超大剂量胰岛素注射致严重低血糖病例分析

王 琴，马 影，金 迪

·经验总结·

超大剂量胰岛素注射致严重低血糖病例分析

王 琴，马 影，金 迪

胰岛素；低血糖；分析

1 病例资料

患者女，69岁，于2014年7月4日20:00在家中独自一次性腹部皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R) 1800 U并口服诺和灵 30R 1500 U，2 h后被家属发现送至当地医院，测血糖1.5 mmol·L-1，症状表现为头晕，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量多，伴乏力、淡漠，无腹痛、腹泻，无发热，无胸闷、胸痛等不适，无肢体活动障碍，无大小便失禁。既往2型糖尿病病史20年，平日早晚诺和灵30 R各20 U皮下注射控制血糖，血糖控制情况不详。家属诉近几年患者存在抑郁症状，未诊治。查体：T 35.5 ℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 166/83 mmHg。神志淡漠，颈软，无抵抗，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛。双下肢无可凹性水肿。病理征未引出。给予10%葡萄糖持续静脉滴注及10%氯化钾等对症支持治疗。于第二天19:05转入重症监护病房继续治疗，入院检查：血糖0.85 mmol·L-1，血气分析示 PH 7.46, PCO231.1 mmHg，PO2125 mmHg，钠离子 125.8 mmol·L-1，钾离子 3.3 mmol·L-1，镁离子 0.44 mmol·L-1，乳酸 1.5 mmol·L-1。患者神志淡漠，大汗淋漓，皮肤湿冷，可遵嘱动作。

考虑患者大量胰岛素注射后至严重低血糖，临床药师提示：诺和灵30R为双时相胰岛素制剂，持续作用时间约为24 h，患者一次性注射诺和灵30R 1800 U并口服诺和灵30R 1500 U，口服部分已在胃内降解失活，不会起到降血糖的作用。而皮下注射部分，已体内形成一个储库，胰岛素将在一段时间内通过不断的离解和溶解被持续的转换成为可被吸收的形式，期间血糖水平可能会有波动，应根据患者血糖水平，间断给予50%葡萄糖注射液静脉推注并注意调整持续静脉滴注的10%葡萄糖的剂量。此外，药师建议对于持续低血糖患者，单纯补充葡萄糖注射液无法维持血糖时可考虑加用升糖激素(糖皮质激素、胰高血糖素)治疗，临床医生同时加用氢化可的松琥珀酸钠注射液50 mg q6 h辅助升高血糖，同时补充钾、钠等电解质溶液，维持电解质平衡，密切监测血糖及血清血胰岛素水平变化。

患者入院第2天，神志清楚，可遵嘱动作，计算力、定向力均正常。临床药师提示：患者一般状况良好，在继续给予静脉补充葡萄糖的同时可逐渐恢复患者饮食，促进机体恢复。入院第3天患者开始正常自行进食，根据血糖变化间断给予葡萄糖输注，入院第4日患者神志清楚，未发现特殊后遗症状，康复出院。出院前，临床药师对患者及其家属进行胰岛素安全用药教育。患者入院治疗期间，血糖波动在0.85～14 mmol·L-1，血清胰岛素水平随时间推移逐渐下降。

2 讨 论

胰岛素应用过量是临床较常见的不良反应，但如此大量的胰岛素导致的严重低血糖症是一个相当罕见的紧急情况[1]。国内目前仅少数几例大量胰岛素皮下注射的个案报道，胰岛素摄入方式均为皮下注射，注射量300～1200 U不等，无相关死亡报道[2-4]。

超大剂量胰岛素应用临床上比较罕见，目前早期发现、及时静脉内补糖仍为治疗严重低血糖的主要治疗[5]。应根据注射胰岛素的种类(短效、中长效、预混胰岛素或胰岛素类似物)及药物体内代谢特点，补充葡萄糖，维持血糖水平。国外有报道在抢救过量胰岛素试图自杀的非糖尿病患者中，通过输注胰岛素约两周，使血糖维持在100～180 mg/dl[6]。

本例患者在整个治疗过程中共静脉补充葡萄糖1130 g，平均输注葡萄糖18～25 g/h，基本将血糖维持在一个比较平稳的状态，可能与诺和灵30R胰岛素释放入血液的速度相对较慢有关[7]。

此类患者治疗中除了关注胰岛素和葡萄糖对血糖的影响，还应注意避免或减少使用有降低血糖作用的药物，加重低血糖，如：水杨酸类、MAO-抑制剂、非选择性β-受体阻滞剂、ACEI类降压药、钙剂、部分抗菌药物(磺胺类、氨苄西林舒巴坦、四环素等)、维生素B6等。

[1] Benhaim D,Ottomani A,Valéro R,etal.Prolonged glucose requirements after intentional glargine and aspart overdose[J].Diabetes Metab，2007，33(5):390-392.

[2] 张敏莉，戎健，顾小红，樊建红.成功抢救胰岛素泵操作错误致大剂量胰岛素皮下注射1例[J].中国医药导报,2009,6(24):116.

[3] 王斌，大剂量胰岛素中毒致中毒昏迷抢救成功1例报告[J].中国社区医师,2009,8(11):18.

[4] 宋艳丽,吴先正. 超大剂量胰岛素注射致低血糖昏迷抢救成功一例[J].中国急诊医学杂志,2006,15(1):67.

[5] Klein-Schwartz W,Stassinos GL,Isbister GK.Treatment of sulfonylurea and insulin overdose[J].Br J Clin Pharmacol,2016，81(3):496-504.

[6] Thewjitcharoen Y,Lekpittaya N,Himathongkam T.Attempted suicide by massive insulin injection: a case report and review of the literature[J].J Med Assoc Thai,2008，91(12):1920-1924.

[7] Groth CM1,Banzon ER.Octreotide for the treatment of hypoglycemia after insulin glargine overdose[J].J Emerg Med,2013，45(2):194-198.

(2016-07-11收稿 2016-10-30修回)

(本文编辑 蒋鹤生)

050082石家庄，解放军白求恩国际和平医院药剂科(王 琴、马 影)； 524001广东湛江，南海舰队门诊部(金 迪)

R 587.1

B

10.16485/j.issn.2095-7858.2016.06.048