围术期应用胺碘酮预防肺切除术后房颤的临床研究

刘小雄+熊汉鹏++李卉

[摘要]目的 评价胺碘酮预防肺切除术后心房颤动的有效性和安全性。方法 选取2014年4月～2015年6月本院130例接受肺叶或全肺切除术后患者为研究对象，按照随机原则分为胺碘酮组（接受预防性使用胺碘酮，n=65）和对照组（n=65），比较两组患者在住院期间需要治疗的房颤及房颤持续>30 s的发病率、住重症监护室时间和总住院时间。结果 胺碘酮组房颤发病率为13.8%，明显低于对照组的32.3%，差异有统计学意义（P<0.05），胺碘酮组术后持续>30 s的房颤发病率为13.8%，低于对照组的33.8%，差异有统计学意义（P<0.01）；胺碘酮组总住院时间和ICU停留时间明显短于对照组（P<0.05）；两组术后不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 预防性使用胺碘酮可明显降低肺切除术后房颤的发病率，并且显著减少重症监护室停留时间。

[关键词]胺碘酮；预防；肺切除术术后；房颤

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0038-03

[Abstract]Objective To evaluate efficacy and safety of Amiodarone for preventing atrial fibrillation after pulmonary resection.Methods 130 cases of accepting lobectomy or pneumonectomy in the hospital from April 2014 to June 2015 were randomly divided into Amiodarone group （prophylactic use of Amiodarone，n=65） and control group （n=65），incidence of atrial fibrillation during hospitalization in need of treatment and atrial fibrillation more than 30 s，stay in intensive care unit and total length of hospital stay between two groups were compared.Results The incidence of atrial fibrillation in the Amiodarone group was 13.8%，significantly lower than 32.3% in the control group （P<0.05），incidence of atrial fibrillation more than 30 s in the Amiodarone group was 13.8%，lower than 33.8% in the control group （P<0.01）；in the Amiodarone group，stay in intensive care unit and the total length of hospital stay was significantly shorter than that in the control group respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）；incidence of postoperative adverse events was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Prophylactic use of Amiodarone can significantly reduce incidence of atrial fibrillation after pulmonary resectio，and significantly reduce residence time in intensive care unit.

[Key words]Amiodarone；Prevention；After pulmonary resectio；Atrial fibrillation

心房颤动（房颤）是肺切除术后一种常见的并发症，发病率在全肺切除术中为24%～67%，而在肺叶切除术后为12%～30%[1]。肺切除术后房颤可导致患者出现血液动力学不稳定、中风等并发症，从而延长总住院时间和增加住院费用[2]。大量的前瞻性试验已证明胺碘酮是一种治疗术后房颤的有效药物[3]，尤其对于预防心脏外科手术后房颤有良好的效果[4]。美国心脏协会、美国心脏病学院、欧洲心脏病学会和美国大学胸科医师学会推荐将胺碘酮作为预防冠状动脉搭桥术后房颤的药物[5]。但目前尚未报道针对预防肺切除术后房颤的前瞻性随机对照研究，本研究旨在评价胺碘酮用于预防肺切除后房颤的有效性和安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年4月～2015年6月江西中医学院附属医院胸外科住院接受肺叶切除术或全肺切除术的130例患者，按照随机原则分为胺碘酮组（接受预防性使用胺碘酮，n=65）和对照组（n=65）。排除标准：既往有房颤或心房扑动病史，发生在外科手术期间需要治疗的心房颤动或心房扑动，对胺碘酮有严重不良反应或禁忌证（即肺纤维化、甲状腺功能障碍、肝毒性等）者，肝功能异常者；对入选患者的术前资料进行详细采集，内容主要包括年龄、性别、既往病史（糖尿病、高血压、高血脂等）及手术方式，两组患者术前在年龄、性别、既往病史及手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

1.2治疗方法

胺碘酮组术前口服胺碘酮（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H20003843），总剂量为600 mg/d（200 mg，tid），连续7 d，之后改为200 mg/d至术前，术后当天开始静脉滴注胺碘酮，负荷量为5 mg/kg，之后给予维持量0.5 mg/（kg·h），能进食后改为200 mg/d口服；对照组不给予胺碘酮治疗而仅用常规药物。所有手术均在全麻下进行，全部患者均由同一组手术医师完成。

1.3观察指标

术中术后采用心电监护和心电图观察房颤发生情况（起始时间、持续时间、最快心室率、QT间期变化、转复率）及其他心律失常发生情况（窦性心动过缓、房室传导阻滞、室性心律失常），同时术前、术后第2天测定血胺碘酮浓度，试验组患者于手术当天及手术后第2天分别抽取静脉血测定其浓度，观察术后并发症情况（心功能不全、甲状腺功能障碍、肝功能损害、胃肠道反应、感染等）。

1.4统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组需要治疗的房颤发病率和房颤>30 s发病率的比较

共有30例（23.1%）患者出现了需要治疗的房颤，胺碘酮组为13.8%（9/65），低于对照组的32.3%（21/65）（P<0.05）。总共有31例（23.8%）房颤持续时间>30 s，胺碘酮组为13.8%（9/65），低于对照组的33.8%（22/65）（P<0.01）（表2）。

2.2两组总住院时间、ICU停留时间和住院费用的比较

胺碘酮组总住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。胺碘酮组ICU停留时间为（120.3±18.1）h，短于对照组的（150.2±20.3）h，差异有统计学意义（P<0.01）。总平均住院费用胺碘酮组少于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

2.3两组术后不良事件发生情况的比较

呼吸系统并发症和胃肠道不良反应方面两组比较无明显差异，但心动过缓在胺碘酮组明显增高（胺碘酮组4例，而对照组1例），另外3例由于药物不良反应导致胺碘酮治疗中断（其中窦性心动过缓2例和QT间期延长1例）；死亡3例（其中胺碘酮组2例，对照组1例），死亡原因为多系统器官衰竭，胺碘酮组中1例死于术后第9天出现的失血性休克，两组术后不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

心房颤动是肺切除术后一种常见的并发症，肺切除术后心房颤动的发生机制目前尚不明确，有相关证据表明，冠状动脉旁路移植术后房颤可能是由于交感神经系统、肾素血管紧张系统活动增强或术后炎症刺激等因素引起[4，6]。当前对于肺切除术后炎症导致的房颤机制仍存在争议，然而不论肺切除术后患者是否发生房颤，其炎症标志物（如白细胞介素-6、hs-CRP）水平在术前和术后并无明显差异。既往研究已证实增加三尖瓣反流喷射速度已是非心源性胸部手术后房颤的一个独立危险因素，表明增加右心压力可能对房颤的发展有重要作用[7]。有研究报道具有抗炎特性的他汀类药物被证明能够降低肺切除术的房颤发病率[8]。

熊亮等[9]从循证医学的角度评价他汀类药物术前干预对心脏外科术后房颤发生的影响，研究结果显示术前应用他汀类药物可明显降低心脏外科术后房颤发病率，缩短患者在重症监护中心和总住院时间。何庚戌等[10]进行了一项随机双盲对照研究，341例接受肺切除术的患者随机分为地尔硫组和安慰剂组，术后地尔硫组房颤或房扑的发病率较安慰剂组显著降低，且房颤发生的患者中地尔硫组的平均心率较安慰剂组也显著降低，但两组术后主要并发症及住院时间均无明显差异，研究结果表明预防性口服地尔硫可显著降低胸外科术后患者房性心律失常的发病率。茅腾等[11]将499例肺切除术患者按有无肺切除术后房颤的高危因素及是否口服普罗帕酮预防分为三组并比较房颤的发病率，结果发现高危研究组房颤发病率明显低于高危对照组，而与低危研究组的房颤发病率比较差异无统计学意义，表明预防性口服普罗帕酮可降低肺切除术后房颤的发病率。

胺碘酮是临床常用抗心律失常药物之一，具有抑制钠、钾、钙电导和非竞争性α、β-受体激动的作用[12]。胺碘酮抗心律失常的效果主要归因于抑制钠离子和钾离子通道，延长心房复极化和动作电位持续时间，虽然对胺碘酮在预防心脏外科术后房颤进行了广泛研究[13]，但用于预防非心脏术后房颤的相关研究较少。许多研究表明，胺碘酮对心肌收缩力的影响较小，适用于心功能较差的患者，亦有研究发现长期使用胺碘酮可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，这些都显示其具有较广的适用范围[14-15]。因此，本研究选用胺碘酮作为预防肺切除术后房颤的药物。本研究结果显示，接受预防性使用胺碘酮的肺切除术患者房颤发病率明显降低，且患者在重症监护室停留时间显著缩短。另外研究结果还显示，胺碘酮组和对照组之间在低血压、胃肠道不良反应、QT间期延长及住院死亡率等比较无明显差异，表明肺切除术患者接受低剂量的静脉胺碘酮是安全可靠的，并且能够有效预防肺切除术后房颤的发生。

综上所述，笔者认为预防性低剂量使用胺碘酮有助于降低肺切除术后房颤发病率，并且可显著缩短重症监护室停留时间，有利于患者早期康复，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-07-20 本文编辑：方菊花）