32例手部热压伤修复皮瓣选择的临床分析

卢庆佳，余继超，彭文要，邱加祟，陈柏秋

(东莞市厚街医院烧伤科，广东 东莞523000)

32例手部热压伤修复皮瓣选择的临床分析

卢庆佳，余继超，彭文要，邱加祟，陈柏秋

(东莞市厚街医院烧伤科，广东 东莞523000)

目的:探讨不同类型皮瓣选择在修复手部热压伤中的应用疗效。方法:回顾分析32例不同程度手部热压伤患者损伤特点及临床分度的资料，32例患者均采用早期手术治疗，轻度热压伤早期行局部皮瓣修复;中度和重度热压伤早期彻底清创，保留间生态组织，应用血循环丰富的组织瓣(腹部带蒂皮瓣和轴型皮瓣)修复创面。结果:32例患者中31例创面一期愈合，手功能和外形恢复满意;1例患者创面二期愈合，手功能恢复差，优良率达93.75%。结论:手部热压伤应早期手术清创，据病损程度选择治疗方法及时修复组织缺损，可最大限度地恢复手功能和外形，减少致残率，缩短疗程，获得较好的临床疗效。

热压伤;皮瓣选择;病例分析

手部热压伤是手部因热力和挤压导致的严重复合性外伤，多发生在手背侧，既有撕脱伤又有热力烫伤造成的神经、血管、骨关节外露及骨折，受损组织深浅不一，边缘不齐，由于受工作环境的影响，创面污染严重。手部热压伤严重程度取决于温度、损伤压力、持续时间等，多发生于热滚筒作业人员。随着我国工业机械化水平的不断提高，操作人员的手与各种机械接触越来越频繁，极易受到损伤，形成热压伤。收集于2012年10月至2014年10月间我科收治的手部热压伤经皮瓣修复的32例患者临床资料，现将皮瓣选择及治疗结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本科收治的32例手部热压伤患者，男28例、女4例，年龄22～65岁、平均年龄为36.5岁。其中仅手指热压伤者14例，18例为手指手掌复合伤，8例患者伤及肌腱及神经，手部受伤面积为6 cm×4 cm～15 cm× 14 cm，全部为急诊入院，从入院至外科手术时间1～6 h，平均住院时间为33.6 d。

1.2 治疗方法 患者急诊入院后行创面清创止血，1～6 h内尽早行外科手术治疗。Ⅱ度及以上烫伤患者，最大限度保留创面间生态组织，同时彻底将烧伤和损伤组织清除。肌腱、神经、骨关节外露患者，功能位用克氏针加以固定，以便术后功能恢复，预防发生指间关节及掌指关节强直。术前视患者创面缺损大小、皮下脂肪厚薄、皮瓣血供等情况，决定皮瓣的选择、大小、蒂位置，以期达到安全，患者术后舒适的目的。术中将选择好的皮瓣覆盖在缺损创面上，待供区皮肤边缘广泛游离后直接进行缝合，或缝合缩小供区，再行断层皮片移植关闭供区。术后固定手部于腹壁上，18 d后行断蒂、创面修复手术。皮瓣缝合后，需对创面组织再次进行清创处理并对缝合皮瓣处进行引流。术后包扎宜采用较宽的绷带，注意保持皮瓣平整，不发生扭曲。术后给予抗感染治疗，皮瓣覆盖多指者，手术3个月后行分指术。术后皮瓣臃肿明显者，术后3个月行去脂术，较大皮瓣去脂术需分次进行。手部手术后肌腱、关节容易粘连僵硬，需早期进行康复治疗。

1.3 术后处理 早期需要患者积极地开始手指功能恢复练习(单指、多指和掌部)，水疗(于38℃温水中主动和被动伸屈运动)，必要时皮瓣受区需带弹力手套以促进瘢痕软化。

1.4 观察指标 若术后皮瓣颜色红润，无肿胀、水疱及斑片状坏死即为皮瓣成活;若术后皮瓣颜色变黑、干枯、创缘裂开即为皮瓣坏死;术后行夹蒂阻断血运训练，从第5 d开始，最初2次/d，10～30 min/次，增加到1 h/次，当皮瓣远端无血运变化时，可行断蒂术;皮瓣成活率 =［(总面积-坏死面积)/总面积］×100%

1.5 疗效标准 根据患者术后创面愈合程度分为3期:一期愈合伤后直接手术缝合，没有感染等并发症的伤口;二期愈合指伤口感染后逐渐达到瘢痕组织修复;三期愈合指污染较重或可能感染的伤口，清创后暂用引流，观察3～5 d，延期缝合。根据患者治疗恢复情况，将治疗结果分为3类。(1)优:术后无截指，恢复后，手指弯曲功能无明显受限，手掌捏握功能正常;(2)良:术后无截指，骨关节无坏死，手指弯曲功能轻度受限，手掌功能有轻度损伤，捏握功能尚有;(3)差:术后有截指，患者掌指关节的伸屈功能明显受限，骨关节坏死及肌腱有损伤。对出院患者进行6个月随访，随访内容为患者手部功能恢复情况及患者对手部外形的满意度。

1.6 统计学方法 数据录入及统计采用SPSS 16.0统计软件处理，治疗结果的比较采用Fisher精确检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

32例皮瓣修复术中，局部皮瓣14例，腹部随意带蒂皮瓣10例，腹部轴型皮瓣8例(髂腹股沟皮瓣6例，下腹皮瓣2例)，术后皮瓣全部成活，3组皮瓣优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。5例分指整形术于3～ 6个月后进行，4例皮瓣去脂术于3～6个月后进行。全部病例随访6～12个月，24例无肌腱、神经、骨关节损伤者基本恢复了工作;8例伤及肌腱及神经的患者经过积极的功能康复训练，7例恢复了工作。30例患者恢复良好，优良率达93.75%，具体治疗效果见表1。

3 讨论

在手部热压伤修复手术中，视损伤程度的不同，对皮瓣进行不同的选择，不但对手部功能恢复有帮助，且可减少二次整形手术的痛苦。皮瓣的选择主要有3种，分别是局部皮瓣、带蒂皮瓣、游离组织瓣。对于患者手部热压伤损伤较小，且周围皮肤没有受到挤、挫、压伤时，尽量选用局部皮瓣，如邻指皮瓣、上肢交叉皮瓣。然而对于手掌部及背侧均损伤患者，需要腹部供区皮瓣进行覆盖，病人体型瘦，腹部皮下脂肪薄，可使用随意皮瓣;如患者创面较大，腹部皮下脂肪厚度较大、下腹部动脉血供良好者宜选用轴型皮瓣，常用的轴型皮瓣有以旋髂浅动脉为血供的髂腹股沟皮瓣、以腹壁浅动脉为血供的下腹皮瓣和以腹壁下动脉和脐旁穿支为血供的脐旁皮瓣，其长宽比例可达3∶1，最大可达10 cm×25 cm，经延迟其前端可携带10～12 cm的随意型皮瓣［1］。选用轴型皮瓣对于减轻术后手部臃肿有显著效果。在本次治疗中，早期开始功能锻炼，对减轻创面感染，防止组织进一步坏死，手功能保留与恢复起着重要作用。

手部热压伤选择腹部皮瓣修复，能较好地修整创面，为手部血管神经生长提供充分的血供，术后抗感染能力强，皮瓣成活率高，且腹部供区面积大，相对隐蔽，该部位皮肤移动性较大，皮下游离后可直接缝合，尤其对于腹部皮下脂肪少，体型较瘦的男性患者来说，供皮皮肤质量好，选择腹部皮肤作为皮瓣供区，手术方法简便［2］。对于骨损伤患者的修复，必要时还可携带髂前上棘骨质。但同时腹部皮瓣修复也存在一些局限性，如腹部皮下脂肪较多，体型肥胖者，术后会造成术部的臃肿;选取皮瓣长宽比例最好达到3∶1，对于比例超过1∶1的皮瓣，其临床应用不安全。其次对于已婚妇女腹部形成的妊娠纹，也要尽量避免使用，以免影响皮肤质量，同时也注意供区与受区皮肤颜色的协调美观性［3］。

腹部带蒂皮瓣修复手术需要术前精确设计，对于带蒂皮瓣需顺其自然走行方向设计，尤其是指蹼处三角瓣的设计，在解剖供区皮瓣时，避免损伤腹直肌。带蒂腹壁皮瓣可以一期去除皮下脂肪使之成为薄皮瓣，甚至可以只保留真皮下血管网而去除几乎所有的皮下脂肪，如此解决了部分患者转移后皮瓣臃肿的问题，从而进一步拓宽了其适用范围。

手部热压伤早期处理关键是抑制机体炎症反应，预防并控制感染，充分引流预防血管栓塞，防止生态组织坏死［4］。在张烨峰等［5］的研究中，对封闭负压吸引在腹部皮瓣修复手部热压伤中，临床医师需注意挤压伤的同时，不可忽略热烧伤对组织的损伤，在创面的临床修复中，密切注意患者手部的功能恢复和外观形态的治疗，坚持最大限度的恢复功能，最低致残率为治疗原则。

在本研究中32例患者根据不同创面缺损大小、皮下脂肪厚薄、皮瓣血供等不同情况，对皮瓣进行选择，以期达到安全、不影响术后患者正常生活的目的，术后患者一期愈合31例，二期愈合1例，临床治疗效果较好，术后对患者手部功能及外形满意度进行随访，治疗的优良率达93.75%。

总上所述，选择不同皮瓣修复术治疗手部热压伤，临床效果良好，手术操作简单且成功率高，皮瓣存活率高，值得临床上广泛推广使用。

［1］ 樊东升，温树正，王润生，等.腹部皮瓣修复手部重度热压伤的临床效果观察［J］.医药论坛杂志，2011，32(19): 150.

［2］ 许大明，王长慧，王晓娟.尺动脉腕上皮支皮瓣修复腕部深度电烧伤［J］.包头医学院学报，1997，13(1):37-38.

［3］ 刘景臣.皮瓣修复治疗手部热压伤的疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2010，9(10):781-782.

［4］ 柳茂林，董乐乐.比目鱼肌肌瓣临床应用5例［J］.包头医学院学报，1998，14(3):71-72.

［5］ 张烨峰，郑锦标，林锦波，等.封闭负压吸引在腹部带蒂真皮下血管网皮瓣修复手部热压伤中的临床应用［J］.中华损伤与修复杂志(电子版)，2009，4(1):32-34.

2015-08-26)