子宫内膜息肉宫腔镜切除术后应用左诀诺孕酮宫内缓释系统的疗效

林紫瑜（梅州市人民医院妇产二科　梅州　514031）



子宫内膜息肉宫腔镜切除术后应用左诀诺孕酮宫内缓释系统的疗效

林紫瑜（梅州市人民医院妇产二科梅州514031）

摘要：目的：探讨左诀诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）应用于子宫内膜息肉宫腔镜切除术后的临床疗效。方法：分析对比子宫内膜息肉患者经宫腔镜下切除和术后加放曼月乐环子宫内膜息肉复发情况。结果：所有患者随访满1年，第一组经宫腔镜下切除，开始半年，月经过多者月经量有所减少，子宫内膜变薄，半年后月经量增多及内膜增厚；第二组术后加放曼月乐环，月经过多者月经量明显减少，子宫内膜明显变薄。子宫内膜厚度分别为术前（1.5±0.3）cm、第一组术后6个月（0.8±0.2）cm、术后12个月（0.9±0.3）cm，第二组术后6个月（0.7±0.3）cm、术后12个月（0.5±0.2）cm，手术前与手术后子宫内膜厚度各组间比较差异均有统计学意义（P＜0.001）；术后患者血清中雌激素水平和孕激素水平未发生显著改变。结论：子宫内膜息肉宫腔镜切除术后应用左诀诺孕酮宫内缓释系统的临床效果肯定，可抑制子宫内膜增长及子宫内膜息肉复发，安全、有效，值得临床推广。

关键词：子宫内膜息肉宫腔镜子宫内膜息肉切除术左炔诺孕酮宫内缓释系统疗效

子宫内膜息肉（endometrial polyp，EMP）可导致子宫不规则出血、绝经后出血、经期延长和月经量增多等症，在一定程度上能够引起不孕症，是临床上常见的子宫内膜病变之一。子宫内膜息肉多发于35岁以上中老年妇女，恶变率在更年期及绝经后具有增加趋势。传统诊断子宫内膜息肉的方法漏诊率极高，可高达50%～80%，传统诊治方法包括诊断性刮宫或子宫切除后病理诊断。随着医学的快速发展，宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（transcervical resection ofpolyp，TCRP）能够在镜下切除息肉，目前应用于治疗子宫内膜息肉取得显著疗效[1]，但对于术后子宫内膜息肉的复发尚不能完全解决。现将仅行切除术与术后放曼月乐环对比，了解术后预防子宫内膜息肉复发的疗效。选取术后病理诊断为子宫内膜息肉患者117例，均排除子宫腺肌病、子宫肌瘤及卵巢肿物等病及血液系统病史，术前无宫内节育器脱落史及放置宫内节育器禁忌症。临床症状包括月经频发、经期延长、月经量多、月经周期紊乱等，患者年龄40～55岁，平均年龄47.5岁；病史1～3年，平均病史2年；全部为已婚已育。所有操作在患者知情下进行。

1　研究方法

1.1诊断依据：术后病理诊断为子宫内膜息肉：在宫腔镜下清晰可见良性结节附着于子宫内膜表面，其组成包括内膜、腺体和间质，腺体或多或少，间质水肿，外表为圆锥形或卵圆形，血管存在于光滑表面，可单发或多发，有大有小，表面与内膜颜色相同[2]。（参考《妇科内镜学》标准）

1.2术前准备：术前完善白带常规、血常规、肝肾功能、乙肝、丙肝、凝血功能、心电图等检查，排除手术禁忌症；术前进行妇科检查，排除生殖道炎症；手术前12h和4h放置米索前列醇0.4mg于阴道后穹窿以软化宫颈。

1.3手术方法：选择在患者月经干净3～7d，不规则出血患者需在出血少时进行手术。采用硬膜腔外麻醉或静脉麻醉，常规宫腔镜电切手术的术前准备，细致检查宫腔、宫颈管、输卵管开口、双侧宫角、宫内膜等情况，根据息肉的部位、大小和数目选择最佳的治疗方案。按照既往月经周期结合本次性激素的检测结果掌握卵巢情况。检查子宫方位，操作轻柔，避免子宫穿孔，注意排空空气，使用奥林巴斯宫腔电切镜及膨宫机，膨宫液为5%甘露醇（3000mL/袋），膨宫压力为90～110mmHg，膨宫流速110～140m/min。控制膨宫液入量，宫腔镜下自基底部位全部、完整切除息肉，切除息肉组织送病理检查。

1.4术后处理：病理检查结果排除子宫内膜恶性病变，术后抗生素静脉滴注2d，曼月乐环于术后3～5d放置。

1.5随访：所有患者术后随访≥1年，分别在术后6个月和12个月B超复查阴道情况，检查子宫内膜、月经模式及息肉是否复发等。1.6统计学方法：采用SPSS16.0软件处理实验数据。

2　结果

宫腔镜切除术后117例病理诊断为子宫内膜息肉患者，其中单发性息肉33例，多发性息肉84例。镜下可见微红色息肉，质地柔软，直径单位以毫米或厘米计，外表近圆形或呈现圆柱状，单个或多个同时存在。子宫内膜刮宫显示，子宫内膜增殖期改变75例，子宫内膜单纯性增生35例，单纯性伴复杂性增生7例。

宫腔镜下手术均一次性完成，出血量5～30mL，无不良反应。术后3～5d病理结果显示，第一组50例仅经宫腔镜下切除，第二组67例放置曼月乐环并排除恶性病变，所有患者随访≥1年。2.1随访患者月经模式变化情况：术前患者月经量（156±60）mL，第一组术后6、12个月患者月经量分别为（55±35）mL、（50±20）mL；第二组术后6、12个月患者月经量分别为（50±30）mL、（25± 16）mL。术前月经天数为（7.5±1.8）d，第一组术后6、12个月患者月经天数分别为（5.0±1.5）d、（6.0±2.5）d；第二组术后6、12个月患者月经天数分别为（3.6±2.5）d、（2.5±1.5）d。

2.2随访患者子宫内膜厚度的变化：子宫内膜厚度分别为术前（1.5±0.3）cm，第一组术后6个月（0.7±0.2）cm、术后12个月（0.9±0.3）cm，第二组术后6个月（0.6±0.2）cm、术后12个月（0.5±0.2）cm，各组间的子宫内膜厚度在手术前后有显著差异（P＜0.001）。

2.3息肉复发情况随访：经阴道超声检查，第一组术后6个月无复发，术后12个月复发10例，第二组术后6、12个月均无复发。2.4随访患者血清雌、孕激素水平：术前血清雌二醇值（110.52± 36.53）mg/mL，术后6、12个月血清雌二醇值分别为（100.43± 33.52）mg/mL、（98.54±32.82）mg/mL；术前血清孕酮值（1.12± 0.32）mg/mL，术后6、12个月血清孕酮值分别为（1.23±0.33）mg/ mL、（1.32±0.34）mg/mL。

术前与术后6、12个月血清中雌激素和孕激素水平比较无显著差异（P＞0.05）。

2.5其他不良反应：随访一年间，第一组经宫腔镜下切除，开始半年，月经过多者月经量有所减少，子宫内膜变薄，半年后月经量增多及内膜增厚；第二组术后加放曼月乐环，月经过多者月经量明显减少，子宫内膜明显变薄。研究过程中均未发生明显不良反应。

3　讨论

子宫内膜息肉是引起异常子宫出血的重要原因之一，多发于生育期及更年期妇女，有文献显示，恶变率在年轻妇女患者中占1%左右，在年长妇女患者中可高达10%[3]。其发病原因可能与雌激素水平过高有关，炎症、内分泌紊乱等也具有一定程度的影响，但具体病因尚不明确[4]。

宫腔镜下准确治疗子宫内膜息肉需参照以下四点：①最优检查时间，即子宫内膜薄（月经干净3～7d、增生早期）；②子宫内膜息肉特点：形态较固定，呈柳叶状或舌状，漂浮在宫腔内并摆动，有规则的微细血管或纵行血管；③当膨宫压力增加时内膜皱褶消失并显露息肉；④操作时动作轻缓，避免出血，不损伤内膜[5]。有研究显示，宫腔镜下自基底部位全部、完整切除息肉可显著降低复发率，但复发仍然存在[6]。

子宫内膜息肉的位置、质地、大小能够影响刮宫后息肉残留和复发，宫腔镜检查不仅定位准确、观察直接，而且安全方便，诊治价值高，对单纯息肉切除率可高达100%。据报道，宫腔镜下息肉切除术后加用曼月乐环是围绝经期患者防止子宫内膜息肉复发的最佳治疗手段之一。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（商品名为曼月乐环）是一种新型激素宫内避孕系统，可在宫腔内每日恒定释放20pg左炔诺孕酮，直接作用在子宫内膜，促进子宫腺体的消退，可通过对抗雌激素抑制子宫内膜增生，可以起到长期避孕的作用，是宫内节育器中最有效的方法，对月经异常、子宫内膜息肉及子宫内膜异位症等具有治疗作用，同时能够抑制子宫内膜生长[7]。应用曼月乐环治疗子宫内膜息肉，临床效果良好，无需住院且治疗费用低，无副作用，不影响患者的生育能力[8]。曼月乐环可有效缓解痛经，用于治疗子宫腺肌症所致的痛经和功能失调性子宫出血。因子宫内膜息肉的发生与雌激素长期局部刺激密切相关，分析对比预防术后子宫内膜息肉复发的疗效，第一组50例仅经宫腔镜下切除，第二组67例术后放置曼月乐环，其原理为孕激素对抗雌激素在宫腔局部发挥作用。经观察发现，疗效肯定，患者月经量明显减少，子宫内膜厚度明显变薄，随访发现，第一组术后6个月无复发，术后12个月复发10例，第二组术后6、12个月均未出现复发。本研究结果表明，患者在放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）后，血清雌激素和孕激素水平无显著改变。总之，宫腔镜手术是子宫内膜息肉诊断和治疗的“金标准”，单纯的宫腔镜治疗在预防子宫内膜息肉复发上效果还不满意，联合左炔诺孕酮宫内缓释系统可以明显降低复发率，减少宫腔粘连，患者的依从性好，不良反应少，建议对子宫内膜息肉患者，尤其是有避孕需求的妇女，推荐在宫腔镜术后联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，能有效预防复发，改善症状。子宫内膜息肉行宫腔镜电切术后应用左炔诺孕酮宫内缓释系统可有效预防子宫内膜息肉的复发，是一种安全、有效、经济的方法，值得推荐。

综上所述，临床上采用宫腔镜下切除并术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐环）治疗子宫内膜息肉效果良好，具有微创性、快恢复性和复发率低等特点，安全可靠。

参考文献

[1]简卓欢，蒋学禄.宫腔镜诊断子宫内膜息肉的分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（1）：31.

[2]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：558-560. [3]徐宁，胡越，吕杰强.子宫内膜息肉发病相关因素的研究进展[J].中国妇幼健康研究，2008，19（3）：274.

[4]简卓欢，蒋学禄.宫腔镜诊断子宫内膜息肉的分析[J].现代中西医结合杂志，2008，17（1）：31.

[5]陈正云，林俊，张信美.子宫内膜息肉的治疗研究进展[J].国外医学妇产科分册，2004，31（3）：170.

[6]刘一萍，李廉.宫腔镜诊治子宫内膜息肉42例临床分析[J].微创医学，2007，4（2）：142.

[7]黎金兰，郭红军.82例宫腔镜联合超声诊治子宫内膜息肉的临床分析[J].临床研究，2009，47（19）：52.

[8]贾淑丽.宫腔镜下电切术治疗子宫内膜息肉98例临床研究[J].中国医学创新，2013，24：96-97.

中图分类号：R711.74

文献标识码：B

文章编号：1672-8351（2016）01-0023-02