住院患者心理护理规范化管理的研究进展*

邓本敏，唐玲，皮远萍

（重庆市肿瘤研究所护理部400030）

住院患者心理护理规范化管理的研究进展*

邓本敏，唐玲，皮远萍△

（重庆市肿瘤研究所护理部400030）

【专家简介】邓本敏，女，45岁，本科毕业，主任护师，重庆市肿瘤医院片区护士长，重庆市护理学会肾脏病护理专业委员会委员，中国医学促进会胸部肿瘤分会护理学组委员。从事护理工作二十余年，临床经验丰富，先后被评为“重庆市青年岗位能手”、“重庆市优秀护士”及“重庆市优质护理先进个人”。现致力于肿瘤护理管理及教学科研工作，承担重庆市卫生和计划生育委员会科研项目10项，重庆市沙坪坝区科学技术委员会课题2项，获得国家版权局软件著作权1项，发表护理论文三十余篇，参与《肿瘤专科护理与循证实践》编写。

心理问题在住院患者中较为常见，与疾病的发生、发展及转归密切相关。该文对心理护理的概念、患者常见的心理问题及其特点、护士实施心理护理现状、心理评估方法、心理干预方法、心理护理模式的研究进展进行综述，提出在构建住院患者心理护理规范化管理模式方面目前亟待解决的问题，旨在为有效解决患者心理问题、促进患者康复提供信息。

护理工作；心理护理；医院管理；住院病人

心理问题在各个医院不同科室、不同病种及不同年龄阶段住院患者中均较为常见，有些患者本身患有身心疾病，如冠心病、消化道溃疡、神经性厌食等；有些患者的心理问题继发于躯体疾病，如慢性疾病、恶性肿瘤患者常出现焦虑、抑郁等；有些患者因住院对其工作、家庭、日常生活的影响而引起心理变化或出现心理问题。这些心理问题与疾病的发生、发展及转归密切相关，故实施规范、有效的心理护理至关重要。本文从心理护理的概念、基本要素、心理评估方法、心理干预方法、心理护理模式的研究进展进行介绍，探讨如何构建心理护理的规范化管理模式。

1 心理护理研究进展

1.1 心理护理的概念心理护理在美国常用“Psychiatric

nursing”、“mental nursing”、“Psychiatric nursing-mental health nursing”来表述，主要指“精神病护理、精神护理、精神病——心理健康护理学”[1]。英国学者Nichols[2]认为，综合性医院和健康中心的心理护理是“照顾疾病和照顾损伤患者的一种方法，在护理或各种治疗过程中提供给患者有组织、有实践意义、全面的心理学关怀”。而我国学者则常用“Psychological nursing”、“Psychological care”来表述，主要是针对非精神病患者的“心理护理”[1]。戴晓阳[3]认为，心理护理是护士运用心理学知识和技术，对有现存和潜在心理问题、心理需要及心理状态患者给予关怀、支持和帮助，从而促进患者的成熟与发展。周英等[4]认为，心理护理指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径（包括主动运用心理学理论和技能），积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜的身心状态。

1.2 心理护理的基本要素心理护理虽然有不同的含义，但其概念均涵盖4个基本要素：心理护理的主体（护士）、客体（患者）、心理护理过程中问题解决的方法体系（心理学理论和技术）及心理护理的具体目标（心理问题）。这4个基本要素相互依存，彼此相扣，构成一个环状的心理护理运转体系[5]。目前，围绕四大基本要素的相关研究进展如下。

1.2.1 护士实施心理护理现状据报道，有95.7%的护士认为心理护理很重要，但有45.7%的护士不会应用心理护理技术[6]。调查显示，97.1%的护士基本心理护理知识的掌握程度较低[7]，89.1%的护士认为缺少心理护理相关的知识和技能[8]，78.4%的护士没有经过护理心理学的系统培训，只有21.6%的护士曾经系统学习过护理心理学知识[9]。由此可见，心理护理学知识与技能培训亟待加强。

1.2.2 患者存在的心理问题患者心理问题指其心理状况不佳，轻者有心理偏差，重者有心理失衡或心理危机。叶沛霖等[10]报道，在综合医院外科住院患者中，抑郁、焦虑的发生率分别为69.3%和60.3%。曾华清等[11]调查发现，69.2%的住院患者存在不同程度的焦虑，其中轻度焦虑36.5%，中度焦虑23.1%，重度焦虑9.6%。Schuster[12]报道，综合医院30%～60%普通内外科患者患有明显的心理社会障碍或精神障碍。黄群华等[13]报道，综合医院有很大部分患者有身心疾病，而非身心疾病患者中约50%继发或合并焦虑、抑郁等心理障碍，继发心理问题可能继发于躯体疾病或由住院引起。Zabora等[14]对14种癌症共4 996例患者的调查发现，焦虑、抑郁等发生率为35.1%，其中肺癌、脑肿瘤、淋巴瘤、胰腺癌、肝癌患者焦虑、抑郁等心理问题的发生率分别为43.4%、42.7%、37.8%、36.6%、35.4%。陆敏等[15]报道，癌症患者焦虑、抑郁发生率分别为48%和45%。Madeira等[16]和Akechi等[17]报道，恶性肿瘤伴重度抑郁症患者自杀意念发生率为34.6%～41.0%。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）将癌症患者的心理问题称为“心理痛苦”，即将癌症患者可能发生的一系列心理问题归纳为癌症相关心理痛苦（既包括沮丧、担心等正常心理感受，也包括抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，以及抑郁症、焦虑症等严重心理障碍[18]）。

1.2.3 患者心理问题的特点（1）复杂性、多样性：不同病种、不同病程阶段常产生不同的心理问题，如急重症患者常有恐惧、焦虑、悲观、多疑等；慢性疾病患者常有抑郁、角色强化、怀疑与不遵医行为等；传染性疾病患者常有自卑、回避、孤独等心理问题。癌症患者在确诊阶段常出现否认、恐惧、愤怒等情绪，康复期逐步接受适应，而终末期常出现焦虑、抑郁、预感性悲哀等心理问题；手术患者术前、术后可能出现不同的心理状态。（2）独特性：不同年龄阶段患者的心理问题有其独特性，如儿童期住院患儿可能出现分离性焦虑、恐惧、皮肤饥饿等；青年期患者对自身患病感到震惊、否认，出现情绪不稳定、孤独寂寞等；中年期患者承担的社会角色多、心理压力大，常出现焦虑、抑郁等心理问题。（3）多变性：不同个体的人格特征不同、认知不同，面对同一疾病、同一事件心理状态可能截然不同；即使同一个体在不同情景下其心理状态也有波动和变化。

1.2.4 心理护理的方法体系国内心理护理较为注重心理干预方法的应用、患者心理问题分析及对策，如采取音乐疗法、放松训练、生物反馈训练、正性暗示疗法等对患者进行心理干预，对住院患者的心理问题、心理状况、心理障碍等进行分析及研究等，对患者心理问题极少纳入常态进行规范管理。

2 常用的心理评估方法

常用的心理评估方法为主观评定法和客观量化法，前者通过观察、访谈等方式对患者的心理问题进行主观评定，后者通过心理测量量表对患者心理问题进行量化评分。Schuster[12]报道，30%～50%的精神障碍患者没能得到及时识别和治疗，故选择合适的心理评估工具及时识别患者心理问题尤为重要。目前，常用心理评估工具较多，筛选时应结合本院或本科室患者心理问题特点，选择合适、可行的评估工具。选择心理评估工具还应注重3个关键环节：评估工具能够确定患者主要的心理反应特质、患者主要心理反应的强度，以及导致患者心理问题的主要原因。

2.1 症状自评量表（symptomchecklist-90，SCL-90）SCL-90是Derogates于1973年编制，适用于测评可能有心理障碍、可能有何种心理障碍及其严重程度的人。问卷共90题，涉及感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多个维度，由10项因子构成。其常作为心理卫生筛查量表，具有一定的针对性，但条目较多，通过人工计分比较耗时，不太适合大量患者的快速筛查。

2.2 心理痛苦管理筛查工具（distress management screening measure，DMSM）[19]为NCCN推荐的癌症患者心理痛苦筛查工具，包括2个部分：（1）心理痛苦温度计（DT）。以0～10刻度数字代表心理痛苦程度，0分为无心理痛苦，10分为极度心理痛苦，NCCN将“显著心理痛苦”的标准定为：DT得分大于或等于4分者。（2）心理痛苦相关因素调查表（PL）。检测患者心理痛苦的原因，涉及实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、精神宗教信仰问题及其他问题共6个方面。DMSM评估可以初步了解患者心理痛苦程度及相关因素，简便易行，适合癌症患者的心理筛查。但缺乏针对性，不能识别患者存在哪类心理问题，当DT得分大于或等于4分则需要进一步进行心理评定。

2.3 抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）SDS由Zung于1965年编制，共20个条目，常用于衡量抑郁状态的相关症状、轻重程度及其在治疗中的变化，主要适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院患者。其使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受。SDS针对性强，对其他心理问题未涉及，不适合心理问题的筛查。

2.4 焦虑自评量表（self-rating anxious scale，SAS）SAS由Zung于1971年编制，衡量焦虑状态的轻重程度，反映测试者焦虑的主观感受，常用于心理咨询门诊、精神科门诊或住院患者。SAS针对性强，主要用于评定焦虑患者，不适合心理问题的筛查。

2.5 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）HAMA主要用于评定神经症及其他患者的焦虑症状的严重程度。由Hamilton于1959年编制，并将焦虑因子分为躯体性和精神性。但只针对神经症、焦虑，测评人群受限。

2.6 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）HAMD是Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用较为普遍的量表。主要适用于检查有无器质性病变引起的反复疼痛，出现焦虑、恐惧、疑病、抑郁等精神疾病所致的慢性疼痛，以及各种原因引起的慢性全身疼痛、紧张性头痛、偏头痛等患者。量表条目中涉及焦虑条目，有一定针对性。

2.7 其他量表简明心境状态量表（POMS）项目较多；简明症状清单（BSI）用于测量心理社会痛苦，适用于筛查，但不适用于快速大量筛查。

3 常用的心理干预方法

3.1 心理支持法心理支持法为心理护理最常用、最基本、最灵活的方法之一，在精神上给患者带来不同形式、不同程度的心理支持和心理援助，通过调整其对应激源的认知评价，鼓励善用各种支持资源及指导解决困难的方法，以提高患者的应对能力。

3.2 心理疏导法心理疏导法指护士与患者沟通过程中对患者不良的心理状态和心理情绪问题进行疏通和引导，以消除心理问题，促进患者心理健康的过程。

3.3 认知疗法认知疗法是使患者通过改变自己对人和事物的看法和态度，解决自身的心理问题。

心理支持法具有广泛性，任何人遇到问题都可以给予心理支持；心理疏导法具有针对性，针对某人的某问题进行疏通和引导；认知疗法具有本质性，能解决问题存在的本质根源，即不合理的认知。三者由表及里、由浅入深，均为临床常用的心理干预方法。其他干预方法，如意象疗法、微笑疗法、冥想练习、放松训练、音乐疗法及生活意义疗法等临床使用也较为广泛。

4 心理护理管理模式的研究进展

4.1 因果型管理模式及层级管理模式[2]Nichols[2]在1993年提出“因果型心理护理模式”，即护士对患者的心理压力、行为异常因素进行正确的心理评估，针对不同病因给予恰当的心理干预，心理护理才有效。2003年Nichols的提出，通过3个层次来逐步完成心理护理。第1个层次是评估，包括识别患者的心理问题、以患者为中心的倾听、以患者为中心的交流沟通，意识到患者的心理状态及其所做的相应反应；第2个层次是干预，包括评估并记录患者的心理状态、提供信息及教育、情绪护理及情感支持；第3个层次是心理治疗，即心理评估-心理干预-心理治疗三层级管理模式。

4.2 全程规范干预管理模式沈国隽等[20]报道，“强化全程规范管理，构建住院官兵心理干预机制”，该管理模式有以下特点。

4.2.1 制定心理干预标准制订全程心理干预标准和管理流程，完善督查机制，定期检查督导落实。

4.2.2 实施分析段、分层次实施分阶段（入院期、治疗期、好转期、痊愈期、出院跟踪期）、分层次（重特大患者、慢性患者、急性患者、综合型患者），以SCL-90书面测试方式对住院官兵进行心理健康状态评估，结合官兵的心理问题、人际关系、自我认知、家庭工作等情况建立系统的心理健康档案，开展心理测评、针对性的健康教育与行为矫正治疗，贯穿整个疗程。

4.2.3 构建三级心理干预网络医院设立总导师，由国家特级心理咨询师担任，负责培训、指导和管理；临床科室设立辅导员，针对不同住院官兵开展心理辅导；设立心理辅导考核办公室，负责综合协调、技术指导、心理咨询及质量管理等。

4.3 分层管理模式唐玲等[21]通过以下方法构建了癌症患者心理痛苦分层管理模式。

4.3.1 建立管理体系成立医院心理评估与干预小组，由具有心理咨询师资质的护士、医生，以及精神卫生学专科医生组成，选拔交流沟通能力强的骨干护士作为各病区心理辅导员。建立相关的工作制度、管理流程。开设心理门诊，为住院患者提供心理会诊、专科心理评估及诊治。

4.3.2 分层评估首先，由责任护士应用DMSM对患者心理状态进行初筛，评估频次：入院24 h内首次测评，以后每周测评1次，手术、放疗、化疗及病情变化时动态评估，出院前再评估；初筛DT评分大于或等于4分由心理咨询师采用SCL-90再次进行心理卫生筛查，SAS、SDS进行分诊评估；特殊患者再由心理治疗师及精神专科医生进行诊断性评估，形成住院癌症患者“心理痛苦初筛-分诊评估-诊断性评估”三级分层评估模式。

4.3.3 系统干预组建干预团队，DT＜4分患者由责任护士、责任医生、心理辅导员及患者家属进行初级心理干预，如采取心理支持、心理疏导及认知疗法等干预措施；DT≥4分患者由心理咨询师给予心理支持治疗、行为疗法、放松训练等个性化专业心理干预，干预效果不佳的中重度心理痛苦患者由精神卫生专科医生给予心理治疗及药物干预。

5 讨论

规范化管理指团队成员通过系统思考，建立、健全、优化、完善一套以人为本、上下认同、行之有效的管理体系来主导管理，使“八化措施”（即系统化、常态化、流程化、标准化、专业化、数据化、表单化、信息化）得以落实。而面对患者心理问题的复杂性、多样性、多变性和独特性等特点，在构建心理护理规范化管理模式方面，目前尚缺乏完善的管理规范或质量标准作为指引和依据，还需要处理以下亟待解决的问题。

5.1 重视患者的心理问题国外非常关注患者的心理问题，尤其是癌症患者。如加拿大已将癌症患者的心理、情绪方面的痛苦状态作为体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛之后的第六生命体征进行监测。美国医学会于2007年将心理干预和照顾纳入护理质量管理，作为肿瘤护理质量标准之一[22]。国内除极少数医院对所有住院患者进行常态化的心理评估及干预外，大部分医院并未将规范化的心理护理纳入常态管理。建议各级医院针对患者的心理特点，制订相应的管理制度和心理管理流程。

5.2 心理护理知识及技能培训患者心理问题较为复杂、隐蔽，护理人员需要掌握一定的交流沟通技巧、心理护理技能才能识别和判断患者可能存在的心理问题，有目的、有针对性、有技巧地实施心理干预才能取得相应效果。建议医学院校及医疗单位开展心理护理知识和技能的专业化、系统化培训，提高护士的心理护理能力。

5.3 选择切实可行的心理护理方法针对患者心理问题的多样性和独特性，选择心理评估工具时应考虑到患者心理问题的快速初筛、针对性分诊评估，心理干预也应针对患者心理问题严重程度及引起的原因进行多种方式、多种途径的心理援助及系统干预。NCCN在2014年发布的“肿瘤生存指南”[23]中对肿瘤患者焦虑、抑郁心理问题的评估、诊断、管理、治疗、安全评估及紧急治疗各个环节制订了一系列实践方法和流程；在2015年发布的《肿瘤生存指南》[24]中对心理评估方法进行了更新，并指导使用患者健康问卷-2（the patient health questionnarie-2，PHQ-2）进行心理问题初筛，该问卷共2个条目：（1）兴趣及快乐感下降；（2）情绪低落及无望。每个条目采用0～3分四级评分方式，总分0～6分，作为筛查手段，≥3分即为病态，需要使用PHQ-9，即9个条目问卷进一步评估，方法简便、快速易行。国内齐艳等[25]编制的非精神科住院患者心理状态评定量表（mental status scale in non-psychiatric settings，MSSNS）包括38个项目、4个因子（焦虑、抑郁、愤怒、孤独），量表Cronbach α系数为0.932，Guttman分半系数为0.894，具有较好的信效度。邓小梅等[26]编制的简易住院患者心理状况评定量表（inpatient psychological scale，IPS）包含35个条目、5个因子（恐惧、焦虑、抑郁、愤怒及认知功能），量表的Cron bach α系数为0.941、Guttman分半系数为0.902。刘亚楠等[27]编制了危重症患者赋能心理护理量表，共3个维度15个条目。各级医院可以考虑根据本院情况结合新的临床实践指南，在常用心理测量量表、新开发量表中选择合适的评估工具，制订心理干预流程及措施。

5.4 心理护理的常态化运行、系统化管理和质量控制建立心理评估、干预及管理长效机制，落实各级人员的职责，定期督导检查落实情况及实施效果，将心理护理纳入护理质量管理，确保心理护理不流于形式，切实可行地解决患者心理问题。

综上所述，患者心理问题在住院患者中较为常见，不同患者因生长环境、文化背景、受教育程度等不同，存在不同的个性特征。因疾病种类、病程阶段、治疗手段、治疗效果等不同心理问题存在差异，即使同一患者在不同情景下其情绪也会动态变化，给心理护理的规范化管理带来挑战。因此，如何采取个性化、动态化、全程化及针对性的心理护理措施至关重要。同时，不同心理评估方法、心理干预措施及管理模式均存在一定的局限性，如心理评估工具中DMSM、PHQ-2、SCL-90可用于心理问题筛查，但无法进行诊断性评估；SAS、SDS、HAMA、HAMD可以明确患者是否存在焦虑、抑郁及其严重程度，但特异性太强，不太适合心理问题筛查。3种心理护理管理模式中，Nichols[2]强调针对引起患者心理问题的因素给予针对性、个性化干预及心理评估-心理干预-心理治疗三级管理模式。该模式理论框架较为实用，可供借鉴。沈国隽等[20]提出在官兵住院期间分阶段、分层次进行评估，全程三级网络心理干预，每例住院患者均可受益，但SCL-90虽可用于心理卫生筛查，但不太适合大量患者的快速筛查和重点患者的诊断性评估，工作量较小、收治患者少的科室可以借鉴使用。唐玲等[21]提出对住院癌症患者实施“心理痛苦初筛-分诊评估-诊断性评估”三级分层评估，“责任医生、护士、家属初级干预-心理咨询师个性化专业干预-精神卫生专家心理治疗及药物干预”模式，兼顾了对住院患者全面筛查及重点诊治，其分层评估及干预管理方法较为规范适用，可供肿瘤医院实施心理护理规范化管理参考，但综合医院需要结合自身情况选择筛查工具。

总之，目前尚缺乏比较完善可行的住院患者心理护理的规范化管理模式，期待医疗卫生管理机构制定相应的实践指南、管理规范及质量标准，推动心理护理的规范化管理进程，为临床解决患者心理问题或影响患者的心理状态、心理活动提供指引和帮助，以促进患者身心健康，提高患者生存质量。

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本刊编辑部

Research progress of psychological nursing standardized management for hospitalized patients*

Deng Benmin，Tang Ling，Pi Yuanping△
（Department of Nursing，Chongqing Municipal Tumor Institute，Chongqing 400030，China）

Psychological problems are more common in hospitalized patients，which is closely related to the occurrence，development and prognosis of disease.This article reviews the research advances in the concept of psychological nursing，common psychological problems of patients and their characteristics，status quo of nurses implementing psychological nursing，psychological assessment methods，psychological intervention methods and psychological nursing model.The current problems urgently requiring to be solved in the aspect of standardized management model of psychological nursing are proposed，which aims to provide information for effectively solving the psychological problems of patients and promoting the rehabilitation of patients.

Nursing services；Psychological nursing；Hospital administration；Inpatient

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.001

A

1009-5519（2016）23-3581-05

2016-07-02）

重庆市卫生局医学科研项目（2012-2-497）。

邓本敏（1970-），本科，主任护师，主要从事护理研究工作。△