穴位埋线治疗支气管哮喘的临床研究文献Meta分析*

张赛男,王煦喆,陈 果,欧阳里知,向 娟,李铁浪

(湖南中医药大学,湖南 长沙 410218)



穴位埋线治疗支气管哮喘的临床研究文献Meta分析*

张赛男,王煦喆,陈 果,欧阳里知,向 娟,李铁浪△

(湖南中医药大学,湖南 长沙 410218)

目的：系统评价穴位埋线治疗支气管哮喘的临床疗效。方法：通过全面搜索维普、万方、CNKI等中文数据库中2005至2015年已发表的和近10年间PubMed中已发表的关于穴位埋线治疗支气管哮喘的临床随机对照试验的相关文献，并手工查阅关于支气管哮喘的图书、杂志，运用Cochorane系统评价方法，依据纳入排除标准筛选文献，整理资料，并采用Review Manager 5.2软件进行Meta分析统计学处理。结果：10篇文献符合纳入标准，共837例支气管哮喘患者Meta分析显示，穴位埋线治疗支气管哮喘与单纯中西药物治疗、单纯针刺治疗、单纯穴位注射治疗的总有效率比较，差异有统计学意义[合并OR(固定效应模型)=4.03，95% CI(2.57，6.32)，经Z检验，Z=6.07，P=0.00001<0.05]。结论：穴位埋线治疗支气管哮喘疗效优于单纯中西药物治疗、单纯针刺治疗和单纯穴位注射疗法，但仍需更较多大样本RCT进行验证支持，同时穴位埋线临床科研设计水平还有待不断提高完善。

支气管哮喘；哮证；喘证；穴位埋线；随机对照试验；Meta分析

支气管哮喘[1](Bronchial asthma)简称哮喘,是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。临床表现为气急、哮鸣、咳嗽、痰多，严重时胸闷、紫绀、呼吸困难。轻者自行缓解或治疗后可缓解，重者频发和反复发作，甚至窒息而死。目前全球约有3亿人患病[2]。该病可发生于任何年龄，尤以12岁以下的儿童居多，部分患者随着年龄的增长人体肾气逐渐旺盛抵抗机体的能力逐渐增强故部分患者进入青春期后可自行缓解。正是因为哮喘的难根治且易反复发作的特点，所以具有持续刺激效应的穴位埋线疗法在临床上得到广泛推广。本研究采用Meta分析的方法，对穴位埋线治疗支气管哮喘的临床疗效进行系统评价，以期为穴位埋线治疗支气管哮喘提供循证医学依据。

1 文献检索策略

中国知网(CNKI)、万方、维普、读秀资源检索2005年1月至2015年12月期间发表的关于穴位埋线治疗支气管哮喘的RCT研究的文献资料，追溯纳入研究的参考文献及相关综述，以补充获取相关文献。检索的日期均截止到2015年12月。主题词途径：主题词“哮喘”，不加权；副主题词“埋线疗法”。关键词：①哮喘；②喘证；③哮证；④埋线；⑤埋线疗法；⑥穴位埋线；⑦针灸；检索公式：(#①or#②or#③)and(#④or#⑤or#⑥or#⑦)。英文：Acupoint catgut embedding+Bronchial asthma+Random。

2 研究方法

2.1 纳入标准

①所纳入研究必须为临床研究，研究类型不限；②治疗方法必须是穴位埋线疗法或是以穴位埋线疗法为主导配合其他基础疗法；③治疗对象为明确诊断患有支气管哮喘的患者；④疗效按有效和无效进行划分，且必须按对照组和治疗组进行分组以对比疗效。

2.2 排除标准

①未设置治疗组和对照组的临床观察；②个案经验报导；③动物实验研究；④诊断标准、疗效标准不明确；⑤重复发表的文献；⑥无法获取全文；⑦不属于哮喘中的支气管哮喘患者。

2.3 随机对照试验的纳入标准

根据国际Cochrane协作网制定的手检指南[3]，检索穴位埋线治疗支气管哮喘的随机对照试验的文献：①病例数大于30人；②存在治疗组和对照组，分别同期进行不同的干预手段；③有明确的结局指标；④研究对象必须明确诊断为支气管哮喘的患者且符合此次的纳入标准。

2.4 文献提取

文献数据提取的内容包括：作者、年份、样本含量、随机化方法的运用、诊断和疗效判定标准、研究对象选择(纳入标准和排除标准)、干预手段、疗效评价指标、疗程、随访、病例脱落情况、不良反应、盲法及基线资料等。如果所需资料不全，尽可能与原作者联系，以取得详细信息。

2.5 统计学处理

采用Cochrane系统评价软件RevMan 5.2进行Meta分析。对纳入研究的结果进行临床异质性和方法学异质性分析。计数资料采用相对危险度(RR)为效应指标，计量资料采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。假设检验采用U检验，用Z值和P值表示，显著性水平设定为0.05，即P≤0.05时表示不同疗法的疗效差异有统计学意义，假设检验结果在森林图中列出。用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

3 结果

3.1 纳入文献特征

根据检索策略在各目标数据库共检索出147篇穴位埋线治疗支气管哮喘的相关文献，其中英文文献0篇，中文文献147篇。排除检索错误、重复及无法获取全文的文献，最后获得总文献数27篇。按照纳入及排除标准，最终纳入10篇研究[4-13]，共计837例病例。纳入文献的一般情况见表1。

3.2 纳入文献的选穴

10篇文献[4-13]在穴位的选择上，依照出现频率高低为：肺俞8，肾俞7，脾俞7，定喘7，膻中5，丰隆3，足三里4，气海2，使用频率为1次的未具有代表性，未录入。其中1篇文献[7]未具体提及穴位的选择。

3.3 纳入文献评价

3.3.1 质量评价 文献质量评价由Cochrane协作网随机分组：①描述正确的随机分配方法记2分，只描述随机1分；②盲法：双盲且描述具体方法2分，只描述双盲1分，非盲法0分;③失访、退出：描述失访、退出及其原因1分，未描述失访、退出0分。总分为5分，1～2分为低质量，3分以上为高质量。上述文献评价由2个人独立完成，当对文献评价出现意见分歧时，由两人共同协商解决。采用Jadad 5分制评分法对纳入研究进行质量评估：0～2分为低质量研究；3～5分为高质量研究。纳入的10篇文献2篇为高质量文献，其余均为低质量文献。见表2。

3.3.2 标准评价

3.3.2.1 诊断标准 其中1篇[4]未提及具体诊断标准来源。2篇[5-6]参照《支气管哮喘治疗指南》支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案》制订。1篇[7]参照西医诊断标准参照2003年3月中华医学会呼吸病学分会发布的哮喘防治指南中标准和临床试验研究相关法规制定;中医诊断标准参照中药新药治疗哮证的临床研究指导原则。1篇[8]参照《常见疾病临床诊断和疗效标准》(江苏省卫生厅1990年编)制定的支气管哮喘诊断和疗效标准。1篇[9]参照2008年中华医学会呼吸病学分会发布的哮喘防治指南中标准。1篇[10]根据《中华人民共和国中医药行业标准》制定。1篇[11]参照2006年全球哮喘防治创议(GINA)制定。2篇[12-13]均未提及。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的Jadad质量记分法进行评分

3.3.2.2 纳入和排除标准 所采用的文献中有5篇[5,6,9,12-13]文献有明确的纳入标准、排除标准。5篇[4,7-8,10-11]文献均无明确的纳入和排除标准。

3.3.2.3 疗效标准 1篇[5]疗效评价标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的支气管哮喘疗效标准，2篇[6-7]参照中华医学会呼吸病学分会制定的支气管哮喘疗效标准和中医中药治疗哮症的临床研究指导原则制定。2篇[8,13]疗效评价标准参照《常见疾病临床诊断和疗效标准》(江苏省卫生厅1990年编)制定的支气管哮喘诊断和疗效。1篇[10]疗效评价标准参照国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》制定。1篇[9]参照《中药新药治疗支气管哮喘的临床研究》。1篇[12]参照《支气管哮喘的防治指南》。其余文献[4,11]均为自拟疗效标准。

3.3.3 随机对照方法学

3.3.3.1 随机方法 2篇文章[6,8]采用按来诊先后顺序再查看随机数字表进行随机分配。8篇文章只提到了随机字样，未给出明确随机方法。

3.3.3.2 ②盲法运用 1篇文章[7]提到采用双盲法。1篇文章[6]提到采用单盲。其余8篇均未提到盲法的运用情况。

3.3.3.3 不良反应 4篇文章[6-7,9,11]提及实验组副作用发生的例数。其余6篇均未提及实验组的不良反应。

3.3.3.4 脱落、远期疗效 6篇文章均未提及脱落、失访的情况。1篇[4]提及远期疗效，其余9篇均未提及远期疗效。

3.4 Meta分析结果

共10个RCT报告了穴位埋线为主的治疗方法治疗支气管哮喘临床症状的改善情况。数据的具体处理措施为：将各研究的结果按治愈、显效、有效合并为有效治疗例数，按无效记为无效治疗例数。具体操作为西药组或其他方法治疗组合并成一组作为对照组，以穴位埋线为主的治疗法成一组作为实验组，合并后卡方检验：χ2=4.77，P=0.11>0.05，I2=0%表明各研究之间不存在统计学异质性，故选取固定效应模型合并OR值。表明纳入的研究同质性较好，可在固定效应模型下行Meta分析，临床疗效森林图：Z=6.07，P=0.00001<0.05,见图1,表明实验组较对照组的疗效好。肺功能FEV1比较森林图：Z=1.55，P=0.00001<0.05,见图2,表明实验组的肺功能FEV1改善情况较对照组更为明显。咳嗽症状积分森林图：Z=1.55，P=0.00001<0.05,见图3,说明实验组的咳嗽症状较对照组缓解明显。咳痰量积分比较森林图：Z=8.75，P=000001<0.05,见图4,说明咳痰量比较中实验组较对照组效果好。可见最后的分析结果显示样本量837例，其中穴位埋线为主的治疗法427例，有效例399例；对照组治疗410例，有效320例。从结果中可以看到，合并效应量OR=4.03，95%CI=(2.57,6.32)，Z=6.07，P=0.00001<0.05,见图1，差异有统计学意义，即实验组较对照组疗效好。表明穴位埋线治疗支气管哮喘的临床疗效肯定。

图1 穴位埋线治疗支气管哮喘疗效比较的森林图

图2 穴位埋线治疗支气管哮喘肺功能FEV1比较的森林图

图3 穴位埋线治疗支气管哮喘咳嗽症状积分比较的森林图

图4 穴位埋线治疗支气管哮喘咳痰量积分比较的森林图

3.5 发表偏倚

以效应指标OR为横坐标,其对数为纵坐标作漏斗图。由图显示：大部分研究对应点位于95%可信区间内,在漏斗内呈散在分布,左右基本对称,呈倒漏斗型,考虑存在发表性偏倚的可能性不大,见图5。

图5 穴位埋线治疗哮喘疗效比较的漏斗图

4 讨论

支气管哮喘属中医“哮证”“喘证”范畴。元·朱丹溪首创哮喘病名，在《丹溪心法》一书中作为专篇论述，并认为:“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。后世医家鉴于“哮必兼喘”，故一般统称“哮喘”，而简名“哮证、哮病”。哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。中医学认为本病病因主要为痰饮伏肺。病初在肺，多属实证；若反复发作，则致肺、脾、肾、心诸脏俱虚。脾虚则运化失常，酿生痰浊；肺虚则气无所主，短气喘促；肾虚则摄纳无权，动则喘甚；心虚则脉动无力，唇甲青紫，汗出肢冷，甚则出现神昏、烦躁等危候。穴位埋线疗法治疗哮喘，其主要机理是通过可吸收生物蛋白线对人体相应的穴位产生特异性的持续刺激，从而达到刺激经络、平衡阴阳、调和气血、调整脏腑的作用，最终达到降气平喘、宣肺化痰的目的[11]。根据“喘主于肺”之理论，按照五脏有病取背俞，六腑有病取腹募的原则。 因此选穴则以俞募配穴为主要取穴原则，选取肺俞配中府、脾俞配章门、肾俞配京门可奏补益脾肾之功，扶正培元，提高机体的抗病能力，增加其稳定性。肺俞配中府具有疏调肺气、止咳平喘之功效，能缓解支气管平滑肌痉挛，增强肺脏功能。肺俞在解剖位置上近肺脏，是肺脏的背俞穴，有宣肺祛风化痰之效。膻中为气会，能舒畅胸中之气机，达到平喘的功效。定喘则为医家的经验取穴，效如其名。丰隆则有化痰之功，哮喘的夙根为痰，故取丰隆穴助其化痰。足三里一直被古今医家作为强壮穴，又为胃经合穴，有调理脾胃之功，而脾为生化之源，脾强则喜食。人体的大部分营养全靠每天进入的食物量。而哮喘患者常常抵抗力、免疫力低下，故针刺足三里能提高患者的机体免疫功能。

从Meta分析森林图可以看出实验组与对照组疗效比较差异具有统计学意义，即实验组总有效率优于对照组，表明穴位埋线治疗支气管哮喘的临床疗效肯定。本研究将检索到的穴位埋线的临床随机对照研究以Meta分析的方法进行了疗效评价，结果显示穴位埋线及其穴位埋线联合中西药疗法、联合穴位注射疗法治疗支气管哮喘疗效优于单纯的中西药物治疗、单纯的针刺治疗和单纯的穴位注射疗法。然而受纳入研究的数量和质量限制，同时此Meta分析只检索了穴位埋线治疗支气管哮喘的临床随机对照研究，缺乏对其他哮喘类型的疗效评价，因此上述结论尚待开展更多高质量的研究。

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国家中医药管理局课题项目，编号：LP0118041。

张赛男(1993-)，女，2015级针灸推拿专业硕士研究生。

△通讯作者：李铁浪(1969-)，男，教授,研究方向：针灸治疗中风病的机理及临床研究。

R246.1

A

1005-0779(2016)10-0074-04

2016-03-31