线粒体脑肌病合并动脉瘤1例报告

刘婧婷， 商秀丽



线粒体脑肌病合并动脉瘤1例报告

刘婧婷， 商秀丽

线粒体脑肌病是一组线粒体DNA缺陷导致的一组异质性病变，常累及多个系统，以脑和肌肉受累最多，由于临床表现多样化而诊断困难、容易误诊。线粒体脑肌病伴乳酸血症及卒中样发作(mitochondrial encephaIomyopathy，lactic acidosis and stroke like episodes，MELAS)多以偏头痛、癫痫、卒中样发作、恶心呕吐、痴呆、身材矮小、神经性耳聋等症状为主要表现，其中以癫痫、卒中样发作为首发症状的为多见。其症状类似病毒性脑炎和脑梗死，极易误诊。目前关于MELAS无特异性的治疗，“鸡尾酒”疗法是其主要的治疗形式，一般包括能量合剂及特殊维生素补充疗法，治疗效果不佳且无法根治。

现以我院确诊的以视力障碍为首发表现的线粒体脑肌病合并动脉瘤1例，对其临床表现的特异性和治疗方案加以报道和分析。

1 临床资料

患者，男性，53岁，以“视物成双4 d，左眼失明1 d，右眼失明12 h”于2015年11月10日入住中国医科大学附属第一医院神经内科。患者于2015年11月开始无明显诱因出现视物成双，伴头迷、头痛、记忆力下降、出门易走失，入院1 d前出现左眼无光感，12 h前出现右眼无光感，无视物旋转、眼球疼痛。就诊于中国人民解放军第202医院，未确诊，转至我院。入院当天出现抽搐发作，表现为双眼向左侧凝视，随后四肢强直屈曲伴神志不清、口吐白沫，无舌咬伤及尿失禁，历时4 min患者意识恢复，肌肉松弛，随后进入昏睡，清醒后出现间断头痛。根据其入院血糖检验结果，诊断其为2型糖尿病。入院18 d内患者出现3次癫痫发作，均表现为神志不清伴四肢强直抖动，事后无头痛。11月28日-12月5日患者未再出现癫痫发作。既往听力障碍，否认高血压、冠心病病史。家族中无类似疾病者。入院查体：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：123/81 mmHg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。身材瘦小(BMI指数15.42)，神志不清，四肢肌力Ⅳ级，肌张力、腱反射正常，双耳听力下降，余神经系统查体不能配合。辅助检查：血浆乳酸测定LAC 20.8 mg/dl(空腹)，血浆乳酸测定LAC 28.5 mg/dl(运动前即刻)，血浆乳酸测定LAC 38.6 mg/dl(运动后即刻)，血浆乳酸测定LAC 31.3 mg/dl(运动后5 min)。贫血系列：血清维生素B12测定VB12>1476.00 pmol/L。肝功能：TP：63.7 g/L，ALB 37.0 g/L，GGT：20 μ/L，ALT：15 μ/L，LDL-C：2.78 mmol/L，TG：1.75 mmol/L，AST：19 μ/L，Cys-c：1.21 mg/L，血常规：白细胞计数：8.39×109，粒细胞比率：74.4%，红细胞计数：4.11×1012，血红蛋白：123 g/L，心肌酶：CK：92 U/L，LDH：203 U/L，AST：19 U/L,肌钙蛋白：0.005 mg/ml。CRP：8.01 mg/L。OGTT测试：空腹血糖：7.98 mmol/L，餐后2 h：14.37 mmol/L。血钙磷、肾功能、风湿系列检查正常。2015年11月10日头部磁共振弥散显示：双侧顶叶皮质及皮质下明显高信号，脑梗死可能(见图1)。2015年11月10日头部磁共振平扫示：顶叶皮质及皮质下高信号(见图2)。2015年11月10日头部MRS(3.0T)显示：双侧枕叶病变，Cho峰升高，NAA峰降低，可见倒置高大Lac峰(见图3a,b)。2015年11月12日头部CT显示：双侧颞枕叶低密度影(见图4)。2015年11月27日脑电图显示：广泛重度异常脑电图。2015年11月27日复查头部MRI显示：双侧颞叶、顶叶病变，伴右侧颞叶皮质板层坏死(见图5)。2015年11月10日头颈联合CTA：左侧颈内动脉床突段小动脉瘤形成(见图6)。DNA检测：m.3243A>G(约10%)致病突变。初步诊断：(1)脑梗死；(2)线粒体脑肌病；(3)2型糖尿病；(4)颈内动脉瘤。本病例患者在传统鸡尾酒疗法的基础上，加用了我国自主研制的新药丁苯酞，其动脉瘤情况由于家属拒绝未进行进一步检查和外科治疗，2～3 w后头痛次数减少，癫痫发作消失，医嘱离院。

2 讨 论

线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)最早于发现于1984年，是最常见的母系遗传的线粒体疾病之一[1]。一般患者早期，特别是幼儿期并无症状，生长发育正常，以后出现生长发育迟缓、身材矮小，作为母系遗传病，线粒体疾病常合并糖尿病。文献报道，65%～76%的MELAS患者于20岁之前发病， 5%～8%的人在2岁之前发病[2～4]，本病例发病年龄大于50岁，与既往研究略有差异，其身材矮小、入院时诊断糖尿病符合线粒体疾病表现。MELAS综合征临床表现复杂多样，系统器官受累，除卒中样发作外，可出现肌病，表现为肌无力、疲乏或肌痛。以往文献报道，线粒体脑肌病可出现的其他的症状包括：痴呆、眼睑下垂、眼外肌麻痹、共济失调、周期性脑病、视听障碍、性早熟、甲状腺功能低下、肥厚或扩张型心肌病、心律失常、多毛和身材矮小等。其中，以癫痫发作为首发症状的较为多见，极易误诊为病毒性脑炎。15%的患者头痛是其临床首发症[5]，以视力障碍为首发症状的线粒体脑病多见于儿童期发病，成人鲜少报道。本病例以视力障碍为首发症状，且年龄较大，与既往对线粒体脑肌病研究并不完全吻合。听力障碍为MELAS患者的常见症状，发生率达77%[6]。卒中样发作见于84%～99%的MELAS患者[2～3]。本病例患者身材矮小、长期听力障碍，发病初期伴有卒中样发作，伴有头痛，符合线粒体脑肌病的常见表现，且其早期头部MRI具有特征性表现：主要累及大脑皮质和皮质下白质，与血管分布不一致的长T1、长T2信号，进行血乳酸测定检验和MRS检查，患者表现为高乳酸血症和明显的乳酸峰，与其脑组织缺血和代谢障碍有关。本例患者虽在影像学上与既往研究相符，但其起病特殊，即以复视和视物障碍为首发表现。由于患者存在颞枕叶的病变，可以累及枕叶视皮质中枢而导致失明。据以往眼肌麻痹的病因研究称，动脉瘤、糖尿病均是导致眼肌麻痹的重要原因。然而，在住院期间患者血糖控制良好的情况下仍有眼肌麻痹情况存在，且未见好转，初步可以排除糖尿病原因所致。位于大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤均可引起动眼神经和或滑车神经麻痹，引起复视等症状，而位于颈内动脉床突段的动脉瘤如紧贴眼眶也可出现视物不清等症状，但须手术确认其位置。另外，如m.3243A>G突变mtDNA小于50%，可以只出现慢性进行性眼肌麻痹。因此考虑该患者复视情况可能与其动脉瘤、基因突变引起的眼肌麻痹相关[7]。由于基因检测为确诊本病的金标准，为求确诊，对患者血液进行基因检测。检测结果为m.3243A>G(约10%)致病突变。迄今为止，研究表明80%线粒体疾病患者的mt3243位点存在A→G基因突变[8]。该患者基因型检测结果符合线粒体脑肌病(MELAS型)，因此确诊。线粒体脑肌病的诊断目前主要依赖于临床表现和影像学结果，对于临床症状不典型的患者误诊率仍然很高。本文以不典型发病的线粒体脑肌病患者为例，对其诊断过程和治疗进行分析，为临床工作提供思路。

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图1 2015年11月10日患者DWI显示双侧顶叶皮质及皮质下明显高信号，脑梗死可能性大；图2 2015年11月10日患者T2WI示顶叶皮质及皮质下高信号；图3a 2015年11月10日患者MRS示双侧枕叶病变；图3b 2015年11月10日患者MRS示Cho峰升高，NAA峰降低，可见倒置高大Lac峰；图4 2015年11月12日患者CT示双侧颞枕叶低密度影；图5 2015年11月27日患者T2WI示双侧颞叶、顶叶长T2信号，伴右侧颞叶皮质板层坏死；图6 2015年11月17日患者头颈联合CTA示左侧颈内动脉床突段小动脉瘤形成

1003-2754(2016)10-0942-02

R742

2016-08-19；

2016-09-29

辽宁省教育厅科学研究一般项目(No.L2013296)

(中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 沈阳 110000)

商秀丽，E-mail：ljtandljh@163.com