临床药师参与1例脑梗死致吸入性肺炎的抗感染治疗

姚　芳（内蒙古自治区第四医院药剂科　呼和浩特　010010）



临床药师参与1例脑梗死致吸入性肺炎的抗感染治疗

姚芳（内蒙古自治区第四医院药剂科呼和浩特010010）

摘要：目的：探讨临床药师对吸入性肺炎抗感染治疗方案的制定和调整。方法：对1例老年脑梗患者，饮食呛咳后造成吸入性肺炎的初始抗感染方案的制定入手，提出合理的调整方案，进行药学监护，总结经验。结果：临床药师评估患者状况，结合病原学检查，提出合理的药物治疗方案并被采纳，患者病情好转。结论：充分发挥药学专业技能，及时与医师沟通，有利于开展药学监护。

关键词：吸入性肺炎临床药师药学监护

脑梗死患者易出现吞咽困难、意识障碍、认知障碍，导致误吸发生吸入性肺炎。吸入性肺炎是脑卒中（包括脑梗死）的常见并发症，也是脑卒中患者病情加重及死亡的原因之一。据统计，脑卒中患者并发肺部感染率为5.6%～14.0%，肺部感染以吸入性肺炎为主[1]。因此，针对该病例，分析临床药师在抗感染治疗过程中的药学监护，以期达到治疗效果，并为以后的工作积累经验。

1　病例资料

1.1病历介绍：患者男性，68岁，7d前无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐，自认为中暑表现，自服藿香正气水后症状无缓解，逐渐出现言语不利、左侧肢体麻木、走路偏斜，就诊于当地医院，行头颅CT示：脑梗死。给予抗凝、营养神经、改善循环等对症治疗。住院d2出现饮食呛咳，呃逆，给予巴氯芬后症状无明显缓解，继而出现发热，体温最高至39.2℃，咳嗽、黄色黏痰，不易咳出，当地医院胸CT提示双肺多发渗出性病变，考虑感染，给予抗炎、化痰等对症治疗后症状无缓解，为求进一步诊治入我院。既往有高血压病史3年余，最高达185/100mmHg，自服保健品，血压控制不佳，无手术外伤史，无药物过敏史。入院查体：卧床，热病容，呼吸窘迫，咳嗽无力，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，口唇发绀，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心率（HR）138次/min，面罩吸氧（3L/min）SO2%：91%，BP130/ 80mmHg。左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，双侧肢体肌张力正常。双下肢无浮肿；生理反射存在，左侧病理征（＋），右侧病理征（－）。血常规：白细胞27.46×109/L↑，中性粒细胞比值86.1%↑，淋巴细胞比值7.1%↓，嗜酸性粒细胞比值0%↓。CRP324.0mg/L↑，血沉46mm/h↑入院诊断：双肺感染；急性脑梗死；高血压病3级极高危。

1.2病情进展与治疗经过：患者于8月13日入院后完善检查，予头孢哌酮舒巴坦3.0g静滴8h一次（q8h）抗感染、盐酸溴己新葡萄糖注射液100mL静滴一日两次（bid）化痰、注射用泮托拉唑80mg静滴一日一次（qd）抑酸保护胃黏膜、桂哌齐特注射液320mg静滴每晚一次（qn）活血化瘀治疗。

复查胸CT，可见右肺实变，左肺仍有明显渗出、结节性病变，考虑患者肺部感染加重，院外曾以抗生素治疗，入院后有冻状拉丝黏痰、痰普通菌培养阴性，有真菌感染高危因素，于入院第二天给予替考拉宁400mg静滴qd联合氟康唑200mg静滴qd，抗G+菌及真菌感染，治疗6d，仍低热，体温37.4℃。行气管镜吸痰，送灌洗液培养，培养结果为阴沟肠杆菌，药敏结果：对头孢他啶、头孢呋辛等耐药，对亚胺培南、美罗培南及左氧氟沙星敏感，更换抗生素为美罗培南1g静滴q8h，联合左氧氟沙星注射液0.4g静滴qd，临床药师建议同时给予抗厌氧菌治疗，医师采纳，给予奥硝唑注射液1g静滴bid，三药联合治疗1周，体温正常，咳嗽咳痰减少，血常规大致正常。复查胸CT：左肺上叶、右肺炎性病灶，与旧片对比较前吸收，可转回当地医院治疗，嘱其加强营养，进食时半卧位，避免返流及呛咳，嘱陪护为患者拍背，促排痰。

2　用药分析与药学监护

2.1初始抗感染药物的选择：患者在外院给予抗感染治疗（具体品种用法用量不详），效果不佳，给予头孢哌酮舒巴坦可覆盖产酶G-杆菌及常见G+球菌。结合患者病情分析，对脑梗死患者来说，饮食呛咳误吸是引起肺部感染的危险因素之一，研究显示，老年重症吸入性肺炎（AP）中，混合感染占55%[2]，所以临床药师建议联用替考拉宁抗G+菌及氟康唑抗真菌治疗，患者老年目前病重，虽肾功能检查正常，但考虑病情对肾功能的影响，给予氟康唑200mg，每日一次的剂量。

2.2抗感染治疗方案的调整：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，对于重症感染经验治疗时应“重拳出击，全面覆盖”，治疗的剂量应较大，迅速控制病情，待培养结果出来，对治疗效果进行评估后，决定是否调整治疗方案[3]。

本患者经气管镜下吸痰，两次送检灌洗液，均检出阴沟肠杆菌，对头孢他啶、头孢呋辛等多药耐药，考虑为产超广谱β-内酰胺酶细菌，根据药敏结果医师选取亚胺培南、西司他丁联合左氧氟沙星，为产酶肠杆菌科细菌推荐方案[4]。但亚胺培南、西司他丁可产生中枢神经系统副作用，尤其见于已有中枢神经系统疾病（如脑梗等）的患者，因为这些病例或发生药物蓄积。所以临床药师建议选用美罗培南，医师采纳。同时厌氧菌感染在老年吸入性肺炎中占比较大（16%），因而考虑初始抗感染治疗效果不佳是由于对厌氧菌覆盖不足引起，所以建议加用对厌氧菌抗菌活性强的奥硝唑，调整治疗方案后，患者体温、临床症状、影像学表现明显好转。

3　讨论

该例脑梗死引起吸入性肺炎以抗感染治疗药物选择为主，临床药师根据患者的具体症状，制定个体化的药物治疗方案，治疗过程和患者临床症状的改善均提示选药合理，药学监护实践成功。但治疗中仍有不足，如患者有真菌感染高危因素，但未取痰及灌洗液行真菌培养，对抗真菌治疗未起到指导用药的作用。临床药师只有在参与临床药物治疗时，充分发挥对抗感染药物熟悉和掌握临床病原学特点的优势，结合患者临床具体情况，才能配合临床设计出合理有效的药物治疗方案。

参考文献

[1]马洁，张云云.脑卒中患者吸入性肺炎研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（10）：1244-1246.

[2]郑洪，陈佳宁，禹玺，等.老年患者吸入性肺炎临床特点及病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（3）：372-375.

[3]抗菌药物临床应用指导原则（2003）.

[4]周华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志，2014，94（24）：1847-1856.

中图分类号：R95

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）01-0187-02