高血糖对非糖尿病急性心肌梗死患者心脏复极活动和预后的影响

毕传华 杨 涛 许美霞 张晓霞 代小娟 许 涛

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院ICU科，湖北 武汉 430032)



高血糖对非糖尿病急性心肌梗死患者心脏复极活动和预后的影响

毕传华 杨 涛 许美霞 张晓霞 代小娟 许 涛

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院ICU科，湖北 武汉 430032)

目的 观察非糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者的血糖水平与心脏复极活动的关系，并探讨其对预后的影响。方法 根据急性期(1～3 d)的空腹血糖(FPG)水平，入选无糖尿病的AMI患者186例，分为对照组(5.6～7.8 mmol/L)和高糖组(>7.8 mmol/L)，比较两组患者的QT间期(QT)、校正后QT间期(QTc)、T波顶点到终点的时程(TpTe)、QT间期TpTe/QT和室性心律失常发生率的差异，运用相关性分析观察血糖和心脏复极的关系，并进行随访，比较两组患者终点事件(再发心梗、因心力衰竭入院和死亡)的差异，并用Cox回归分析观察血糖与预后的关系。结果 与对照组比较，高糖组患者的QTc〔(434.7±22.5)ms vs (412.9±21.3)ms〕、TpTe〔(86.2±5.6)ms vs (75.2±4.1)ms〕、TpTe/QT〔(0.22±0.05)ms vs (0.19±0.04)ms〕显著延长(P<0.05)；频发室性期前收缩和室速发生率显著增加(P<0.05)，室颤发生率无显著差异(P>0.05)；血糖水平与复极时程呈中度相关(P<0.05)；平均随访(12.4±3.6)个月，生存分析显示高糖组患者终点事件发生率高于对照组(34.3% vs 20.2%，P=0.02)，高血糖是预后的独立危险因素(OR3.75，95%CI：2.87～5.25，P<0.01)。结论 高血糖严重影响非糖尿病AMI患者的心电活动和预后，降糖治疗有望改善患者的临床结局。

高血糖；急性心肌梗死；心脏复极；室性心律失常

血糖升高在非糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者中十分常见。据统计，33.1%的非糖尿病AMI患者的随机血糖>7.8 mmol/L〔1〕，9.9%的患者血糖高于11.1 mmol/L〔2〕；而空腹血糖(FPG)受损也十分普遍，发病率高达39.5%〔3〕。高血糖严重影响患者的预后，研究表明随机血糖升高1 mmol/L，ST段抬高的AMI患者30 d的病死率增加5%〔4〕。与合并有糖尿病的患者相比，在无糖尿病的AMI患者中，高血糖的形成机制，以及对机体的影响不相同，短期内急性血糖升高明显恶化患者的预后，在非糖尿病AMI患者中更加突出，然而具体机制尚未明了，可能与心脏电活动紊乱有关〔4,5〕。为此本研究全部入选非糖尿病AMI患者，探讨急性期内血糖水平与心脏复极活动和室性心律失常的关系，并进行随访，研究其对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据FPG水平，入选2012年8月至2013年4月在我院住院的非糖尿病AMI患者186例，分为对照组和高糖组。AMI的诊断均符合中华医学会心血管病分会制定的诊断标准〔6,7〕，非糖尿病诊断依据既往史或糖耐量试验(OGTT)得出。两组患者均按抗血小板、抗凝、调脂、扩血管和血运重建的治疗原则进行，两组间的治疗方法无明显差异。记录患者的一般资料、心功能、治疗方法等基本信息。

1.2 血糖检测 所有患者均在入院3 d内的行FPG检测：在入院后3 d内早晨，在至少8～10 h未进任何食物的空腹情况下，测量血糖值。血糖浓度在5.6～7.8 mmol/L内的患者入选为对照组(84例)，>7.8 mmol/L的纳为高糖组(102例)。

1.3 心电活动评价 在急性期3 d内行心电监护(G40心电监护仪，Philips)记录室性心律失常发生率，本研究将频发室性期前收缩、室速和室颤纳入分析。依据入院时和第3天的体表心电图评价心脏复极活动：所有患者均在安静休息10 min后，在平静呼吸下行标准的体表12导联心电图(TC70心电图仪，Philips)检查；记录纸速为50 mm/s，定标电压为10 mm/mV，滤波频率为100 Hz；由机器自动得出QT间期(QT)、校正后QT间期(QTc)、T波顶点到终点的时程(TpTe)，计算TpTe/QT，并由有经验的医生对结果进行对比和校正。

1.4 随访 在2013年11～12月，对所有患者进行电话或门诊随访，将再发心梗、因心力衰竭入院和心源性死亡作为联合终点事件，记录终点事件发生率和发生时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验，χ2检验，Pearson相关分析，Cox回归分析。

2 结 果

2.1 一般资料比较 与对照组比较，高糖组的平均年龄、性别构成比与之相近(P>0.05)，提示两组具有可比性。高糖组患者的FPG水平、心肌肌钙蛋白(cTnI)、B型脑利钠肽(BNP)水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 心脏复极比较 急性期内，高糖组发生室性期前收缩和室速发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；高糖组的心脏复极时程QTc和复极跨壁离散度TpTe，TpTe/QT均显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组的QT间期无显著差异(P>0.05)；血糖水平与QT、QTc、TpTe、TpTe/QT的相关系数分别为0.43、0.54、0.57、0.51，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 随访结果 入选患者平均随访(12.4±3.6)个月，生存分析表明，高糖组患者的终点事件发生率高于对照组(34.3% vs 20.2%)(P=0.02)；Cox多元回归分析显示，高血糖是非糖尿病AMI患者预后的独立危险因素(OR：95%CI2.87～5.25，P<0.01)。

表1 两组患者一般资料比较的结果±s〕

表2 两组患者心脏电活动的比较结果±s〕

3 讨 论

血糖升高将会诱发心脏电活动紊乱，高血糖是室性心律失常和心脏性猝死(SCD)的独立危险因素〔8〕。高血糖在AMI患者中十分常见，其对无糖尿病的AMI患者危害更大，增加患者的近期和远期的死亡率，这可能与高血糖引起的心脏电活动异常有关。本研究全部纳入无糖尿病的AMI患者，结果表明高血糖患者的QTc、TpTe和TpTe/QT显著延长，室性心律失常发生率增加，平均随访12.4个月，高血糖显著增加患者的心血管事件。在无糖尿病的AMI患者中血糖升高是由多种机制引起的。在AMI发生时，机体处于应激状态，多种应激性激素大量分泌，如糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素等，均可增加糖异生，促进糖原分解，从而使血糖升高；其次，免疫细胞和其他组织释放的肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)等，通过干扰胰岛素受体的信号传导，导致胰岛素抵抗进入升高血糖〔4〕。高血糖对AMI患者的影响是多方面的，既往研究提示高血糖使AMI患者的心功能恶化、增加心梗面积〔1〕，本研究发现，与对照组相比，高糖组患者的cTnI、BNP水平更高，提示心肌损伤更严重。

然而高血糖与心电活动关系也非常密切，高血糖诱发室性心律失常可能与复极时程延长、复极离散度增加有关。本研究显示，高糖组患者的频发室性期性收缩和室速的发生率显著高于对照组。闫迎川等〔9〕发现血糖升高显著增加AMI患者恶性室性心律失常的发生，在无糖尿病的患者中更明显，多元回归表明FPG≥11.1 mmol/L使恶性室性心律失常风险增加6.55倍(95%CI2.551～16.828)。室性心律失常易感性增加可能与复极电活动异常有关，本研究提示高血糖患者的QTc、TpTe显著延长，TpTe/QT增加。QTc作为体表心电图的简易指标，反映心室电活动的稳定性，在AMI患者中QTc延长与左室功能受损正相关，并增加室性心律失常和猝死的风险〔10〕。TpTe指T波顶点到终点的时程，代表心脏内外膜复极的离散度，TpTe延长和TpTe/QT增加表示心肌心外膜复极异质性增大，形成折返的基质，容易发生心律失常，研究表明TpTe延长是AMI患者室性心律失常的独立预测因子〔11,12〕。糖尿病和AMI常常使心脏复极时程延长，复极离散度增加，进而导致心电活动不稳定，促发心律失常〔8,13〕。本研究发现，在无糖尿病的AMI患者中，高血糖也严重干扰了心电复极活动，并使心律失常发生率增加，可能与高血糖和有关激素影响心电活动有关。实验证明高血糖使心肌细胞的钙运作紊乱，增加细胞内的钙离子浓度，诱发钙火花和钙侧漏，引起促发活动，增加室性心律失常的易感性〔14〕。钙调蛋白激酶(CaMK II)激活时高血糖引起心电活动紊乱的关键分子，CaMK II与多种心脏离子通道相互作用，激活L型钙通道、抑制复极相关钾通道，一方面增加Ca2+内流，另一方面减缓K+离子外流，使复极时程延长，复极稳定性和频率适应性下降，为触发活动和折返提供基质，最终诱发室性心律失常〔15～17〕。研究表明，抑制CaM II或降糖治疗能够逆转上述改变，进而减少室性心律失常和猝死的风险〔13〕。除了高血糖的直接作用外，上游的激素大量分泌和自主神经功能紊乱也是心电活动异常的重要原因。

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〔2015-05-25修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

许 涛(1971-)，男，在读博士，副主任医师，主要从事急诊心血管内科疾病研究。

毕传华(1977-)，男，主治医师，在职硕士，主要从事急诊心血管内科研究。

R4

A

1005-9202(2016)22-5589-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.041