膝关节联合麻醉术后平卧时间与方法的对比研究

王欣 韩咲 李亚红 张晓乐 腾爽

(北京大学第三医院，北京 100191)



膝关节联合麻醉术后平卧时间与方法的对比研究

王欣 韩咲 李亚红 张晓乐 腾爽

(北京大学第三医院，北京 100191)

目的 研究膝关节联合麻醉术后平卧的具体时间、方法以及不同起点计时对患者不良反应和舒适度的影响。方法 选取北京市某三级甲等医院运动医学病房联合麻醉下膝关节手术患者420例，按照病房不同将其分为对照组和观察组，每组各210例。其中，观察组又按房间不同分为A组70例、B组70例、C组70例。对照组自患者回到病房后作为起点去枕平卧6 h;观察A组为麻醉拔出硬膜外导管后作为起点去枕平卧6 h，观察B组为麻醉拔出硬膜外导管后作为起点去枕平卧4 h,观察C组为麻醉拔出硬膜外导管后作为起点低枕平卧4 h。采用访谈法和观察法了解两组患者术后不良反应与不舒适情况。结果 两组患者尿潴留发生情况差异有统计学意义(P<0.05)，对照组更容易发生尿潴留；两组腰背酸痛情况差异有统计学意义(P<0.05)，对照组更容易引起腰背酸痛；其他术后不良反应发生率差异无统计学意义；观察组组内比较不良反应的发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者坐起前舒适度高于对照组，并且观察组组内舒适度为C组高于A组和B组(P<0.05)，但A组和B组间舒适度差异无统计学意义(P>0.05)。结论 以麻醉拔管时间作为术后平卧的起点,并适当缩短平卧时间至4 h，采用低枕平卧的方式，不会增加不良反应的发生率,且可提高患者的舒适度。

联合麻醉； 膝关节术后； 平卧； 舒适度; 护理

联合麻醉即腰麻硬膜外联合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia ，CSEA)，具有蛛网膜下隙阻滞麻醉(SA)和硬脊膜外阻滞麻醉(EA)等两种方法的双重优点，起效及阻滞完善迅速，术中可持续给药，并可用于术后镇痛，扬长避短，效果良好[1]，近年来临床应用越来越广泛。但麻醉效果得到改善的同时,并发症也相对增多。麻醉后头痛是常见的并发症之一，主要为脑脊液经穿刺孔漏出引起，穿刺针粗细与头痛发生率有着明显的关系，以往术后常规去枕平卧6 h[2]，现采用细腰穿针25～26 G头痛发生率由2.3%降为1%[3]。麻醉后去枕平卧是强迫体位，不符合生理习惯，会加重术后不适感，造成患者心理紧张，加上护理工作对此过分渲染，反起到精神暗示的作用，增加头痛发生率。多项腰椎穿刺的研究[4-5]表明，腰穿术后平卧时间、卧位与头痛的发生率之间关系不大。亦有研究[6]表明，联合麻醉术后低枕平卧位，不会增加头痛的发生率，且提高患者的舒适度。随着麻醉技术的提高，并发症的发生率在不断降低，而麻醉术后护理常规仍延用传统的去枕平卧6～8 h，是否需要缩短麻醉恢复时间、调整平卧方式，值得我们去思考。同时，目前各医院医护人员对联合麻醉术后平卧时间和方式的具体做法并不一致，需要进行标准规范。目前临床主要做法有：患者回到病房后去枕平卧6 h；患者回到病房后低枕平卧6 h ；麻醉拔管后去枕平卧6 h。本研究旨在探讨联合麻醉下膝关节术后平卧的具体时间、方法以及不同起点计时对患者不良反应和舒适度的影响，为更有利于患者术后舒适的方式、寻找更人性化的护理策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京市某三级甲等医院运动医学病房联合麻醉下膝关节手术患者420例,无头痛、腰酸背痛、恶心呕吐病史。按病房不同分为对照组和观察组，每组各210例。其中，观察组又按房间不同分为A组70例、B组70例、C组70例。以照组自患者回到病房后作为起点，去枕平卧6 h,观察A组为麻醉拔出硬膜外导管后作为起点，去枕平卧6 h；观察B组为麻醉拔出硬膜外导管后作为起点，去枕平卧4 h；观察C组为麻醉拔出硬膜外导管后作为起点低枕平卧4 h。纳入标准:采用蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外阻滞联合麻醉方式，并且麻醉穿刺一次性成功者。排除标准:拟采用联合麻醉，而在实际手术过程中因各种原因而未实施联合麻醉者；麻醉穿刺未一次性成功者；疑有脑脊液漏出者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

P>0.05

1.2 方法 采用访谈记录和观察相结合的方法，对两组患者术后可能发生的不良反应及舒适度进行统计分析。记录两组患者的生命体征、头痛、恶心、呕吐、尿潴留和腰背酸痛的发生情况，以及坐起前患者的舒适度。自设的记录表格分为4部分：第一部分为一般资料：包括序号、手术日期、年龄、性别等；第二部分为观察内容：包括体温、脉搏、呼吸、血压，以及有无头痛、恶心、呕吐、腰背酸痛、尿潴留等；第三部分为舒适度的调查；第四部分为备注：包括感觉活动恢复时间、导尿时间、其他不良反应等。对于头痛、恶心呕吐、腰背酸痛、尿潴留情况采用“有或无”进行记录。舒适度的测量则是采用LIKERT 五级评分(分值由1～5，分别为非常舒适、舒适、一般舒适、不舒适、非常不舒适)

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对原始数据进行数据录入和统计分析。使用的统计学方法有描述性统计、χ2检验、秩和检验等，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不良反应发生和舒适度情况比较 见表2。

表2 两组患者术后不良反应发生和舒适度情况比较 例

表2显示，对照组与观察组间，头晕头痛和恶心呕吐各项的比较,差异无统计学意义(P>0.05)，可见缩短平卧时间和改变平卧方法并不会增加患者的不良反应。两组间腰背酸痛、尿潴留、坐起前舒适度的各项比较,差异有统计学意义(P<0.05)，可见以麻醉拔管作为起点计时，可缩短术后平卧时间，更有利于缓解患者的腰背酸痛情况、减少尿潴留的发生，并且能够改善患者的舒适度。

2.2 观察组组内术后不良反应发生和舒适度情况比较 见表3。

表3 观察组组内术后不良反应发生和舒适度情况比较 例

注：A、B、C三组间舒适度比较,A组与B组比较,χ2=-1.777,P=0.076;A组与C组比较,χ2=-3.608,P=0.000;B组与C组比较,χ2=-2.164,P=0.030。

表3显示，观察组内头晕头痛、恶心呕吐、腰背酸痛、尿潴留的发生各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可见三者对不良反应的发生影响类似。C组的舒适度明显高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见在缩短平卧时间的基础上，采用低枕平卧位，更有利于提高患者的舒适度。

3 讨论

3.1 以麻醉拔管时间作为术后平卧的计时起点更为合理和准确 本研究中患者采用传统的去枕平卧或低枕平卧的方法，表2显示，两组患者术后并发症头痛、恶心、呕吐不良反应的发生率差异无统计学意义,而以麻醉拔管作为起点计时的方法，明显降低了患者尿潴留的发生率，观察组为1.1%，对照组却有16.7%；而且明显减少了腰背酸痛的主诉，观察组为13.8%，对照组为23.3%。头痛为联合麻醉术后最常见的不良反应，主要为脑脊液丢失，患者颅内压下降，颅内血管不断扩张，导致血管性头痛。与操作者熟练程度、穿刺针型号有关，首次腰麻失败，重复穿刺者头痛的发生率会增加，采用“笔尖样”穿刺针或侧入途径穿刺，且尽量选择较细的腰穿针，都可降低头痛发生率[7]。对使用细的、笔尖式穿刺针施行的CESA,麻醉后无常规去枕平卧的必要，去枕平卧和垫枕平卧的比较差异无统计学意义(P>0.05),两组均无轻度或重度头痛发生[8]。腰麻硬膜外联合麻醉术后去枕平卧并未减少术后头痛的发生率，似无常规去枕平卧的必要，因此腰麻硬膜外联合麻醉后去枕平卧不必列为常规[3]。而尿潴留主要是由于支配膀胱的骶神经阻滞之后，恢复速度比较慢引起膀胱不能正常排尿。因此手术时间比较长的患者，应该在腰-硬联合麻醉前留置导尿管。手术时间比较短的患者，医护人员要叮嘱患者在腰-硬联合麻醉后尽快排尿。我们在访谈过程发现，有35例患者自述床上排尿困难而发生尿潴留，而去枕平卧6 h无疑增加了患者的痛苦。从解剖形态来看，人整个脊柱有4个生理性弯曲, 颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸，当去枕平卧时，头部低于躯干, 颈部和腰部肌肉均保持僵硬状态, 时间稍长患者就会感到腰背酸痛[9]，因此需要采用更为适应生理弯曲的姿势，并缩短平卧时间，才能使腰背酸痛得到改善。以返回病房后作为起点计时的方法带有一定的主观臆断，因为在不同的医院，由手术室到返回病房的时间是不同的，这个时间段在一定程度上也是不可忽略的。有关调查显示,拔管时刻与回病房时刻的时间差均在1～2 h[10]，即是以麻醉拔管时间作为术后平卧6 h的起点，可以使患者的术后平卧时间缩短1～2 h,可尽早减轻患者不适，增加舒适感，体现了护理工作的人性化。

3.2 适当缩短平卧时间至拔管后4 h，以低枕平卧取代去枕平卧，更有利于增强患者的舒适度 硬脊膜外阻滞麻醉在穿刺时不穿透蛛网膜，不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，故回病房后需平卧4～6 h[11]。由表3可以看出，观察A组、B组、C组都是采用麻醉拔管后作为平卧起点计时，三组在术后不良反应发生情况并无差异，但C组患者舒适程度高于A组和B组，且以麻醉术后拔管时间作为计时起点的做法会更加受到患者的欢迎，所以适当缩短平卧时间至4 h，以低枕平卧取代去枕平卧，能够使患者术后及早感到舒适,减轻痛苦,有利于早期康复,对临床护理工作有指导意义。

通过访谈我们发现，导致患者不舒适的主要原因有去枕平卧体位、疼痛、尿潴留、口渴等。去枕平卧,患者常感到头晕不适,也限制了自主活动，不能早期翻身或早期下床活动。又因不习惯卧位排尿,尿潴留时间可能延长或需导尿。疼痛是膝关节置换术后患者最为常见的并发症，如果患者的疼痛得不到有效控制，会给患者造成一定的负面情绪。疼痛除了影响到患者对医护工作的满意度外，还直接影响到患者手术后的患肢恢复情况，同时也可能诱发其他并发症[12]。所以做好术后的疼痛护理显得特别重要。作为护士，在膝关节术后疼痛的护理过程中对患者的心理疏导和病情评估有着十分重要的作用，是对患者开展疼痛管理最为重要的主体。在临床上，医护人员要鼓励患者主动寻求护理帮助，对患者疼痛的程度和部位以及持续时间等作出必要的评估。同时依据医嘱予患者服用相应的止痛药，对用药所发生的不良反应进行观察。另外，医护人员还要积极鼓励患者通过多听音乐、看书等方式分散注意力。在术后48 h内，指导患者进行必要的康复训练，以30 min为宜。如果患者感到比较疼痛，可使用一些口服的止痛药物进行止痛。若患者疼痛不明显，也可以采取分散注意力或冰敷等方法来缓解疼痛。能够促进患者各项身体功能的康复，提升患者的生存质量[13]。

3.3 其他 传统联合麻醉术中使用斜面式针尖,脑脊液流失,术后并发症较多,因此，从安全角度而言,去枕平卧是必须的。本次研究所选取的病例均为麻醉穿刺成功者。而对于穿刺失败脑脊液漏出较多甚至穿破硬膜者,若不采取预防措施,麻醉后头痛的发生率为30.0%～76.5%[14]。因此，对此类患者来说,术后去枕平卧6 h是必要的。这类患者平卧的起点时间尚有待进一步研究。在本次研究中,选取的病例均为排除其他疾病,对平卧可以正常忍受。因此,以麻醉拔管为起点的做法,缩短了患者平卧时间,对年老体弱、孕产妇、皮肤破溃、脊柱疾病以及其他不能耐受平卧的患者来说,更是利大于弊。

综上所述,对于成功的联合麻醉膝关节术后患者来说,可以制订临床麻醉术后护理方案:自麻醉拔管开始低枕平卧4 h后即坐起,对患者而言是安全而舒适的。这种做法满足了患者术后早日康复的身心需求,体现了人性化护理的理念。

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·知 识 角·

何谓正态分布？

答：正态分布也称高斯分布，是一种最重要最常见的连续型分布，是概率分布的一种。它是以均数为中心呈对称的钟形分布，故而又称为钟态分布。正常人的生理指标，如心率、呼吸、身高、体质量等均以正态分布反映波动的规律。因此其在医学科研中应用很广，也是许多统计方法建立的基础。

——摘自《护士继续教育手册》

Study for the time of horizontal position and time for patients after knee joint operation under combined spinal epidural anesthesia

Wang Xin, Han Xiao, Li Yahong, Zhang Xiaole, Teng Shuang

(TheThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100191)

Objective To study the specific time and compare the difference of adverse reactions and comfort degree between two group patients with different beginnings of " horizontal position" after knee joint operation under combined spinal epidural anesthesia (CSEA).Methods A total of 420 patients from sports medicine ward of a third-grade class hospital in Beijing undergoing knee joint operation under CSEA were selected and divided into two groups, 210 cases in each group. The observation group were divided into group A, group B and group C according to the ward, each group has 70 cases. Patients in control group kept 6 hours' horizontal position from the time returned to their ward. Patients in observation group A kept 6 hours' pillow-free horizontal position from the time after anesthesia extubation, group B kept 4 hours pillow-free horizontal position, and group C kept 4 hours low-pillow horizontal position. By adopting face-to-face interview and observation method, both post-operative adverse reactions and discomforts of the two group patients were compared.Results There were statistical significant difference in terms of uroschesis between the observation group and the control group(P<0.05). There was no statistical difference in terms of the other postoperative adverse reaction between the two groups (P>0.05). However, the discomfort degree of observation group cases was lower than that of control group, and the group C was higher than the group A and group B. Conclusion To begin with extubation of anesthesia as the low-pillow horizontal position counting does not increase adverse reactions of patients and could bring patients more comfort.

Combined spinal epidural anesthesia; Knee joint operation; Horizontal position; Comfort degree; Nursing

王欣(1979-)，女，北京，本科，副主任护师，从事临床护理与护理管理工作

R473.6，R687.4

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.003

2016-03-07)