在持续应答数方面更加明显，提示精神分裂症患者一级亲属分裂质个体容易出现认知功能的障碍，与上述结果较一致。Breton等[14]研究报道，一些一级亲属在WCST评分与对照者无差别，但查普曼量表评估发现分裂型的阴性症状分高的亲属亚组较阴性症状分低的亚组WCST成绩更差一些，分裂型的阳性症状分高或低的亚组WCST成绩则无差异，提示WCST可能与分裂型的阴性症状有关。有研究报道精神分裂症及其一级亲属较正常人灰质有减少并且脑沟的脑脊液体积有所增加[15]，这也许是精神分裂症患者和亲属所出现神经心理学和神经生理学缺陷的解剖学基础之一。本研究结果显示，随着干预时间的延长，研究组WCST各评分与对照组相比有明显优势，且这种优势逐渐增加，至随访8～12个月才显著起效，提示CBT治疗可缓慢持久改善分裂质个体出现认知功能障碍，这可能对于持续改善分裂质个体的精神病性思维、焦虑抑郁等具有重要的协同作用，尚待进一步随访及相关分析研究。

早期CBT干预不仅使患者了解精神分裂症的发病原因、临床表现及治疗预后等方面的知识和自身症状的产生及预后，提高疾病的自知力，上述训练为该人群相互交流和探讨的机会，使他们能互相支持和理解，增加了克服困难的信心，从而改善自身心理，提高临床预后。本研究结果显示研究组1年脱落率低于对照组，提示本研究用CBT干预具有较高的依从性；而研究组4周脱落率低于对照组，提示行为认知干预可能早期提高高危个体对自身的认知能力，增强其获取社会支持和帮助的行为。但由于本研究脱落率偏高，故尚需进一步随访统计脱落的因素分析，改进课题设计及更大的样本随访，以证实研究结果。

当前临床上尚缺乏对精神分裂症患者一级亲属分裂质个体的关注和有效干预实践。不同的CBT干预技术及康复模式是否影响对这类精神分裂症高危人群的病理思维、阴性症状及神经心理认知等干预效果？本研究未涉及上述领域，如何在社区生活环境中进行认知心理治疗，遇到问题及时得到讨论和解决，发展个体解决问题的综合心理康复模式值得进一步探讨。

综上所述，早期CBT干预可以迅速有效地持续改善分裂质个体的精神病性思维，缓解焦虑抑郁情绪，减少阴性症状，并可缓慢影响个体的认知功能，或对改善该高危人群的生活质量，延缓或改善症状具有重要的现实价值。

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Cognitive behavioral intervention of schizotypy individuals in first-degree relatives of patients with schizophrenia

SHEN Fang,SHAO Huaqin,TANG Luhan,et al.Department of Psychiatry，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012,China

Objective To assess the cognitive behavioral intervention of schizotypy individuals in the first-degree relatives of schizophrenic patients. Methods One hundred and thirty six first-degree relatives of schizophrenic patients with schizotypy were randomly divided into study group (n=59)and control group (n=77).The individuals in study group received cognitive behavior intervention for 12 weeks and those in control group were only followed-up.The Scale of Assessment of Negative Symptoms(SANS),Self Rating Depression Scale(SDS)and Wisconsin Card Sorting Test(WCST)were used for assessment after 4,8,12 weeks,6 months and 1 year after intervention. Results There were no significant differences in SANS,SDS and WCST scores between two groups before intervention(P＞0.05).The SANS scores in study group tended to gradually decline with the extension of follow-up time,compared to that before intervention the scores in 8,12 weeks,6 months and 1 year after intervention were significantly decreased(P＜0.05),and the scores in study were significantly lower than those in control group at all time points after 8 weeks of intervention(P＜0.05).The SDS score in study group tended to gradually decline in 8 weeks,12 weeks,6 months and 1 year compared to before intervention(P＜0.05),compared to the control group,the scores in study group in all time points after 4 weeks of intervention were significantly decreased(P＜0.05).There were significant differences in WCST scores of continuous and non continuous errors in study group between those before intervention and 12 weeks,6 months,1 year after intervention(P＜0.05),there were significant differences in total number of reactions and number of error reactions in 8,12 weeks, 6 months and 1 year between two groups(P＜0.05),for other factors the significant differences were observed in 12 weeks or 6 months between control and study groups(P＜0.05). Conclusion Cognitive behavioral intervention can effectively improve psychotic thinking,cognitive neuropsychological function and reduce negative symptoms of schizotypy individuals in first-degreerelatives of schizophrenic patients.

Cognitive behavior intervention Schizotypy Negative symptoms Depression Cognitive function

2015-10-22）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医药卫生科技计划项目（2013KYA032）

310012 杭州，浙江省立同德医院精神科

邢葆平，E-mail：jocking2000@126.com