延髓梗死的临床与神经影像学分析(附73例报告)

孙庆华， 徐林麟， 尹 琳



延髓梗死的临床与神经影像学分析(附73例报告)

孙庆华1,2， 徐林麟1， 尹 琳1

目的 探讨延髓梗死的临床与神经影像学特点。方法 回顾性分析73例延髓梗死患者的临床资料和影像学检查结果。结果 本组男性53例，女性20例。首发临床表现复杂多样，其中浅感觉障碍41例，眩晕39例，饮水呛咳36例，恶心呕吐32例，吞咽困难31例，构音障碍29例。梗死病灶位于延髓上段27例，中段29例，下段12例，同时累及上段和中段3例，中段和下段2例。病灶位于背外侧61例，腹内侧10例，背内侧2例。表现为经典的延髓综合征共15例，包括Wallenberg综合征12例，Dejerine综合征1例，Avellis综合征1例，Babinski-Nageotte综合征1例 。结论 延髓梗死常见临床表现是浅感觉障碍和后循环缺血症状，经典延髓综合征少见；延髓梗死以中上段最常见，主要发生于背外侧；头部MRI对延髓梗死的诊断有极其重要的意义。

延髓梗死； 临床特点； 影像学； 延髓综合征

延髓因其特殊解剖结构血供丰富，发生梗死的机率较小临床报道不多也容易导致误诊。自MRI在临床广泛应用以来延髓梗死越来越多地被人们认识。现对近10 y来我院收治的73例延髓梗死进行回顾性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组病例全部来自大连医科大学附属第二医院神经内科2006年1月1日-2015年12月31日期间收治住院的急性延髓梗死患者，共计73例，其中男性53例(72.60%)，女性20例(27.40%)；年龄30～90岁，年龄中位数64.11岁。

1.2 入组和排除标准 入组标准：(1)所有病例都符合第四届全国脑血管病学术会议制定的疾病诊断标准[1]；(2)缺血病灶都经头部MRI检查确诊；(3)所有病例的新发责任病灶都与临床症状、体征相符合；(4)所有病例都行血生化常规(血糖、血脂、肝生化、肾功、电解质)、血常规、血凝常规、心电图、颈部血管彩超和脑血管危险因素评估等检查。

排除标准：(1)延髓出血性、炎症性、脱髓鞘性和肿瘤性病变；(2)临床表现疑似延髓梗死，但未经过影像学检查或影像学检查未显示延髓新发缺血病灶；(3)延髓缺血病灶为陈旧性病灶；(4)同时合并脑桥、中脑、小脑等延髓以外部位的梗死；(5)既往卒中遗留肢体功能障碍、感觉障碍等神经功能缺损者；(6)病史及影像资料不完整。

1.3 研究方法 由2名以上神经及影像专科医师联合阅片。分析所有患者的影像资料，按照不同解剖水平将延髓详细划分为5个平面，即脑桥-延髓交接平面、上段延髓、中段延髓(下橄榄核中部)、下段延髓及延髓-颈髓交接平面；轴位上每个解剖平面再详细分为5个位置，即腹内侧、腹外侧、背内侧、背外侧以及中部。详细记录每例梗死病灶的部位、数目、形态和分布。归纳总结每例延髓梗死的临床症状和体征，分析病灶部位和临床表现及延髓综合征的关系，探讨延髓梗死的临床与影像学特点。

1.4 治疗 本组患者均给予内科保守治疗，加强基础护理，营养支持。导尿患者给予膀胱冲洗、尿道口护理等。昏迷及吞咽障碍患者及早给予鼻饲饮食，并早期进行吞咽、肢体康复功能锻炼。药物方面给予抗血小板聚集、清除自由基、降纤、抗凝、改善微循环、改善脑细胞代谢、防治并发症等治疗。疗程2～22 d不等，平均住院日为9.91 d。

2 结 果

2.1 危险因素 延髓梗死患者常合并多种脑血管病危险因素，本组患者中合并高血压病53例，动脉粥样硬化46例，糖尿病32例，高脂血症31例，吸烟27例，无症状腔隙性脑梗死27例，饮酒17例，慢性房颤7例，高同型半胱氨酸血症5例，冠心病3例。

2.2 临床症状和体征 延髓梗死常见临床症状和体征是浅感觉障碍41例，眩晕39例，饮水呛咳36例，恶心呕吐32例，吞咽困难31例，构音障碍29例，咽反射消失29例，共济失调27例，Horner征26例，中枢性面瘫19例，眼震17例，偏瘫15例，病理征12例，中枢性舌瘫12例，头痛10例，复视10例，意识障碍7例，呼吸功能障碍5例，呃逆3例，眼球运动障碍3例，耳鸣2例，深感觉障碍1例，周围性舌瘫1例，周围性面瘫1例，四肢瘫1例。本组患者中经典延髓综合征共15例，包括Wallenberg综合征12例(见图1)、Dejerine 综合征1例(见图2)、Avellis 综合征1例(见图3)、Babinski-Nageotte综合征1例。

2.3 影像学检查

2.3.1 本组53例发病后5 h～10 d进行了常规头部CT检查，均未发现责任病灶。73例在病后第12 小时～第13天进行了头部MRI检查，全部证实有延髓内异常信号。73例延髓梗死中，病灶在延髓上段27例，中段29例，下段12例，同时累及上段和中段3例，中段和下段2例；病灶位于背外侧61例，腹内侧10例，背内侧2例(见表1)，中部和腹外侧均为0例。另外，发现1例罕见双侧延髓腹内侧梗死(见图4)。

由此可见，延髓梗死主要发生于中段和上段，下段较少。轴位上病灶主要发生于背外侧，其次是腹内侧，而背内侧较少，中部和腹外侧则不受影响。

2.3.2 本组70例患者进行了颈部血管彩超检查，发现颈动脉斑块44例，椎动脉斑块2例，椎动脉和颈内动脉血流量减少分别为44例和3例。10例行头部DSA检查，发现左椎动脉狭窄、右椎动脉闭塞2例；左椎动脉纤细、末端闭塞2例；左椎动脉狭窄、左后交通动脉瘤2例；左椎动脉夹层2例；右椎动脉末端较细2例。2例进行CTA检查，发现存在椎动脉走形异常。2例MRA未见异常。

2.4 治疗转归 本组患者1例死亡，7例症状未见明显好转出院，其余65例(89.04%)均好转出院，其中19例遗留浅感觉障碍，14例遗留Horner征，10例遗留共济失调，9例遗留真性球麻痹，9例遗留轻偏瘫。

表1 73例延髓梗死的病灶部位

图1 头部MRI示左侧延髓中段背外侧梗死，临床表现为Wallenberg综合征

图2 头部MRI示右侧延髓中段腹内侧梗死，临床表现为Dejerine综合征

图3 头部MRI示左侧延髓中段背内侧梗死，临床表现为Avellis综合征

图4 头部MRI示双侧延髓上段腹内侧梗死，临床表现为球麻痹和四肢瘫

图1～图4 延髓不同部位梗死导致的临床综合征

3 讨 论

延髓位于脑干下端解剖结构复杂，其血管分为4组，即椎动脉和脊髓前动脉供应延髓前方和前侧方；小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉供应侧方；小脑后下动脉和脊髓后动脉供应后方[2]。

延髓梗死的临床症状和体征比较复杂。本研究发现，浅感觉障碍及眩晕、饮水呛咳、恶心呕吐、吞咽困难、构音障碍和咽反射消失等后组颅神经症状是延髓梗死的主要特征，其次是共济失调、Horner征、中枢性面舌瘫、偏瘫、眼震等，而头痛、复视、意识障碍、呼吸功能障碍等则比较少见。延髓背外侧的脊髓丘脑束和三叉神经脊束核及其二级纤维不同程度的受累导致浅感觉障碍居于首位；前庭神经核受损使眩晕、恶心呕吐等后循环症状较多见；疑核及其发出纤维受损致其支配的软腭、咽、喉及食管上部功能障碍，从而导致饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍及咽反射消失。而皮质脊髓束在上部延髓的前内侧聚集向上走行，故偏瘫症状少见。本组出现同侧肢体的小脑性共济失调27例(36.99%)，是由于延髓中部外侧的绳状体和脊髓小脑束受累所致。此外，延髓背外侧区的网状结构内有交感纤维下行至脊髓颈8-胸1，受累可出现同侧Horner征。本组中枢性面瘫19例(26.03%)，病灶主要位于延髓背侧，推测皮质核束下行到延髓上、中段后交叉到对侧折返上行支配对侧面神经核的下部[3]。

73例中表现经典延髓综合征仅15例(20.55%)，其中Wallenberg综合征12例，Dejerine 综合征1例，Avellis综合征1例和Babinski-Nagotte综合征1例。Wallenberg综合征系Wallenberg于1895年首先报道，病变主要位于延髓上段的背外侧区，常见于小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。Dejerine综合征由Dejerine于1914年首先提出，发生于延髓中段腹侧，见于椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞。主要表现：(1)病灶对侧肢体偏瘫；(2)病灶对侧深感觉障碍；(3)舌肌瘫痪和萎缩[4]。Avellis综合征系由Avellis于1891年首次描述，为一自延髓中段外侧表面向背内侧延髓实质内延伸的条带状病灶。主要表现：(1)病灶侧软腭麻痹，声带麻痹，咽部感觉缺失；(2)舌后1/3味觉障碍；(3)对侧偏身(包括面部)浅感觉障碍[5]。Babinski-Nageotte综合征系1902年Babinski-Nageotte首次报道，其病变主要为延髓的被盖部发生血管性损害或新生物，主要表现：(1)同侧小脑性共济运动失调，对侧肢体偏瘫，深感觉减退，分离性半身感觉障碍(痛、温觉丧失，触觉尚存)；(2)同侧舌及咽喉麻痹，同侧面部、声带和软腭痛觉消失，同侧舌后1/3味觉消失；(3)更替性运动不能、侧向前进、辨距不良等[6]。另外，本组发现罕见的双侧延髓内侧梗死1例，临床表现为四肢瘫痪、深感觉障碍、舌瘫、眼震、构音障碍等。有统计显示，双侧延髓内侧梗死在我国仅有10余例报道[7]。本病临床表现复杂多样预后较差，早期诊断比较困难需与急性吉兰-巴雷综合征和高颈段脊髓疾病等相鉴别[8]，其特征性影像学改变是头部MRI上双侧延髓内侧梗死病灶常呈典型的“心形”或“Y”字形[9]。

本组53例患者行头部CT平扫检查均未发现病灶，故头部CT检查对延髓梗死病灶的检出率低。头部MRI分辨力高无骨性伪影干扰。本组73例进行了头部MRI检查均证实延髓内新发责任梗死病灶，证明MRI对延髓梗死有极高的诊断价值。MRI显示梗死病灶轴位发生于延髓中段和上段分别占39.73%和36.99%，水平位发生于延髓背外侧占83.56%，提示延髓梗死多发生于中上段和背外侧，这与中上段背外侧主要由椎动脉和小脑后下动脉供血更易发生缺血损害有关。Kim[10]对头部MRI表现为单纯延髓背外侧梗死的患者进行DSA检查结果显示椎动脉病变占67%，小脑后下动脉病变占10%。因此除了小脑后下动脉狭窄或闭塞，椎动脉病变为延髓外侧梗死的主要病因。原因可能为小脑后下动脉大多迂曲其分支延髓支血管变异大且管径细，而小脑支与小脑上动脉、小脑前下动脉有广泛吻合，所以当椎动脉狭窄或闭塞时首先受到影响的是小脑后下动脉供血区。

本组70例血管彩超结果显示动脉粥样硬化是主要病因。10例DSA检查提示，椎动脉走形迂曲、狭窄、纤细、闭塞为其主要病变类型，病变多见于左椎动脉，其中发现动脉瘤2例，动脉夹层2例。Sacco等[11]在分析延髓背外侧综合征的病因时发现椎动脉硬化占33%，椎动脉夹层占33%，椎动脉闭塞占20%。动脉夹层是由于动脉内膜局部撕裂，当内膜受到强有力的血流冲击，逐渐剥离、扩展，如血液从破裂处流入血管中层和外膜之间可形成夹层动脉瘤，反之血液从破裂处流入血管中层和内膜之间可形成血管狭窄[12]。颈部剧烈活动、按摩、外伤常可诱发夹层破裂。存在椎动脉夹层时临床可出现剧烈头痛。Braun[13]曾报道有夹层时患者可出现急性外周性眩晕。本研究中2例延髓背外侧梗死的患者无明显诱因以突发剧烈眩晕起病，行DSA证实病因为左椎动脉夹层，行左椎动脉闭塞术后恢复良好出院。因此对于疑有动脉病变的患者应及时行血管检查进行相应治疗。

本组仅1例患者病情明显加重出现呼吸功能障碍，给予气管插管辅助呼吸无效死亡，考虑病情加重与梗死部位累及呼吸中枢及合并肺内感染均有关；7例(9.59%)症状未见明显好转出院；其余65例(89.04%)均好转出院，说明延髓梗死的预后总体是良好的。

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Clinical and neuroimaging analyses of medullary infarction in 73 cases

SUN Qinghua,XU Linlin,YIN Lin.

(Department of Neurology,2nd Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)

Objective To investigate clinical and neuroimaging features of medullary infarction.Methods Clinical characteristics and imaging document in 73 patients with medullary infarction were analyzed retrospectively.Results Among 73 cases,53 were male and 20 were female.Primary clinical manifestations of casrs with medullary infarction were complex and diverse,including such most common signs as superficial sensory disturbance in 41 cases,dizziness in 39 cases,regurgitation in 36 cases,nausea or vomiting in 32 cases,dysphagia in 31 cases and dysarthria in 29 cases.Ischemic lesions were found in the upper,middle,lower,both upper and middle,as well as both middle and lower segments of medulla oblongata in 27,29,12,3,and 2 cases,respectively.Only 15 cases presented classical medullary syndromes including Wallenberg syndrome in 12 cases,Dejerine syndrome in 1 case,Avellis syndrome in 1 case and Babinski-Nageotte syndrome in 1 case.Conclusions The most common clinical manifestations of medullary infarction are superficial sensory disturbance and ischemic symptoms of the post circulation.Classical medullary syndromes are relatively infrequent. Ischemic lesion is most commonly found in the middle and upper segments of medulla oblongata,mainly in the dorsal lateral aspect.Brain MRI examination plays a significant role in the diagnosis of medullary infarction.

Medullary Infarction； Clinical Characteristics； Imaging； Medullary Syndrome

1003-2754(2016)10-0923-04

2016-08-03；

2016-09-29

(1.大连医科大学附属第二医院神经内科，辽宁 大连 116027；2.大连市中山区人民医院神经内科，辽宁 大连 116021)

尹 琳，E-mail：andreas2005@vip.sina.com

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