急性播散性脑脊髓炎1例报告

2016-12-19郑明明郭小肃崔君昭李媛媛何俊瑛

中风与神经疾病杂志 2016年10期

关键词：脱髓鞘脊髓炎脑炎

郑明明，卜晖，李青，郭小肃，崔君昭，李媛媛，何俊瑛

急性播散性脑脊髓炎1例报告

郑明明，卜晖，李青，郭小肃，崔君昭，李媛媛，何俊瑛

急性播散性脑脊髓炎是中枢神经系统脱髓鞘疾病，对于不典型的急性播散性脑脊髓炎患者，临床诊断较困难，容易误诊。本文报道1例以头痛发热为首发临床表现，亚急性起病，波动性病程，影像学为颅内多灶性病变的急性播散性脑脊髓炎。

1 临床资料

患者，男，29岁。主因间断头痛、发热30 d于2016年1月21日入院。患者缘于30 d前于感冒后出现发热，体温波动于38 ℃～39.4 ℃，伴头痛，为左侧顶部隐痛，呈阵发性，可忍受，遂就诊于当地医院，给予抗感染、脱水降颅压(具体不详)等未见明显好转。29 d前患者头痛症状较前加重，仍有发热，体温仍波动于38 ℃～39 ℃，并出现右下肢无力，不能独立行走，伴发作性胡言乱语，患者自行服用止痛、退热药物(具体不详)未见好转。后就诊于秦皇岛市第一医院，给予“万古霉素、头孢曲松”等治疗后，患者较前好转，无发热，右下肢无力较前减轻，可独立行走。5 d前头痛症状较前加重，伴发热，伴胡言乱语，伴左下肢无力，不能独立行走，需家人搀扶。2 d前出现视物成双，伴视物模糊，遂就诊于我科。既往体健，否认肝炎、结核接触史。查体：T36.6 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp106/62 mmHg，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神清，语利，反应力差，定向力正常，计算力正常。双瞳孔正大等圆，直径约3.0 mm，右眼球外展受限，余眼球各方向活动充分自如，无眼震。左侧肢体肌力Ⅴ-级，右侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常。四肢腱反射()，左侧巴氏征(-)，双划征可疑阳性，右侧巴氏征及双划征阴性。左侧肢体共济欠稳准，右侧共济正常，感觉系统查体未见异常，颈抵抗(-)。

入院前辅助检查：头部MRI(2015年12月18日)示左侧顶部大脑镰旁异常信号影(见图1)。肺CT示左侧胸膜局限性增厚。头部MRI(2015年12月23日)示左顶病变：胶质瘤可能性大(见图2)。PET-CT(2015年12月28日)示：左顶叶皮质结节灶，伴轻度代谢，周围片状水肿，倾向感染性病变可能。行腰椎穿刺术脑脊液常规：白细胞计数 44×106/L，脑脊液生化：CL 114.1 mmol/L，蛋白 0.62 g/L。脑脊液培养：无菌生长。头部MRI(2016年1月11日)示：双顶叶、侧脑室后角旁、脑干、左侧小脑半球多发异常信号影，考虑脑炎可能性大。结核抗体(±)，血常规：中性粒细胞88.3%。

入院后检查结果及诊治经过：入院后给予脱水降颅压，抗感染，营养神经等治疗。病毒系列(脑脊液+血)、TB-IGRA、结核分支杆菌抗体均未见异常。视频脑电图示：中度异常。入院后第2天行腰椎穿刺术测压力200 mmH2O。脑脊液白细胞计数19×106/L，脑脊液生化：蛋白0.66 g/L。细胞学示以淋巴细胞为主，可见6%嗜中性粒细胞。抗酸染色(-)。边缘性脑炎脑炎相关抗体回报：抗NMDAR-IgG弱阳性。头部MRS(2016年1月23日)示：右颞顶叶及桥臂波谱成像示NAA峰减低，右侧颞顶叶病变可见高大Lip峰(见图3)。

患者入院后第4天患者出现双眼左侧视野偏盲。第6天复查头部CT示：(1)右侧顶枕颞叶片状低密度影；(2)可疑左侧桥臂低密度影。第7天再次复查腰穿，测压力：250 mmH2O，脑脊液常规：白细胞计数 18×106/L。脑脊液生化：蛋白0.88 g/L。脑脊液细胞学示：可见42个淋巴细胞，2个单核细胞及2个嗜中性粒细胞。送检北京协和医院查脑脊液AQP-4-Ab、NMO-IgG均为阴性。脑脊液IgG寡克隆区带：阳性(+)，脑脊液特异IgG寡克隆区带：阳性(+)。患者入院后第8天查头部MR增强示：颅内病变伴不均匀强化，较2016年1月23日FLAIR相比范围稍有增大，较自带外院原片相比病变进展迅速，考虑急性脱髓鞘病变或炎性病变可能(见图4)。

患者于2016年2月1日自动出院。患者出院后就诊于北京海军总医院行头颅穿刺活检，病理报告示：送检为脑白质，脑组织水肿变性，组织细胞反应，髓鞘片状脱失，血管周围淋巴细胞浸润。组织化学染色：髓鞘染色可见片状脱失，轴索(+)。一步法免疫组化标记：胶质细胞GFAP(+)，Olig-2(+)，Neu-N(-)，CD34(-)，P53(-)，Ki67标记指数约1%；神经纤维NF(+)；淋巴细胞LCA(+)，CD3(+)，CD20个别(+)，CD138(-)，组织细胞CD68(+)。复查腰穿，脑脊液三大涂片及培养均阴性，血及脑脊液NMDA-R-Ab阴性。颈椎MR未见明显异常。视觉诱发电位：双侧视觉传导通路障碍。眼底：双眼视盘界清色可，网膜在位，血管走形大致正常。OCT：双眼视神经纤维下方局部变薄，双眼节细胞复合体变薄。最终诊断为急性播散性脑脊髓炎(脑炎型)，住院过程中给予甲强龙冲击治疗，患者视力及言语混乱情况好转，左侧肢体无力状况改善，可自行行走，出院后继续口服激素治疗，出院后1个月电话随访，患者无言语混乱，肢体无力情况好转，可自行行走，视力自诉恢复正常，一般情况好。

2 讨论

急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一种由免疫介导的、单相、多灶、进展迅速的急性或者亚急性起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1]。ADEM可发生于任何年龄人群，但以儿童多见。在美国及日本，ADEM在儿童中其发生率为0.07/100000-0.64/100000[2,3]。关于ADEM在成人的发病率相关数据较少，且其发病年龄在不同的文献报道中各不相同[4,5]。其发病多与感染、疫苗接种有关，也有研究显示ADEM与基因的易感性、地域、社会、环境等因素相关[6]。ADEM的发病机制尚不明确，目前存在两种学说：一种为“分子模拟学说”，分子已测序表明许多微生物抗原与人体髓鞘蛋白存在同源片段，可诱导产生自身反应性T细胞[7]。然而，这种同源性致病在疾病发病的意义还有待确定。另一种为“炎性反应瀑布学说”，认为嗜神经组织病原体直接导致中枢神经系统感染破坏血-脑脊液屏障，导致自身免疫反应和致脑炎T细胞反应[8]。

ADEM临床表现多种多样，前驱感染症状按其发生率依次为：类似流感样症状(56%～61%)、上呼吸道感染症状(12%～17%)、胃肠炎症状(7%)[4,5]。本病例中，患者首发症状为头痛、发热，符合既往文献中的类似流感样症状。

国际儿童MS研究小组(International Pediatric MS Study Group)提出ADEM诊断要点中必需包括脑病表现和多部位损伤的临床表现。脑病的表现包括行为异常，如过度兴奋和易激怒，与意识改变如意识模糊、昏睡、昏迷；多部位损伤的临床表现，如大脑半球、小脑、脑干和脊髓的症状、体征。ADEM脑病在MRI上表现为多发的、大片状脱髓鞘病灶(直径大于1～2 cm)，不仅病灶位于白质，而且可累及灰质，尤其是基底节的灰质[9]。在本例病例中，患者头部MR见于大脑半球、脑干、小脑，病灶呈多发、大片状。行颈髓核磁未见明确异常，为脑炎型急性播散性脑脊髓炎。有研究报道，在儿童中ADEM合并脊髓病变为10%～28%；在成年人中ADEM合并脊髓病变大约为83%[10]。

ADEM与临床上首次发生的多发性硬化(MS)鉴别有一定难度，ADEM和MS都可以累及大脑半球、小脑、脑干和脊髓，ADEM在男性儿童多见(5～8岁，男女比例1∶0.8)，而MS在女性青壮年多见(男女比例1∶2)[11]，ADEM多有前驱发热感染或疫苗接种史(50%～75%)，而MS罕见[9]；发热、头痛、脑膜刺激征多见于ADEM，罕见于MS；意识障碍及精神行为异常多见于ADEM，较少见于MS[9,11]。在本例病例中，在影像学上，其病灶波及范围广，且呈此起彼伏的现象。在其前期症状上，发病前有感冒病史，临床表现为发热、头痛、精神行为异常，均支持ADEM的诊断。

近年来，关于ADEM及中枢神经系统急性脱髓鞘病变的许多相关抗体被证实，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein MOG)被证实与儿童ADEM相关，MOG出现在疾病的早期，并且随着病程其抗体滴度的下降预示着较好的临床预后[12,13]。此外，其他相关抗体如AQP4抗体以及与自身免疫性脑炎相关抗体：NMDA抗体、VKGC抗体、GlyR也与脱髓鞘疾病相关，但是其具体机制还不清楚[14]。在本例病例中，患者抗NMDAR-IgG回报为弱阳性，结合早期精神症状，考虑边缘性脑炎不能除外，给早期诊断带来困扰。

ADEM临床治疗方面目前缺少大规模随机对照实验，目前临床上多采用大剂量静脉内激素治疗，并且激素治疗多为ADEM的首要治疗用药。添加激素治疗的初始目的是为了减少其中枢神经系统炎症反应、促进疾病恢复。但是目前缺少未经激素治疗的ADEM临床效果报道，所以激素治疗的确切效果还难以确定，临床多根据经验用药[15]。

颅内脱髓鞘疾病临床表现多样化，给临床工作者的诊断带来很大挑战。本例患者为青年男性，波动性病程，以头痛发热为首发临床表现，疾病进展过程中出现精神症状及左下肢活动不利。既往无特殊病史可循。在初诊过程中由于辅助检查资料少，临床表现缺乏特异性，给诊断带来很大难度，需完善相关检查必要时穿刺活检来明确诊断。

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