影响老年脑梗死患者重组人组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓预后的因素

何 萍 石国锋 毛旭强 张剑平 王 辉 倪健强 董万利

(苏州大学附属第一医院神经内科，江苏 苏州 215006)



影响老年脑梗死患者重组人组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓预后的因素

何 萍1石国锋1毛旭强1张剑平1王 辉 倪健强 董万利

(苏州大学附属第一医院神经内科，江苏 苏州 215006)

目的 探讨影响老年脑梗死患者重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓预后的因素。方法 回顾性分析88例在4.5 h内经过rtPA静脉溶栓的老年急性脑梗死病例临床资料。根据90 d时改良Rankin量表(mRS)评分作为疗效指标，比较预后良好(mRS<4分)与预后不良(mRS≥4分)患者之间的差异，对可能影响老年急性脑梗死rtPA静脉溶栓预后的若干指标进行单因素、多因素二分类Logistic回归分析。结果 88例老年急性脑梗死患者，预后良好50例，预后不良38例，单因素分析得到国际标准化比值(INR)等4个因素有统计学意义(P<0.05)，多因素分析得到年龄(OR=0.861，95%CI0.755～0.981，P=0.024)、溶栓时间窗(OR=0.991，95%CI0.983～0.999，P=0.026)为影响老年急性脑梗死rtPA静脉溶栓预后的独立预测因素。结论 老年脑梗死患者的预后与溶栓时间窗、年龄有关。患者年龄过大，或者溶栓时间窗过长，需要临床医生更加谨慎地对待和评估。

脑梗死；组织型纤溶酶原；年龄；溶栓时间

对发病4.5 h内急性脑梗死患者使用重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)是目前被临床证明有效的治疗方法〔1,2〕。老年患者是急性脑梗死的高发人群〔3〕，如何更好地处理老年超早期脑梗死患者成为临床医生必须面对的一个问题。本研究收集了苏州和无锡地区88例超早期rtPA静脉溶栓老年患者资料，对影响rtPA静脉溶栓预后的可能因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①纳入标准：2008年1月至2014年6月苏州大学附属第一医院和无锡人民医院神经内科发病4.5 h内的老年急性脑梗死患者；头颅CT排除脑肿瘤、脑出血等；家属及本人同意并签署知情同意书。②排除标准参见中国急性脑卒中诊治指南〔4〕。

1.2 治疗方法 ①给予患者rtPA(Boehringer Imgelhem公司生产，商品名：爱通立)0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，10%剂量首先静脉推注，其余剂量在60 min内缓慢持续推注〔5〕；②监测凝血功能、血常规、心肝肾功能、血糖等相关指标；③分别在溶栓前后24、72 h和7 d行头颅CT检查，并于72 h内完成常规头颅MRI检查。

1.3 疗效评定 ①记录相关的临床和实验室资料，如性别、年龄、既往史(吸烟、房颤、高血压、糖尿病、脑卒中、转氨酶升高、抗血小板治疗)、梗死部位、凝血功能、ESSEN评分、基线(溶栓时)血压、溶栓时间窗(脑卒中症状出现至开始溶栓的时间);②记录患者基线NIHSS评分，评定溶栓后90 d改良的Rankin量表(mRS)(mRS<4分定义为预后良好；mRS≥4分定义为预后不良)〔5〕。③记录溶栓后颅内出血情况并包括症状性和非症状性颅内出血〔6〕。

2 结 果

2.1 一般资料 入组的88例经静脉溶栓的老年急性脑梗死患者中，预后良好50例(56.82 %)。90 d内3例(3.41%)患者死亡，被归入预后不良组38例(43.18%)。

2.2 单因素Logistic分析 在预后良好和预后不良两组患者之间比较性别、年龄、既往史(吸烟、房颤、高血压、糖尿病、脑卒中、转氨酶升高、抗血小板治疗)、血小板、国际标准化比值(INR)、梗死部位、ESSEN评分、基线血压、溶栓时间窗、基线NIHSS评分以及颅内出血情况。结果提示年龄、INR、溶栓时间窗、ESSEN评分四个变量变异存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素Logistic分析 以静脉溶栓后是否发生预后良好(否=0，是=1)为因变量，上述变异有统计学意义的四个指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，计算回归系数、标准误、P值、OR值及95%CI，结果显示年龄和溶栓时间窗为独立危险因素。见表2。

表1 单因素Logistic回归分析

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

急性脑梗死的溶栓治疗是目前医学研究的一个重要和热门课题〔7〕。通过NINDS和ECASS Ⅲ等多项试验证实〔8,9〕，谨慎选择发病4.5 h以内的脑梗死患者，采用rtPA静脉溶栓治疗，不仅可以降低脑卒中患者的死亡率以及减少严重残疾的可能性，而且可以改善患者的后期生活质量。但是rtPA静脉溶栓存在颅内出血、缺血再灌注损伤、再次梗死等各种并发症，特别是在体质差、慢性并发症多的老年患者，如何用好静脉溶栓，如何处理好超早期脑梗死患者，是临床工作必须面对的问题〔10〕。本研究说明超早期rtPA溶栓治疗可以改善患者的生活质量，降低死亡率。

研究认为年龄增大后，溶栓后治疗效果会降低，并发症的风险会增加〔11〕，而且rtPA的使用最高年限也被规定在80岁以下〔4〕。尽管各种脑卒中指南并没有限制老年人脑卒中的溶栓治疗，但是老年脑卒中患者溶栓治疗的安全性和有效性至今没有被完全确认。本研究中也发现年龄是影响静脉溶栓预后的独立危险因素，患者年龄越大，静脉溶栓的预后越差。因此老年脑卒中的静脉溶栓治疗应该特别谨慎对待，年龄过大的患者需要更加谨慎地进行病例筛选。

目前在rtPA静脉溶栓研究中被认为最重要的因素是起病后到治疗的时间，也就是所谓的溶栓时间窗〔11〕。NINDS实验将rtPA的溶栓时间窗定在3 h内〔9〕，而后来的ECASSⅢ研究把时间窗从3 h扩大到4.5 h〔11〕。但是以往所有的研究均是把患病人群的年龄定在80岁以下，并没有专门针对60岁以上老年人群进行。本研究根据ECASSⅢ的结果，选择溶栓时间窗在4.5 h内的60岁以上人群，将患者溶栓时间窗与预后进行回归分析，发现在老年人群中溶栓时间窗也是脑卒中预后的独立危险因素，说明老年脑卒中患者溶栓时间窗越短，患者的预后越好。因此，尽早地对老年患者进行静脉溶栓治疗，对老年脑卒中特别是有溶栓指征的患者预后起到重要的作用。

静脉溶栓治疗急性脑梗死的主要危险是出现颅内出血〔12,13〕。本研究中患者溶栓后颅内出血23.86%，略高于所在人群全年龄段溶栓后颅内出血率〔5〕。由于溶栓后颅内出血分为症状性颅内出血和非症状性颅内出血，非症状性颅内出血对预后影响不大，由于本研究样本量较少，症状性颅内出血比例较低，因此研究未就症状性颅内出血对老年卒中预后的影响进行分析。但是研究发现溶栓后颅内出血(症状性和非症状性)不能影响老年卒中的预后，具体结果有待于更大样本的验证。

有研究认为患者溶栓前高血压和糖尿病史可以影响溶栓后功能恢复，增加并发症风险，而且rtPA的使用说明中也对溶栓前的血糖和血压进行了限制〔4〕。但是本研究发现老年溶栓预后与高血压、糖尿病病史关系不大，并不因为有这些疾病而影响患者功能恢复。这可能与入组前病例的筛选有关，根据溶栓的指南〔4〕，我们在溶栓前排除了具有禁忌证的患者，过于严重的糖尿病和高血压不在静脉溶栓的范围之内。同样，我们还发现溶栓的预后与患者的性别、既往史(吸烟、饮酒、房颤、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、转氨酶升高)、梗死部位等均无密切关系，说明老年脑卒中患者只要在溶栓前严格遵守溶栓指征和禁忌证，选择合适的患者，不需要过多地考虑各种并发症，并因此影响我们对患者病情的判断而减少或者停止rtPA的使用。

本研究还发现INR和ESSEN评分在不同预后的两组溶栓后人群中差异有显著性，可是无法通过多因素回归分析进行证实，说明该两个因素的分析有待于更大规模更大样本的研究进行甄别。本研究病例仅来自本地区2所医院，样本量少，同时为回顾性分析，存在一定的局限性，相关结论有待于进一步前瞻性、多中心、大样本研究的证实。

综上，老年脑卒中患者的预后与溶栓时间窗、年龄有关。患者年龄越小，溶栓时间窗越短，溶栓的效果就越好。反之，如果患者年龄过大，或者溶栓时间窗过长，需要临床医生更加谨慎地对待和评估。

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4 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010〔J〕.中华神经科杂志，2010；43(2)：146-53.

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12 Seet RC，Rabinstein AA.Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke：a critical review of case definitions〔J〕.Cerebrovasc Dis，2012；34(2)：106-14.

13 Charidimou A，Kakar P，Fox Z，etal.Cerebral microbleeds and the risk of intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute ischaemic stroke：systematic review and meta-analysis〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013；84(3)：277-80.

〔2015-05-29修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

苏州市民生科技项目(SYS201607)

董万利(1959-)，男，博士，主任医师，博士生导师，主要从事脑血管疾病及神经免疫方面研究。

何 萍(1978-)，女，在读博士，副主任医师，主要从事脑血管疾病研究。

R743.32

A

1005-9202(2016)22-5570-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.034

1 无锡市人民医院神经内科