针刺治疗中风后足内翻的系统评价

张 勇，傅立新，王 锋，陈贵全，李海峰，杜元会

(1.四川医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)



针刺治疗中风后足内翻的系统评价

张 勇1，傅立新2△，王 锋1，陈贵全1，李海峰1，杜元会1

(1.四川医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

目的：系统评价针刺治疗中风后足内翻的有效性及安全性，为今后研究策略提供依据。方法：采用计算机及手工方法进行文献检索，对符合标准的随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(q-RCT)依据循证医学的原则和方法进行系统评价。结果：共纳入12篇文献，787例中风后足内翻患者。Meta分析结果显示：试验组与对照组比较，其总有效率、痊愈率、Fugl-Meyer评分、Ashworth评分、临床痉挛指数(CSI)评分，差异均有统计学意义。结论：针刺治疗中风后足内翻有一定的疗效优势，但所纳入研究文献质量不高，缺乏复发率、不良反应等重要结局指标，其有效性及安全性仍有待高质量的临床试验进一步验证。

中风；足内翻；针刺；系统评价；Meta分析

中风的发病率和致残率有逐年递增的趋势。足内翻是中风后主要的后遗症之一，也是致残的主要原因[1]，直接影响患者的运动功能。针刺是中医治疗中风病的有效疗法之一，已经被世界卫生组织确认并推广应用[2]。国内针刺治疗中风后足内翻的临床试验日益增多，但目前关于针刺对该病的疗效尚无明确的循证医学证据作为支持。因此，为了明确针刺治疗中风后足内翻的有效性及安全性，本研究按照系统评价的研究方法，对针刺治疗中风后足内翻的相关文献进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：临床随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(q-RCT)，盲法不限。②研究对象：根据诊断标准确诊为脑中风患者，或有详细的症状体征描述及经CT(MRI)确诊，合并足内翻症状，无年龄、性别及病例来源限制。诊断标准包括：中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》[3]中关于脑卒中的诊断标准；中华医学会第四届全国脑血管学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中关于脑卒中的诊断标准；国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病中医诊断与疗效评定标准》[5]中关于中风病的诊断标准。③干预措施：治疗组采用针刺或加基础治疗或加其他疗法(行针手法及取穴不限)；对照组不采用针刺，采用基础治疗或其他疗法(两组的基础治疗、其他疗法在同一研究中应相同)。④结局指标：随访期末和(或)治疗结束时的总有效率、痊愈率、Fugl-Meyer评分、Ashworth评分、临床痉挛指数(CSI)评分、复发率、不良反应等各项指标。

1.1.2 排除标准 非临床试验、重复发表文献、综述、个案报道、理论短文；有明显质量问题的文献。

1.2 文献检索及资料收集

电子检索中国知网(CNKI，1979至2015年)、维普数据库(VIP，1989至2015年)、万方数据库(WF，1998至2015年)、中国生物医学文献数据库(CBM，1978至2015年)，手工检索天津中医药大学图书馆过刊资料库。检索词为针刺、电针、针灸、中风、脑卒中、足内翻等。检索日截止至2015年2月7日。

1.3 评价方法

1.3.1 资料提取 两位研究员独立进行初筛和全文筛选，对可能符合的文献，进行评价并交叉核对。如研究员的结论不一致，则对有分歧的文献通过第3位研究员决定其是否纳入。

1.3.2 纳入研究偏倚风险评估 按照Cochrane协作网系统评价手册5.1版推荐的偏倚风险评估工具，包括7个方面：①随机序列的产生；②分配方案隐藏；③对参与者和实施者用盲法；④对结局评价者用盲法；⑤结局数据不完整；⑥选择性发表；⑦其他偏倚。对上述7项根据评估标准作出 “低偏倚风险”“高偏倚风险”和“偏倚风险未知”的评估。两位评价者交叉核对评估结果，对有分歧而难以确定时通过讨论或由第3位评价者协助解决。

1.4 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究结果进行异质性检验，I2≤50%时，其异质性可以接受。I2≤50%具有同质性，采用固定效应模型进行合并分析；I2>50%时，存在异质性，采用随机效应模型进行合并分析，尽可能分析导致异质性的原因并进行亚组分析。计数资料采用相对危险度(RR)，计量资料采用加权均数差(WMD)，各效应量均用95%可信区间表示，P≤0.05认为差异有统计学意义。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 检索结果

2.1.1 纳入研究的一般情况 共检出相关文献515篇，通过筛查，最终共12篇[6-17]中文文献787例患者纳入本研究。纳入的12篇文献中，3篇[15-17]为学位论文，其余9篇为期刊论文。纳入文献基本情况见表1。

2.2.2 纳入研究的偏倚风险评估 在选择偏倚方面，3项试验[6，11，15]采用随机数字表法，1项试验[16]采用随机余数法，4项试验[8，13-14，17]按就诊顺序随机，其余仅提及随机字样。所有研究均未采用分配隐藏，仅有1项试验[9]采用单盲。1项试验[17]报道了病例脱落情况，但未采用意向性分析。所有研究均未报道随访。3项试验[15-17]设定了中止或撤出标准，但未在结果中交代撤出人数及原因。没有足够信息评估纳入研究是否存在潜在风险，如提起终止研究、欺骗行为等。文献整体偏倚风险百分图见图1。

表1 纳入文献基本情况

图1 偏倚风险百分图

2.2 Meta分析

2.2.1 疗效评定标准 有5个试验[8，11，15-17]采用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中中风后足内翻疗效评定标准，分别进行总有效率及痊愈率的Meta分析；1个试验[14]采用尼莫地平法评定疗效，未能进行总有效率及痊愈率的Meta分析。当观察“总有效率”时，将各标准之“无效”以外合并为“有效”；当观察“痊愈率”时，将“痊愈”“ 治愈”归纳为“痊愈”。

2.2.2 有效率分析 共有5个试验[8，11，15-17]采用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中中风后足内翻疗效评定标准，Meta分析显示各研究间具有同质性(P=0.76；I2=0%)，选固定效应模型，合并效应量RR=1.19，95%CI(1.09，1.31)，Z=3.83(P=0.0001)，差异有统计学意义，见图2。表明试验组与对照组治疗中风后足内翻的总有效率比较差异有统计学意义。用随机效应模型进行敏感性分析，RR=1.17，95%CI(1.08，1.28)，Z=3.65(P=0.0003)，差异有统计学意义。两者结论一致，提示Meta分析结果稳定。

图2 试验组与对照组治疗中风后足内翻总有效率比较

2.2.3 痊愈率分析 共有5个试验[8，11，15-17]采用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中中风后足内翻疗效评定标准，Meta分析显示各研究间具有同质性(P=0.92；I2=0%)，选固定效应模型，合并效应量RR=1.94，95%CI(1.21，3.11)，Z=2.75(P=0.006)，差异有统计学意义，见图3。表明试验组与对照组治疗中风后足内翻的痊愈率比较差异有统计学意义。用随机效应模型进行敏感性分析，RR=1.87，95%CI(1.17，3.00)，Z=2.62(P=0.009)，差异有统计学意义。两者结论一致，说明Meta分析结果可靠。

图3 试验组与对照组治疗中风后足内翻痊愈率比较

2.2.4 Fugl-Meyer评分 7个试验[6，11-16]比较了Fulg-Meyer评分，Meta分析显示各研究间具有异质性(P<0.00001；I2=86%)，选随机效应模型，合并效应量WMD=5.99，95%CI(3.81，8.16)，Z=5.40(P<0.00001)，差异有统计学意义。异质性原因可能与纳入低质量试验有关，试去掉森林图中偏离多数试验MD连线较远的2个试验[12，14]后异质性检验P=0.19，I2=35%，具有同质性，选固定效应模型，合并效应量WMD=5.07，95%CI(4.18，5.95)，Z=11.21(P<0.00001)，差异有统计学意义，见图4。

图4 试验组与对照组中风后足内翻患者Fugl-Meyer评分比较

2.2.5 Ashworth评分 5个试验[7，9-10，12-13]比较了Ashworth评分，Meta分析显示各研究间具有异质性(P=0.0006；I2=80%)，选随机效应模型，合并效应量WMD=-0.58，95%CI(-0.84，-0.32)，Z=4.45(P<0.00001)，差异有统计学意义。由于各试验间存在较大异质性，需要排除结果差异较大的1个试验[7]，进行敏感性分析。

4个试验[9-10，12-13]再进行Meta分析，但各个试验间仍存在较大异质性(P=0.01；I2=72%)，选随机效应模型，合并效应量WMD=-0.68，95%CI(-0.91，-0.45)，Z=5.87(P<0.00001)，差异有统计学意义，结果与总体分析结果一致。异质性考虑源于不同治疗次数，将试验归纳为不同治疗次数做亚组分析，结果见图5。2个试验[9，12]为治疗次数在40次及以下，进行亚组分析，P=0.81，I2=0%，合并效应量WMD=-0.87，95%CI(-1.06，-0.69)，Z=9.33(P<0.00001)，差异有统计学意义，表明针刺组疗效优于对照组。2个试验[10，13]为治疗次数在40次以上，进行亚组分析，P=0.34，I2=0%，合并效应量WMD=-0.50，95%CI(-0.65，-0.35)，Z=6.54(P<0.00001)，差异有统计学意义。

图5 试验组与对照组中风后足内翻患者Ashworth评分比较

2.2.6 临床痉挛指数(CSI)评分 共有2个研究[7，14]比较了临床痉挛指数(CSI)评分，Meta分析显示各研究间具有同质性(P=0.42；I2=0%)，选固定效应模型，合并效应量WMD=-0.68，95%CI(-1.18，-0.18)，Z=2.68(P=0.007)，差异有统计学意义，见图6。用随机效应模型进行敏感性分析，WMD=-0.68，95%CI(-1.18，-0.18)，Z=2.68(P=0.007)，差异有统计学意义。两者结论一致，提示Meta分析结果稳定。

图6 试验组与对照组中风后足内翻患者临床痉挛指数(CSI)评分比较

3 小结

基于纳入的12个临床试验系统分析，针刺治疗中风后足内翻有一定的治疗优势，临床治疗的总有效率、痊愈率、Fugl-Meyer评分、Ashworth评分、临床痉挛指数(CSI)评分比较的Meta分析结果均提示试验组疗效优于对照组。但纳入文献质量不高，只有1个研究提及盲法，所有研究均未提及随访、未考虑远期疗效及不良反应，存在较高的偏倚风险，影响论证强度。仍需要开展更高质量的，严格设计的大样本、多中心、随机双盲试验，以明确针刺治疗中风后足内翻的有效性及安全性，为临床提供可靠依据。

[1] 张雅丽，李倜，蔡玉颖.透穴刺法治疗中风后足内翻疗效观察[J].中国针灸，2006，26(1)：15-17

[2] 周金芝.针灸治疗中风优势浅析[J].中国中医药现代远程教育，2009，7(3)：1-2

[3] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007:30-39

[4] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380

[5] 国家中医药管理局脑病急症科研协作组.中风病中医诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996，19(1)：55-56

[6] 周璐，谢辉，陈锐，等.牵张训练配合“平衡阴阳”电针法治疗脑卒中痉挛期足内翻的临床观察[J].湖南中医药大学学报，2013，33(11)：90-92,97

[7] 杜琳，刘娜，廖贺，等.温通阴跷法治疗中风足内翻疗效观察[J].中华中医药杂志，2014，29(4)：1189-1191

[8] 时国臣，郑琦，高霞，等.泻阴补阳法结合康复训练治疗中风后足内翻疗效观察[J].针灸临床杂志，2014，30(6)：25-26

[9] 陈伟，王井妹，肖燕平，等.运动疗法结合“丘墟透照海”刺法治疗偏瘫后足内翻的临床观察[J].中医临床研究，2013，5(7)：39-40,42

[10] 王英.针刺结合运动疗法治疗卒中后足内翻60例疗效观察[J].河北中医，2012，34(3)：412-413

[11] 卢智，宋书昌，王润云，等.针刺联合康复训练对脑卒中后足内翻患者运动功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(8)：969-970

[12] 杨亚琴.针刺配合康复训练治疗中风偏瘫侧足内翻的临床疗效分析[J].中国保健营养，2013(1)：18

[13] 吴威.针刺配合康复训练治疗中风偏瘫侧足内翻疗效观察[J].上海针灸杂志，2011，30(5)：321-323

[14] 杨丹，姜美玉，杨孝芳，等.针刺跷脉穴配合康复治疗中风后足内翻疗效观察[J].上海针灸杂志，2014，33(4)：299-302

[15] 王华.电针结合康复训练治疗脑卒中后足内翻的临床疗效观察[D].长沙：湖南中医药大学，2014

[16] 周穗萍.穴位透刺结合康复疗法治疗脑卒中后足内翻患者的临床疗效[D].广州：广州中医药大学，2013

[17] 关闯.针刺跷脉穴结合康复训练治疗脑梗死后足内翻的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2013

Systematic Evaluation of Acupuncture for the Treatment of Post-stroke Strephenopodia

ZHANG Yong1,FU Li-xin2△,WANG Feng1,CHEN Gui-quan1,LI Hai-feng1,DU Yuan-hui1

(1.TCMHospitalAffiliatedtoSichuanMedicalUniversity,Luzhou646000,China；2.FirstTeachingHospitalofTianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China)

Objective：To evaluate the effect and safety of acupuncture therapy for post-stroke strephenopodia,in order to provide the basis for future research strategies.Methods：Randomized controlled trial (RCT) and quasi-randomized controlled trial(q-RCT) which met the standards were searched by computerized as well as manual retrieval methods,and the analysis and evaluation of literatures were based on the principles and methods of evidence-based medicine.Results：Twelve literatures and 787patients were identified.Meta-analysis indicated that there was a statistical difference between the experiment group and the control group in terms of total effective rates,curative rates,Fugl-Meyer scores,Ashworth scores and Clinical Spasticity Index (CSI) scores.Conclusion：Acupuncture therapy for post-stroke strephenopodia was effective.However, the quality of relevant trials is relatively low,lack of important outcome measures such as relapse rates and adverse effects.Therefore, more RCTs of higher quality are needed to further confirm its effect and safety.

Stroke;Strephenopodia;Acupuncture;Systematic review;Meta analysis

张勇(1987-)，男，住院医师,主要从事针灸临床工作。

△通讯作者：傅立新(1966-)，女，教授，主任医师,研究方向：针灸学理论及临床应用研究。

R246.6

A

1005-0779(2016)10-0066-04

2016-01-25