前臂及手部损毁伤的急诊修复与功能重建

周小钢，张辉宇，顾小春

(南通市第一人民医院手外科，江苏 南通226001)

前臂及手部损毁伤的急诊修复与功能重建

周小钢，张辉宇，顾小春

(南通市第一人民医院手外科，江苏 南通226001)

目的:观察前臂及手部损毁伤患者的急诊修复和功能重建方法，为临床治疗提供有效依据。方法:选取2010年10月～2014年10月间收治的前臂及手部损毁伤患者20例作为研究对象，患者中男13例、女7例;所有患者均具有程度不等的血管、神经、肌腱及骨骼等外露或缺损情况，软组织缺损面积5 cm×5 cm～18 cm×9 cm;其中6例患者伴有大段血管缺损，4例患者伴有神经缺损，10例患者患肢的血供全部丧失。所有患者均通过显微外科的急诊修复和功能重建方法进行治疗，术后随访观察患者的治疗效果。结果:本组20例患者经治疗后均获成功，治疗成功率为100%，所有患者术后均获随访，随访时间为8月～4年，平均随访时间(1.34±0.42)年，所有患者患肢的功能均获得一定程度的恢复。结论:临床需要根据前臂及手部损毁伤患者的具体情况，设计科学合理的手术方案，采用显微外科方法进行急诊修复和功能重建，从而使患者的患肢功能得到有效恢复。

手部;前臂;损毁伤;急诊修复;功能重建

肢体损毁伤患者的肢体修复及功能重建始终是临床上重点关注的问题，而前臂及手部损毁伤更是人体上肢损伤中最严重的损伤，其功能重建工作难度相当高，且容易导致患者截肢，对患者的身心健康和生活质量造成非常严重的影响［1］。近年来，随着医疗技术水平的不断提高和外科修复重建技术的逐渐发展，显微外科方法已经逐渐取代了传统的短缩再植或截肢方法，挽救了大量需进行传统截肢的患者［2］。本研究选取2010年10月 ～2012年10月间，我院收治的前臂及手部损毁伤患者20例作为临床研究对象，通过显微外科急诊修复和功能重建方法进行治疗，获得了良好的效果，现总结如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象 本研究选取2010年10月～2014年10月期间，我院收治的前臂及手部损毁伤患者20例作为研究对象，其中男13例、女7例，年龄22～51岁、平均年龄36.3岁。受伤原因:12例患者为皮带胶扎伤，8例患者为机器压扎伤;所有患者均具有程度不一的血管、神经、肌腱及骨骼等外露或缺损情况，软组织缺损面积为5 cm×5 cm～18 cm×9 cm;其中6例患者伴有大段血管缺损，4例患者伴有神经缺损，10例患者患肢的血供全部丧失;损伤类型:6例患者属于完全性绞扎损毁离断，4例患者属于大部分绞扎离断，10例患者属于严重绞扎伤;损伤位置:9例患者的损伤处于手部，4例患者的损伤处于腕部，7例患者的损伤处于前臂。

1.2 方法 (1)清创术:对患者肢体损伤程度进行详细评估，对患者伤口进行广泛彻底清创，将创缘切除，对所有已经失活的组织进行清除，严格遵循无菌操作原则，采用大量生理盐水对创面进行反复冲洗，再次对患者肢体创伤程度进行评估。(2)构建骨支架:缩短患者的尺桡骨至＜2.0 cm，使用外固定支架和钢板对尺桡骨进行固定，对骨支架进行恢复。对于具有手部外伤的患者，行指骨或掌骨缩短及内固定。(3)构建血循环:血管清创，如患者血管缺损＜5.0 cm，采用屈曲关节和游离远、近端的方法对头静脉、桡动脉、贵要静脉、骨间动脉或尺动脉进行直接吻合;如果患者血管缺损＞5.0 cm，不可直接进行吻合，对大隐静脉游离后，行血管移植，构建血液循环［3］。本组20例患者中，9例患者进行患肢血循环重建，4例患者行血管吻合，7例患者行血管移植。(4)修复神经、肌肉及肌腱:一期修复时，尽量对患者已断裂的肌腱、肌肉及神经等部位进行修复，对于具有神经缺损严重、肌腱缺损较大等情况不能进行一期修复的患者，需要在手术过程中进行相应标记，以便施行二期修复。本组20例患者，2例患者的正中神经牵拉损伤比较严重，直接施行残留神经吻合治疗，3例患者的正中神经缺损＞5.0 cm，采用小隐静脉游离腓肠神经移植法进行处理，1例患者的的尺神经及正中神经均同时缺损＞5.0 cm，故采用移植尺神经对正中神经进行修复的方法进行处理，对正中神经和尺神经远残端进行端侧吻合。(5)创面覆盖:本组20例患者均具有比较严重的软组织损伤，进行清创之后往往具有大部分的软组织缺损情况，导致患者的骨骼、血管、神经及肌腱裸露，一般使用转移血管吻合的游离皮瓣、带蒂皮瓣的方法对创面进行覆盖，如果患者的患肢没有血管吻合，通过桥式交式吻合血管移植的方式对患者皮瓣血液循环进行构建［4］。本组20例患者中，3例患者通过转移带蒂腹股沟皮瓣进行修复，5例患者通过转移逆行前臂岛状皮瓣进行修复，4例患者通过转移股前侧皮瓣进行修复，1例患者通过转移趾皮甲瓣进行修复，2例患者通过转移足背复合皮瓣进行修复，5例患者通过二期大面积游离植皮进行修复。

2 结果

本组20例患者经治疗后均获成功，治疗成功率为100%，所有患者术后均获随访，随访时间为8月～4年，平均随访时间(1.34±0.42)年，所有患者患肢的功能均获一定程度的恢复。

3 讨论

手部和前臂的解剖结构和功能均比较复杂，当出现损毁伤时，在不同结构平面绞扎力作用下，通常会导致患者的手部及前臂皮肤、血管、肌肉、神经、肌腱及骨骼等组织出现复合型损伤，造成大量软组织缺损，创面受到严重污染，且可能合并有损伤肢体血液循环丧失的情况，或创面虽有血供但无法提供肢体成活的需要，故进行修复和功能重建的难度非常高。本研究中我们通过显微外科急诊修复和功能重建方法对本组20例患者进行治疗，体会到该方法适用于下列情况:(1)患者全身情况良好，损毁伤创面远端组织完整;(2)现有的显微外科可以对骨骼进行固定，对患肢的血循环进行恢复，覆盖缺损的软组织，修复肌腱及神经损伤，且修复之后患者的患肢功能可以得到良好的恢复［5］。

临床医师针对患者的具体情况需设计专门的手术方案，对患肢的血循环、软组织损伤情况及损伤范围进行评估，以确定需要进行重建的结构，设计有效手术方案。对失活组织进行彻底清创和清除，构建骨支架，采用外固定支架或钢板进行固定，以便后期进行功能锻炼，同时缩短骨骼，以便于进行血管吻合，从而有效恢复患者的血循环。尽量在一期进行肌腱、神经吻合，可通过肌腱转位方法修复缺损的肌腱，并根据患者正中神经的缺损情况采用针对性的措施进行处理。无法进行一期修复的患者，标记后进行二期修复，根据患者的软组织缺损情况，神经、血管、肌腱、骨骼及骨骼肌损伤情况，选用适合的方案进行治疗［6］。

综上所述，临床上需要根据前臂及手部损毁伤患者的具体情况，设计科学合理的手术方案，采用显微外科方法进行急诊修复方法和功能重建，从而使患者的患肢功能得到有效的恢复。

［1］ 欧学海，宋倩，蔡鹰，等.前臂连同手部大面积复合组织缺损的修复［J］.中华显微外科杂志，2011，34(5):439.

［2］ 康福贵.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损的临床观察［J］.现代中西医结合杂志，2013，22(25):2820-2821.

［3］ 蔡晓燕，冯裕董，林联铎，等.前臂桡动脉穿支筋膜蒂皮瓣在手部、腕部热压伤修复中的应用［J］.中华外科杂志，2012，50(5):473-474.

［4］ 孙晓晨，张文龙，高巍，等.复杂的前臂及手部毁损伤修复与功能重建的体会［J］.现代中西医结合杂志，2013，22 (7):757-758.

［5］ 王加宽，李俊，盛春勇，等.严重前臂及手部外伤的修复与功能重建［J］.中华手外科杂志，2012，28(1):44-45.

［6］ 王水勋，祝文刚，牛洪华，等.50例前臂背侧高位损伤致伸指、伸拇功能障碍重建的临床体会［J］.中外健康文摘，2013，38(20):153-154.

2015-07-15)