RSNA2015头颈影像学

郝永红， 朱文杰， 郭林英， 胡颖 综述　朱文珍 审校



RSNA2015头颈影像学

郝永红， 朱文杰， 郭林英， 胡颖 综述朱文珍 审校

RSNA2015头颈影像研究进展主要通过头颈部CT/MR常规平扫及增强成像、能谱CT多参数成像、DTI纤维示踪术、滑动界面弹性成像、三维液体反转恢复成像(3D-FLAIR)、高分辨率血管成像(3D HRVWI)、MR动态增强(DCE)、动脉自旋标记灌注(ASL)、质子内部相干运动DWI(IVIM)、PET-MRI等技术，结合直方图分析、多参数多模态评估等分析方法定量、定性评估颞骨，甲状腺、甲状旁腺，头颈血管，耳鼻喉头颈部病变的性质及头颈部肿瘤的疗效。

头颈肿瘤； 内淋巴积水； 动态增强扫描； 扩散加权成像

RSNA2015头颈影像研究进展按以下面四个方面进行综述。

颞骨影像

HRCT作为耳硬化症主要诊断工具之一，可直接显示卵圆窗前区等部位骨质密度减低并通过测量相应的CT衰减值以之诊断。然而对于缺乏经验的医生来说，局部感兴趣区测量容易造成假阴性。最新研究通过结合阈值技术和密度反转方式获得颞骨区域的“耳硬化加权图像”，对比放射医生在常规CT图像和“耳硬化加权图像”在耳硬化症的诊断准确性，发现后者可明显提高医生的诊断敏感性[(50%～56.7%) vs (66.7%～76.7%)]。

听神经鞘瘤患者治疗目的是保存听力。通过关联术前MRI改变(肿瘤三维尺寸、形态，耳蜗T2信号，肿瘤同内听道的关系以及肿瘤坏死状况)与术后听力状况发现，拥有明显大而圆的肿瘤患者无有效的听力存留，耳蜗T2信号减低患者趋向于更差的听力评估且耳蜗T2信号的保留是术后听力存留唯一有意义的预测变量。另外，前庭神经鞘瘤患者肿瘤同颅脑的附着程度可通过MR界面滑动成像予以评估。采用剪切线分析和八面体剪切应变算法处理获得的剪切运动数据，对比术中评估结果，研究者发现无附着的患者剪切线图上存在一条黑线且相对有附着患者存在更高的剪切应变值。

MRI增强3D-FALIR发现的内淋巴积水近来被视为近似于梅尼埃病组织病理的改变。研究者通过对比一组伴有梅尼埃病(MD)、感音性听觉缺失(SHL)、复发性的外周前庭病(RPV)和复发性的良性阵发性位置眩晕(rBPPV)四种临床表现患者和正常对照者内淋巴积水情况，发现内淋巴积水患病率在MD、SHL、RPV、rBPPV分别接近85%、50%、40%、40%，耳蜗内淋巴积水在RPV和rBPPV患者中患病率分别为36%和38%。前庭内淋巴积水在SHL患者患病率为20%。这表明内淋巴积水MRI诊断标准可区分病理和正常状态，且内淋巴积水是一种慢性疾病而不是引起症状的直接缘由。

特发性感音性突聋患者，无对比剂3D-FALIR图像患侧耳蜗与健侧的耳蜗信号比值同患者预后显著相关，该比值的升高预示患者的预后较差。同时，研究者对比重T2 3D-FALIR成像与常规增强3D-FALIR成像在诊断特发性感音性突聋患者内耳信号改变，前者在轻重中程度患者间蜗轴中部信号(CNR)均存在显著差异，而后者缺不能发现任何异常。这表明重T2-FLAIR成像在诊断内耳异常方面更敏感。上半规管裂 (SCDS)是一种少见病，多由于较薄的骨性上半规管或骨性结构的缺失造成的。对于症状型SCDS的患者常规MSCT诊断正常时，平板CT可可靠地显示内耳结构并发现隐匿性上半规管裂。

头颈血管成像

对于低中危险心血管患者，CT和MRI可检测早期的动脉硬化病变并发现颈动脉及冠脉的正性重塑关系。对201个低中度心血管风险的患者行高分辨率黑血血管壁成像并测量、计算动脉管壁面积域和重塑指数RI值(管壁面积/血管外面积)，发现颈内动脉和冠脉管壁的面积与管壁外的面积显著相关，高胆固醇血症，身高和CAC评分与冠脉RI值之间有显著相关且血管重塑在不同血管间并不相同。高分辨率MR血管壁成像对大脑血管夹层也有很好诊断价值。对104名疑患有大脑后动脉夹层患者行HR-MR成像，结果夹层瓣膜和动脉外径的扩大是诊断夹层的有力依据。

动脉硬化斑块尤其是易损斑块或斑块内出血容易导致脑卒中。MRI重T1黑血序列是诊断斑块内出血(IPH)的金标准，而对于常规急诊CTA相关征象是否可预测斑块内出血仍不确定。最新研究以T1MPRAGE诊断IPH为参考标准探究CTA预测指标[有无钙化，钙化的类型(环状，外膜或粗大型)，管腔狭窄百分比；斑块的最大厚度；腔内血栓，溃疡]及临床变量(年龄、性别、各心血管危险因子等)的预测价值，钙化类型(环征)及最大斑块厚度可预测颈动脉IPH且CTA征象“环征”是除混合模型外诊断IPH价值最高的单一指标。

彩色多普勒超声是颈动脉动脉硬化常规诊断方法之一，动态对比增强超声作为辅助诊断方法被证实能够识别颈动脉易损斑块。研究者通过半定量和定量超声灌注参数评估有症状或无症状患者颈动脉斑块内差异发现，无症状患者相对有症状者有更大的颈动脉斑块内灌注(>50%)且斑块平均信号强度前者也显著高于后者。然而，在临床实践中，高危斑块常规筛查目前尚做不到。最新研究建立一个包含11种危险因子和/或管腔狭窄程度的交叉验证临床模型去预测倾向高危斑块人群，结果显示高危斑块的整体患病率达到19.3%，临床危险因子结合管腔狭窄程度可提升模型的预测效能。这种模型的提出为患者是否行针对性颈动脉MRI筛查提供了指导意义。

糖尿病与动脉硬化关系密切。对于无颈动脉明显狭窄的无症状糖尿病患者斑块内出血的患病情况，最新研究通过3D高分辨率MR管壁成像研究IPH的发生率以及其与管壁容积的相关性，结果发现IPH可存在于无症状糖尿病患者颈动脉内且同MRI发现的动脉管壁容积的增加相关。同样对于有症状的2型糖尿病患者，研究对比有、无糖尿病的急性脑梗死患者斑块特点和脑梗死严重程度，发现糖尿病患者颈动脉斑块的脂质坏死核心(LRNC)患病率更高且脂质坏死核心的体积及脑梗死体积更大；另脂质坏死核心的体积与同侧颈内动脉供血区域脑梗死的体积显著相关。

颈动脉斑块所致管腔狭窄的治疗方法之一就是颈内动脉剥脱术。对于颈内动脉内膜剥离术后再狭窄，最新研究通过对比内膜剥离术后再狭窄患者与无症状颈动脉硬化患者MR血管图像以评估原始斑块、复发斑块及内膜增生的特点，内膜增生病变显示更小的偏心率，更低的信号不均匀性和更高的强化程度；再发斑块与原始斑块相比有相似的MRI特征，但再发斑块显示更高的对比增强且更容易发生在管壁中膜这少见区域。

耳鼻喉头颈部肿瘤影像

颈部淋巴结病变的影像诊断一直是研究的热点与难点。最新研究者提出基于超声及实时弹性成像特点的淋巴结超声影像报告与数据分析系统(LNRADS)，圆形、边界不清、低回声、淋巴门消失、坏死、钙化、外周/混合血管征、弹性评分3～4之间、高应变率等征象同恶性淋巴结紧密相关，且所包含的上述征象越多，恶变风险越高且LNRADS评分越高。MRI作为软组织分辨率最高的检查方法，同样在淋巴结诊断中具有一定价值。最新研究对72例颈部淋巴结病变患者行常规MRI和DWI检查发现，DWI可以提高常规联合诊断的诊断敏感性与特异性。另外，双源CT能谱成像可鉴别甲状腺癌转移性淋巴结，鳞癌转移性淋巴结和淋巴瘤。对比动脉期和实质期淋巴结病变的能谱曲线斜率发现，动脉期和实质期甲状腺癌转移性淋巴结能谱曲线斜率最高(1.23±0.41，0.85±0.33)而淋巴瘤能谱曲线斜率最低(0.40±0.16和0.47±0.09)。这为颈部淋巴结病变原发灶来源的鉴别提供一定诊断前景。同样，对比PET-MRI及单一MRI在不明原因颈部淋巴结病变的潜在原发灶的检出能力，研究者通过对21名原发灶不明的颈部可疑肿瘤患者PET/MR和单一MR检查结果判读，病灶显示度及诊断可信度前者均明显高于后者且后者诊断的正确辨识率达到100%。

腮腺多形性腺瘤(PA)和Warthin瘤是腮腺最常见的良性肿瘤，但两者的治疗方式存在差异。最新研究者通过基于T2信号强度、ADC值、强化类型以及是否双侧或多发病变等MR特点 进行评分并参考最终病理结果，结果该评分系统虽误诊1例大嗜酸性粒细胞瘤及一例淋巴结肉芽肿，但是其100%正确鉴别所有的PA及WT。另外，研究者通过运用logistic回归分析综合常规MR特点、ADC及TIC类型发现，边界不清、形状不规则、无包膜、ADC低于1.12×10-3mm2/s及TIC曲线达峰时间小于120s且流出率小于30%可很好地预测恶性肿瘤。这为肿块的术前诊断及治疗方案提供帮助。腮腺肿瘤对周围神经侵犯与否是重要预后指标。MR扩散纤维示踪成像可以潜在评估腮腺肿瘤组织病理分级与面神经侵犯。对腮腺肿瘤患者术前行扩散成像和纤维示踪成像，分析面神经FA值同术后病理分级间的关系，研究者发现恶性组面神经平均FA值显著低于良性组，临床无症状而术中证实神经受侵犯的患者FA值亦同样减低。

鼻咽部鳞癌和淋巴瘤可通过动态增强MR结合DWI与之鉴别。对42例鼻咽癌及27例鼻咽部淋巴瘤患者行治疗前DWI及MR动态增强扫描，发现前者达峰时间(TTP)较后者明显降低，而峰度(EP)，最大增强对比率(MCER)，WR，ADC及相对ADC值均明显增高。假连续动脉自旋标记MRI灌注成像(ASL PWI)已广泛用于颅脑梗塞及脑肿瘤病变的研究，而在颅底肿瘤的诊断价值值得探讨。研究者通过对48例颅底肿瘤患者进行回顾性分析并计算相应的CBF值发现，PCASL可定性所有纳入研究的病变。桥小脑角区神经鞘瘤同脑膜瘤间、神经鞘瘤同转移性肿瘤间rCBF值均存在差异；垂体腺瘤与脑膜瘤间，颈静脉孔区副神经节瘤、软骨肉瘤及胆脂瘤间rCBF也均存在差异。该研究为颅底肿瘤的鉴别诊断提供了新的方向。

术后动态T1增强时间信号曲线面积比(AUCR=初次AUC/最后次AUC)的直方图参数可鉴别头颈鳞癌患者术后改变与复发。对46例头颈部鳞癌治疗后原发部位存在强化灶的患者行随访MR-DCE扫描，测量相应的时间信号曲线参数(初次和最后一次时间信号曲线面积(iUCR)、最大信号强度(Emax)、最大强化时间(Tmax)、初次上升斜率和AUCR累及直方图参数(AUCR50,AUCR75,AUCR90和AUCR95)，以最终病理为参考标准，结果AUCR90在鉴别肿瘤复发具有最高的诊断价值(Az=0.77;95% CI,0.64～0.91)。

能谱CT定量参数可预测喉、下咽部鳞癌患者的肿瘤分化程度及早期放化疗疗效。对34例喉、下咽鳞癌患者治疗前GE能谱CT资料进行回顾性分析，治疗敏感组的碘浓度(IC-L)及能谱曲线斜率(λHU)明显低于治疗抵抗组。另对60例喉及下咽鳞癌患者能谱CT参数及组织病理结果进行回顾分析，低分化组的病变平均碘浓度(IC-L)，能谱曲线斜率(s-SHC )和标准化碘浓度(sIC)均明显低于中高分化组， 且当标准化碘浓度大于5时，预测低分化鳞癌的敏感度特异度为84.21%,75.61%。HPV阳性口咽部鳞癌患者较阴性患者有更好的预后，但阳性患者治疗失败仍然存在。

HPV阳性患者疗效评估的最佳参数在临床实践中非常重要。对病理证实HPV阳性的口咽鳞癌患者于治疗前、治疗中期行MR多模态扫描，以肿瘤组织是否完全消失定义为完全缓解和部分缓解组，对比两组间参数差异。结果平均Kep和Ktrans值在部分缓解者更高且更高的Ktrans值同部分疗效缓解显著相关。

质子内不相干运动DWI可评估鼻咽癌ZD6474治疗后肿瘤微环境的变化。对24例接受人鼻咽癌种植的雌性BALB/C小鼠随机分为治疗和对照组， 分别行ZD6474和媒介物对照治疗，于治疗前、治疗后1天、3天、及7天后分别行多b值DWI扫描并对比两组间不同时间点IVIM参数，结果治疗组第一天的灌注相关参数f和D*显著减低，而扩散相关参数ADC和D在第3天才出现显著增加；血管密实度与灌注相关参数f和D*，TUNEL指数增加或Ki-67减低与扩散相关参数ADC和D轻度相关。MR动态增强半定量参数可无创性地评估肿瘤治疗期间的缺氧情况。最新研究对8只颌面部VX2兔模型行DCE-MRI扫描并对肿瘤取样切片行伊红(HE)、哌莫硝唑(PIMO)和血管表皮生长因子受体(VEGF)免疫组织化学染色，分析半定量灌注参数同PIMO面积比、VEGF免疫组织化学评分的相关性，结果8只VX2肿瘤兔测得的MER值同PIMO的面积比呈负相关，SLE值同VEGF免疫组织化学评分呈正相关，且VEGF阳性染色分布大体跟PIMO加合物区域重叠。

甲状腺及甲状旁腺病变影像

甲状腺超声筛查能够早期检出无症状性甲状腺癌，且大部分筛查出的甲状腺肿瘤多为微小乳头状癌并多为实性低回声。对于初次检出的甲状腺病变，粗针活检(CNB)可互补细针穿刺(FNA)以减少非诊断性、无结论性结果以及不必要的手术。研究者对632名初次检出甲状腺结节的患者行粗针活检并对比最终病理或随访结果，CNB只存在3.1%非诊断性和5.9%无结论性结果，且其诊断恶性敏感性和特异性分别达到97.6%和90.5%。而在伴有慢性甲状腺炎这一恶性甲状腺结节确诊难的人群中，CNB同样达到更低的无结论性结果和更高的诊断准确性。甲状腺滤泡性结节包括增生性结节(NH)、滤泡腺瘤(FA)、滤泡性腺癌(FC)，超声影像特点可术前予以鉴别。通过对178名手术证实的增生结节(100)、滤泡性腺瘤(56)和腺癌患者(22)超声特征进行logistic回归分析，三种滤泡性结节间直径、囊变和海绵样变征象存在显著差异，其ROC诊断效能分别为0.844、 0.858和0.705。

联合DWI和MRS可有效鉴别良恶性甲状腺结节。对39例超声发现甲状腺结节患者行术前MR DWI和MRS检查，结果恶性结节的ADC值明显低于良性结节且 恶性结节存在高Cho峰，联合两者诊断恶性结节的敏感性和特异性为98.9%和93.4%。然而甲状腺常规DWI的图像质量常受到局部复杂解剖及生理运动影响。最新研究通过对比小视野(reduced FOV)甲状腺DWI和常规DWI的图像质量和诊断效能发现，小视野甲状腺DWI可获得高图像质量和更高的病变识别，且测量的ADC在鉴别良恶性结节的诊断效能等同或稍高于常规DWI。T2*mapping已逐渐应用颅脑肿、前列腺及肾脏肿瘤等鉴别诊断，然而在甲状腺乳头状癌与良性结节间差异尚未探究。研究者通过对甲状腺结节患者行多回波T2*mapping和DWI扫描，测量相应病变T2*值并计算相应诊断效能，结果发现恶性结节T2*值显著低于良性结节[(23.21±0.87)ms vs (5.08±0.32)ms)]且定量T2*相对ADC值显示更高的恶性结节诊断特异度(79.3% vs 73.2%)和相当的敏感度(91.2% vs 73.2%)。

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科

郝永红(1988-)， 男，安徽安庆人，博士研究生，主要从事神经及头颈影像诊断工作。

朱文珍，E-mail：zhuwenzhen@hotmail.com

R445.2; R814.42

A

1000-0313(2016)01-0010-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.01.003