超高度近视眼白内障超声乳化术后囊袋变化及人工晶状体稳定性研究

王丹丹 郑宇曦 俞晓宇 赵云娥

超高度近视眼白内障超声乳化术后囊袋变化及人工晶状体稳定性研究

王丹丹 郑宇曦 俞晓宇 赵云娥

目的 研究超高度近视眼白内障行超声乳化吸除并人工晶状体（IOL）植入术后晶状体前囊膜直径、面积及IOL偏心量、倾斜角的改变。方法 选择超高度近视白内障患者62例（90眼，眼轴＞27mm）为超高度近视组，正常眼轴白内障患者55例（90眼，22mm≤眼轴≤24mm）为正常眼轴组，均行超声乳化并人工晶状体植入术，于术后1～3、3～6和6～12个月时（每个阶段均30眼）散瞳后拍摄眼前节彩照，使用Pentacam三维眼前节成像系统采集Scheimpflug图像，通过ImageJ图像分析软件测量各前囊口直径、面积及IOL的偏心量、倾斜角和术后房水深度（PAD）。比较两组患者各时间段前囊口形态和IOL稳定性。结果 （1）与正常眼轴组比较，超高度近视组患者术后1～3个月PAD加深，IOL倾斜角加大（t=3.544、2.380，P＜0.01或0.05）；术后3～6个月PAD加深、IOL倾斜角加大，晶状体前囊口面积缩小、平均直径缩短（t=3.390、2.107、-2.186、-2.009，P＜0.01或0.05）；术后6～12个月PAD变浅，但差异无统计学意义（P＞0.05），而超高度近视组患者前囊口面积进一步缩小、水平径及平均直径缩短，IOL倾斜角变化减小（t=-2.652、-2.989、-2.628、0.463，P＜0.01或0.05）。（2）术后组内不同时间段比较，正常眼轴组前囊口形态及IOL稳定性改变的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；超高度近视组患者术后6～12个月时的IOL倾斜角较术后1～3及3～6个月明显增加（均P＜0.01）。结论 超高度近视合并白内障患者术后前囊口更容易发生收缩，且水平方向收缩程度更加明显，容易引起IOL倾斜角及PAD的改变。

高度近视 白内障超声乳化吸除术 人工晶状体 晶体囊

目前，白内障超声乳化吸除联合人工晶状体（IOL）植入术是治疗白内障最有效的方法，术后优质、稳定的视觉质量是医师和患者的共同追求。囊袋收缩是超声乳化术后常见的前囊形态变化。囊袋收缩综合征（CCS）在临床上主要表现为前囊机化混浊、前囊连续环形撕囊直径和面积变小，IOL在挤压作用下偏心、倾斜甚至变形脱位，影响视觉质量，通常在术后3～30周发生，前6周发生概率最大[1-4]。而超高度近视合并白内障患者是较特殊的一类人群，患眼往往具有超长眼轴、悬韧带松弛脆弱，晶状体囊袋偏大、玻璃体液化严重等特点，较容易出现术中术后并发症[5-6]。那么超高度近视合并白内障患者术后是否更容易出现前囊形态、IOL位置的改变呢？什么时间段容易出现？本研究通过比较超高度近视白内障患者和正常眼轴白内障患者术后不同时间段内晶状体前囊口的形态及IOL囊袋内稳定性的差异，旨在为临床提供一些参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集温州医科大学附属眼视光医院杭州院区2013年10月至2015年1月白内障手术患者共117例（180眼），其中正常眼轴白内障患者55例（90眼）为正常眼轴组，男25例（35眼），女30例（55眼）；年龄52～84（68.27±4.61）岁；眼轴22～24（23.48±0.57）mm。超高度近视合并白内障患者62例（90眼）为超高度近视组，男21例（27眼），女41例（63眼）；年龄48～84（66.72±6.17）岁；眼轴27～33（28.90±4.17）mm。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除标准：合并其它眼病如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、假性囊膜剥脱综合征、视网膜色素变性及糖尿病、强直性肌营养不良等全身疾病等；出现术中、术后并发症者和已行YAG激光治疗后发性白内障或囊袋收缩者；既往内眼手术史及外伤史。分别将入组患者根据手术时间分为术后1～3、3～6和6～12个月3个阶段，每个阶段入组30眼。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后随访 手术由同一位经验丰富的医师操作，使用Infiniti超声乳化仪（美国爱尔康公司产品）术中连续环形撕囊，直径为5.5～6.0mm，抛光前后囊膜。均植入同型亲水性丙烯酸材料一片式IOL（美国博士伦公司产品）。术后随访视力、眼压，进行眼底常规检查及眼前节裂隙灯照相、Pentacam检查。

1.2.2 前囊口面积的测量瞳孔散大至≥6.0mm时由同一位熟练眼科医师完成眼前节裂隙灯照相，将眼前节照片导入Image J图像分析软件，经手动圈定前囊口边缘后，点击面积测量，记录数值。

1.2.3 IOL偏心量、倾斜角及术后房水深度（PAD）的测量 术眼在瞳孔散大至≥6.0mm时由同一位熟练眼科医师采用Pentacam三维眼前节分析系统（德国Oculus公司生产）进行检查，主要观察指标：IOL偏心量、倾斜角。参照Albert等[7-8]描述的方法，以散瞳后的瞳孔轴为中心，取90°及180°方向Scheimpflug图像，利用Image Pro Plus软件得到IOL前后表面的最佳拟合圆，从而得到IOL的中心线，并以瞳孔轴为基线，IOL光学部中心的光轴与基线相交的交角即为IOL倾斜角，见图1。比较IOL中心线的中点水平坐标与瞳孔轴中点水平坐标差即为IOL的偏心量。PAD指角膜后顶点与IOL之间的距离，可从Pentacam三维眼前节分析系统直接读取，单位mm。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件，计量资料经K-S检验均符合正态分布与方差齐性，以表示，两组术后不同时间段各指标比较采用t检验，组内不同时间段各指标比较采用方差分析；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组术后不同时间段各指标比较 见表1～3。

由表1～3可见，术后1～3个月超高度近视组患者PAD加深，倾斜角加大，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05），而两组患者前囊口面积、垂直径、水平径、平均直径差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3～6个月超高度近视组患者PAD加深，倾斜角加大，晶状体前囊口的面积缩小，平均直径缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05），而两组前囊口的垂直径、水平径差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6～12个月超高度近视组患者PAD较正常眼轴组仍加深，但差异无统计学意义（P＞0.05），而超高度近视组患者前囊口面积进一步缩小，水平径、平均直径缩短，倾斜角加大，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）。

图1 利用Pentacam图像测量IOL的偏心量和倾斜角（a：Pentacam眼部检查所得的Scheimpflug图像法，清晰显示了包括IOL在内的眼前节结构；b：测量IOL倾斜角及偏心量的过程，L1表示瞳孔平面，P1为其中点；C1/C2分别代表IOL的前后表面的最佳拟合圆，L2则为连接两圆相交点得到的线，代表IOL中心线，P2为其中点。L1与L2的角度即为IOL的倾斜角，P1与P2的水平坐标差作为IOL的偏心量）

正常眼轴组患者术后1～3、3～6和6～12个月前囊口面积、直径及IOL稳定性比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；超高度近视组患者术后1～3、3～6和6～ 12个月前囊口面积、直径、偏心量及倾斜角比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而超高度近视组患者术后6～12个月IOL倾斜角较术后1～3个月及术后3～6个月差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

白内障术后优质的视功能与植入的IOL是否在囊袋内稳定居中密不可分[9-10]。IOL囊袋内的稳定性主要取决于IOL的材料和设计，术中连续环形撕囊的完整性、对称性以及均匀的悬韧带张力[11-13]。本研究由同一位术者完成手术，采用同一材质IOL，两组年龄接近，排除了年龄因素、术者技巧、IOL的物理特性及设计对囊袋结构、IOL偏心与倾斜的干扰，旨在观察超高度近视和正常眼轴患者术后表现的异同点。目前，除了一些发生严重囊袋收缩的病例报道外，有关超高度近视人群与正常眼轴患者之间囊袋情况的比较鲜有报道。

本研究通过记录前囊口面积、垂直径、水平径及平均直径的变化来描述前囊口形态的改变。研究发现，术后3～6个月和6～12个月时间段内的患者，两组前囊口形态大小变化有统计学意义。其中，超高度近视组患者前囊口面积、平均直径尤其是水平径数值均小于正常眼轴组。且超高度近视组前囊口呈现逐渐缩小的变化，主要表现为6～12个月前囊口面积与1～3个月的差异有统计学意义。以上数据均说明，超高度近视白内障患者较普通白内障患者发生前囊口收缩的程度比较显著，而且收缩是逐渐进展的，直到6个月后还在继续。超高度近视组容易发生囊袋收缩的可能原因有：由于悬韧带松弛而且各方向张力不均，前囊纤维增生收缩，导致前囊口面积、直径的变化；此类患者相对普通患者囊袋较大，因而按照正常撕囊大小时残留的上皮细胞也偏多，产生的成纤维细胞可能也较多。本研究结果提示临床上对高度近视白内障术后检查时散瞳的重要性，若发现囊袋收缩，可以及早干预，比如使用YAG激光进行前囊口松解术。

表1 术后1～3个月两组患者前囊口形态及IOL稳定性的比较

表2 术后3～6个月两组患者前囊口形态及IOL稳定性的比较

表3 术后6～12个月两组患者前囊口形态及IOL稳定性的比较

本研究测量了IOL的偏心量、倾斜角以及PAD，数据显示，术后超高度近视组IOL倾斜角大于正常眼轴组，且这种差异一直持续存在，术后6～12个月的患者仍存在IOL倾斜角的改变。处于不同时间段的超高度近视患者比较，术后IOL倾斜角始终在变化且有统计学意义。与正常眼轴组患者相比，超高度近视组患者不但存在前囊口面积和直径缩小的情况，而且由于其囊袋的不对称收缩进一步挤压导致IOL倾斜。但是IOL的偏心情况两组间无明显差异。可能是因为IOL亲水性丙烯酸酯材料的四个脚攀较柔软，能起到一定的缓冲作用。PAD的变化反应了IOL的位置在视轴上的变化，与术后晶状体囊袋的纤维皱缩、混浊以及IOL的材料、设计有关[14-15]。不同时间段的PAD虽无统计学差异但数值上逐渐缩小，术后6～12个月超高度近视组PAD较术后早期的患者变浅，与正常眼轴组的差异从有统计学意义变为无统计学意义，均表明IOL有效位置有所前移。此种变化考虑系IOL脚攀受到囊袋赤道部成纤维细胞的向心性收缩力，向前推从而引起了IOL位置的少量前移。本研究也提示，在超高度近视患者白内障术后，可能会出现近视漂移，术前进行术后屈光状态设计时需要考虑这一点。然而，对于个体来说，这个变化量难以确定并且受影响的因素较多，需要进一步研究了解内在规律。

本研究存在着一定的缺陷，首先，超高度近视组和正常眼轴组每个时间段均由不同的30眼组成，使得研究参数演变规律分析的可信度下降，然而，通过由同一位资深主刀医师制作基本相同直径的前囊口可以部分弥补这个缺陷。其次，由于相当一部分超高度近视患者视力差，术后主觉验光准确性受到影响，本研究未将术后视力和屈光状态演变作为观察指标，设计不够完善，有待进一步研究。

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Study on the anterior capsular changes and intraocular lenses stability of super high myopiceyes cataract after phacoemulsification

WANG Dandan,ZHENG Yuxi,YU Xiaoyu,et al.The Affiliated Eye Hospital of Whenzhou Medical University，Hangzhou 310012,China

Objective To study the diameter and size of anterior capsular opening,the tilt and decentration of intraocular lenses(IOL)as well,in super high myopic patients who underwent uneventful phacoemulsificationand foldable IOL implantation. Methods The study group was consisted of 62 cases of super high myopic eyes with cataract (90 eyes, axis＞27mm),while the control group was consisted of 55 cases of normal axial length(90 eyes,22mm≤axis≤24mm).Data of 30 eyes from each group was collected at 1-3month,3-6month,6-12month follow-up after operation,including dilated anterior segment photography,Scheimplug image by Pentacam.The diameter and size of anterior capsular opening,tilt and decentration of IOL and postoperative aqueous depth (PAD)was analyzed by Image J analysis software.Comparied the diameter and size of anterior opening,tilt and decentration of IOL and PAD between two groups at each follow-up. Results (1)Compared with patient of normal axial length,patients with super high myopia had deeper PAD and larger tilt(t=3.544,2.380, P＜0.01or 0.05)at postoperative 1-3 months,with statistically significant differences between two groups.Also,super high myopic patients had deeper PAD and larger tilt,smaller areaand shorter average diameter(t=3.390,2.107,-2.186,-2.009,P＜0.01 or 0.05)of anterior capsular opening at postoperative 3-6 months,with statistically significant differences between two groups.Patients with super high myopia had lower PAD at 6-12 months,without statistically significant differences,but the area,horizontal diameter,average diameter and IOL tilt(t=-2.652,-2.989,-2.628,0.463,P＜0.05 or 0.01)were further decreased,with statistically significant differences.(2)Comparison between different postoperative time periods in the same group.There were no statistical differences of normal axial length groups in postoperative 1-3 months,3-6 months and 6-12 months in the changes ofanterior capsular opening and stability of intraocular lens.The changes of IOL tilt were of statistical difference in postoperative 6-12 super-high myopia group,compared with the 1-3 months(P＜0.01)and 3-6 months(P＜0.01). Conclusion The super high myopic eyes with cataracts were more prone to have anterior capsular contraction,especially at horizontal direction,which could induce IOL tilt and PAD change after phacoemulsification.

High myopic Cataract phacoemulsification Intraocular lens Lens capsule crystalline

2016-05-18）

（本文编辑：马雯娜）

310000 杭州，温州医科大学附属眼视光医院杭州院区

赵云娥，E-mail：zye@mail.eye.ac.cn