经支气管镜穿刺针吸活检在鉴别诊断纵隔气管周围淋巴结病变中的价值

刘碧翠 余新华

(湖北民族学院附属民大医院，湖北 恩施 445000)



经支气管镜穿刺针吸活检在鉴别诊断纵隔气管周围淋巴结病变中的价值

刘碧翠 余新华

(湖北民族学院附属民大医院，湖北 恩施 445000)

目的 探讨经支气管镜穿刺针吸活检技术(TBNA)在鉴别诊断纵隔气管周围淋巴结病变中的应用价值。方法 选择68例胸部CT或增强检查显示肺部肿块或纵隔气管周围淋巴结出现病变为研究对象，均行TBNA和经支气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)，以病理诊断结果或临床诊断为标准，比较TBNA、EBUS-TBNA的诊断价值。结果 68例患者中，病理及临床诊断恶性肿瘤50例，良性患者18例。TBNA诊断阳性51例(75%)，其中恶性肿瘤38例，良性病变13例。EBUS-TBNA诊断阳性57例(83.82%)，其中恶性肿瘤41例，良性病变16例；50例恶性肿瘤患者中，TBNA诊断阳性39例(78%)，EBUS-TBNA诊断阳性45例(90%)。EBUS-TBNA诊断纵隔淋巴结病变灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值均明显高于TBNA；EBUS-TBNA诊断恶性肿瘤的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于TBNA。结论 TBNA能够明确肿瘤手术分期，在熟练掌握操作技术和定位的方法下，配合经纤维EBUS-TBNA，可以获得满意的效果。

纵隔气管周围淋巴结病变；支气管镜穿刺针吸活检术；经支气管镜超声引导针吸活检术

经支气管镜针吸活检(TBNA)是纤支镜检查的一项辅助方法，主要应用于纵隔周围淋巴结良恶性病变的诊断、肺癌术前分期诊断及手术方式的选择〔1〕。随着支气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)的推广使用，其可视性、易操作性以及更高的阳性诊断率使得TBNA面临着挑战，如何通过熟练掌握操作技术和定位方法来提高TBNA的阳性诊断率，或者说如何有效地将TBNA、EBUS-TBNA技术有效结合，对于基层医院内科医生而言是一个迫切需要解决的问题〔2〕。本文探讨TBNA技术在鉴别诊断纵隔气管周围淋巴结病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年12月就诊于我院呼吸内科68例患者为研究对象，所有患者均经胸部CT扫描或增强检查，发生肺内有肿块、结节、肺不张或阻塞性炎症，且经常规支气管镜检查未发现病变或仅见外压性狭窄。男42例，女26例；年龄26～76〔平均(56.45±8.24)〕岁；病理诊断及临床观察结果：68例患者中，恶性肿瘤50例(包括鳞癌18例，腺癌17例，大细胞未分化癌3例，小细胞未分化癌8例，淋巴瘤1例，混合瘤2例，转移癌1例)；良性患者18例(包括结节病10例，淋巴结结核5例，淋巴炎3例)。所有患者均同时行TBNA和EBUS-TBNA检查。本次研究报请医院伦理委员会批准，且所有患者术前均被告知检查程序并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①无TBNA检查禁忌证；②年龄<80岁；③纵隔或肺门出现淋巴结；④气管外淋巴结病变对气管外压性病变；⑤淋巴结增殖性疾病、转移性疾病的诊断；⑥签署知情同意书。排除标准：① 肺功能严重受损、难以耐受检查患者；②其他器官功能严重衰竭患者；③心功能受损，伴有严重高血压、心律失常或紊乱患者；④凝血功能异常；⑤药物过敏患者；⑥ 未签署知情同意书患者。

1.3 检查方法

1.3.1 TBNA检查 术前完善心电图、肺功能、凝血功能、胸部CT或增强CT等相关检查，术前禁饮食6 h。取患者坐位，应用丁卡因喷雾麻醉声门及鼻咽部，并2%利多卡因雾化吸入麻醉。纤维支气管镜沿鼻孔或口腔插入，根据胸部CT或增强CT确定穿刺部位、角度和深度，采用推进法与猛刺法将Wang氏型穿刺针刺入预定位置，刺入病变组织，刺入深度1.0～1.5 cm，应用负压抽吸且持续30 s。每例患者穿刺1～5个淋巴结位点，每个穿刺位点穿刺2～5次。所取标本直接喷涂于玻片上，置于95%乙醇内固定送检。

1.3.2 EBUS-TBNA检查 采用日本Olympus公司超声镜(BF-UC206FOL8)，经鼻腔或口腔插入，内镜控头固定于穿刺部位，行超声检查确定穿刺病灶，开启血流检查模式，检查病灶周围血流情况，采用NA-201SZ-4022穿刺针(日本Olympus公司)穿刺，穿刺成功可见病灶内穿刺针强回声。其他检查与TBNA相同。

1.4 检查结果判读标准 恶性肿瘤诊断中，TBNA与EBUS-TBNA检测细胞学或病理学任一阳性诊断均判读为穿刺阳性；良性疾病判读以病理学阳性诊断为“金标准”，未经明确诊断者，均需临床观察、长期随访或纵隔镜检查确定。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1 纵隔气管周围淋巴结病变患者TBNA、EBUS-TBNA诊断 68例患者中，共穿刺95个位点，TBNA诊断阳性51例(75%)，其中恶性肿瘤38例，良性病变13例。EBUS-TBNA诊断阳性57例(83.82%)，其中恶性肿瘤41例，良性病变16例。

2.2 恶性肿瘤患者TBNA、EBUS-TBNA诊断 50例恶性肿瘤患者中，TBNA诊断阳性39例(78%)，分别为鳞癌15例，腺癌12例，未分化癌9例，淋巴瘤1例，混合瘤1例，转移瘤1例；EBUS-TBNA诊断阳性45例(90%)，分别是鳞癌16例，腺癌15例，未分化癌10例，淋巴瘤1例，混合瘤2例，转移癌1例。

2.3 TBNA、EBUS-TBNA检测结果比较 EBUS-TBNA在诊断纵隔淋巴结病变灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值均明显高于TBNA(P<0.05)，两组阴性预测值比较无统计学差异(P>0.05)；EBUS-TBNA在诊断恶性肿瘤的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于TBNA(P<0.05)，见表1。

表1 TBNA、EBUS-TBNA检测结果比较(%)

与TBNA比较：1)P<0.05

2.4 并发症 68例患者中，TBNA检测发生穿刺部位少量出血3例，轻微感染2例，EBUS-TBNA检测中，发生穿刺部位少量出血4例，轻微感染2例，均未经特殊处理。两组均未发生纵隔气肿、心律失常、大出血、窒息等不良反应。

3 讨 论

纵隔淋巴结由于结构的复杂性和位置的特殊性，一直是呼吸科医生鉴别诊断难点部位〔3〕。目前主要检查方法有影像学检查(CT、MRI、PET-CT)、纵隔镜检查、针刺活检术(TBNA、EBUS-EBNA)，CT、MRI、PET-CT作为无创检查，表现出较高的敏感性，但在鉴别诊断纵隔良恶性病变中特异度较低，存在一定的误诊率。纵隔镜检查术作为纵隔疾病诊断的金标准〔4〕，其创伤性一直被医生与患者所忌讳，而且对肺门区病变无法进行有效检查〔5〕。随着TBNA技术的出现，特别是EBUS-TBNA技术的出现，临床研究表明，TBNA、EBUS-TBNA在诊断纵隔淋巴结分期中具有较高的准确性，而且安全性与操作性表明出明显的竞争优势〔6〕，国外专家甚至预测EBUS-TBNA可以部分或完全代替纵隔镜检查技术〔7〕。

TBNA、EBUS-TBNA均借助支气管镜，采用特制的穿刺针穿透气管壁对腔外病变组织进行穿刺抽吸，以获取细胞学或组织学标本的技术。EBUS-TBNA同时引入了内镜超声引导，通过实时查看针头与血管位置，能够准确穿刺猎取纵隔病变标本，从而提高TBNA检测的准确性与安全性〔8〕。研究结果表明，TNBA诊断阳性率在60%～80%，明显低于EBUS-TBNA诊断的阳性率(88%～93%)〔9，10〕。本文研究结果表明，对于纵隔疾病及恶性肿瘤，TBNA诊断的阳性率均低于EBUS-TBNA进一步分析两种检测技术的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，均提示EBUS-TBNA具有明显的比较优势。

学者在分析引起诊断数据差异原因时，均提出穿刺点选择错误与穿刺技术不完善是TBNA的主要劣势〔11〕。这源于EBUS-TBNA是在超声直视下进行的，可以通过测量病灶大小、性质以及穿刺针在病灶的位置，确保穿刺活检的安全性，而TBNA定位则主要依靠胸部CT，不能肯定穿刺针是否在病灶内，也就是通常所说的“盲穿”〔12〕。同时对于初学者而言，TBNA操作难度高于EBUS-TBNA，而且操作上的任何一个环节不完善都可能导致穿刺针不能透过气道壁或未进入病灶〔13〕。为了提高TBNA检测的准确性，国内外学者进行了不同的探索。荣福等〔14〕研究报道，在对200例患者的两种方法的比较研究中，在熟练掌握操作技术后，虽然淋巴结位置与大小存在差异，EBUS-TBNA只比TBNA增加了5例正常大小淋巴结病理诊断，本文通过加强对胸部增强CT的分析，也有效避免了TBNA“盲穿”，而且没有发生严重并发症，提示只要掌握熟练的操作技术与定位方法，TBNA同样可以达到与EBUS-TBNA相同或接近的效果。本文研究表明，TBNA在临床诊断纵隔气管周围淋巴结病变中具有安全、简便、费用低廉的特点，只要掌握熟悉的穿刺技术与定位方法，能够获得满意的诊断效果，这点对于基层医院尤其重要。

1 侯 刚，王 玮，胡雪君，等.经支气管针吸活检术在支气管管腔通畅的肺及纵隔病变中的诊断价值〔J〕.中国现代医学杂志，2011；21(29)：3669-71，3675.

2 Oki M，Saka H，Kitagawa C，etal.Rapid on-site cytologic evaluation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for diagnosing lung cancer：a randomized study〔J〕.Respiration，2013；85(6)：482-6.

3 许 川，梅 宏，韩连奎，等.早期周围型非小细胞肺癌患者纵隔淋巴结转移的危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(12)：3274-5.

4 Arslan Z，IIgazli A，Bakir M，etal.Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of media stinal lymphsdenopathies〔J〕.Tuberk Toraks，2011；59(2)：153-7.

5 赵 辉，王 俊，李剑峰，等.支气管内超声引志针吸活检术在胸部疾病中的临床应用价值〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2010；17(5)：353.

6 Navani N，Nankivell M，Woolhouse I，etal.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of intrathoracic lymphadenopathy in patients with extratroracic malignancy：a multicenter study〔J〕.J Thorac Oncol，2011；6(9)：1505-9.

7 Nakajima T，Yasufuku K，Nakagawara A，etal.Multi-gene mutation analysis of metastatic lymph nodes in non-small cell lung cancer diagnosed by EBUS-TBNA〔J〕.Chest，2011；140(5)：1319-24.

8 Kim MA，Lee JC，Chol CM.Bronchial anthracofibrosis and macroscopic tissue pigmentation on EBUS-TBNA predict a low probability of metastatic lymphadenopathy in Korean lung cancer patients〔J〕.J Korean Med Sci，2013；28(3)：383-7.

9 王 栋，尚 斌，姜淑娟.经支气管镜超声引导针吸活检术在常规经支气管镜针吸活检术检查阴性的纵隔疾病中的应用价值〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2014；37(4)：279.

10 Park JS，Chung JH，Jheon S，etal.EBUS-TBNA in the differential diagnosis of pulmonary artery sarcoma and thromboembolism〔J〕.Eur Respir J，2011；38(6)：1480-2.

11 Sanz-Santos J，Ciraugui B，Sanchez E，etal.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic lymph node metastases from extrathoracic malignancies〔J〕.Clin Exp Metastasis，2013；30(4)：521-8.

12 王芮琦，徐 伟，李 丹，等.老年纵隔囊肿微创介入诊治8例〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(8)：1921-3.

13 Madan K，Mohan A，Ayub II，etal.Initial experience with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration(EBUS-TBNA)from a tuberculosis endemic population〔J〕.J Bronchol Intery Pulmonol，2014；21(3)：208-14.

14 荣 福，箫淑华，刘 静，等.常规经支气管镜针吸活检与超声志引导下经支气管镜针吸活检对纵隔病变诊断的比较〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2011；34(2)：120-2.

〔2015-05-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

湖北民族学院附属民大医院科研项目(No.MDYY201403)

余新华(1978-)，女，硕士，主治医师，主要从事支气管的介入技术研究。

刘碧翠(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事支气管的介入技术研究。

R562.1

A

1005-9202(2016)22-5641-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.067