原发性骶前肿瘤56例临床诊治分析

曹猛 牛露伟 宋军 徐为

·论 著·(临床实践)

原发性骶前肿瘤56例临床诊治分析

曹猛 牛露伟 宋军 徐为

目的 探讨原发性骶前肿瘤的临床诊断及外科治疗方法。方法 回顾性分析1980年1月至2015年7月间收治的56例原发性骶前肿瘤病人的临床资料，其中男性21例，女性35例，年龄23～68岁，平均36.9岁。病程10 d至7年。所有病人术前均经过直肠指检或影像学检查的诊断定位，其中经骶尾部入路25例，经腹入路24例，经腹经骶尾部联合入路7例。其中6例为腹腔镜下经腹切除。结果 本组病人良性34例，恶性22例；肿瘤完整切除39例，部分切除10例，未切除7例。术后发生骶前脓肿2例，切口感染2例，直肠瘘1例。获得随访的病人中，肿瘤切除者，复发4例，死亡1例。肿瘤未切除者全部死亡。结论 原发性骶前肿瘤缺乏特异性症状，直肠指检以及B超、CT、MRI等相关影像学检查对于其术前诊断及手术入路的选择有重要作用。手术治疗是骶前肿瘤的首选治疗方法。合理的手术入路选择以及对并发症的充分认识和准备是原发性骶前肿瘤治疗成功的关键。

骶前肿瘤； 诊断； 外科手术

原发性骶前肿瘤是一种临床上少见的疾病，其真实发病率尚未有准确的统计，但有文献报道约4万名住院病人中才会出现1例[1]。虽然原发性骶前肿瘤在临床上少见，但几乎每位普外科医生在其职业生涯中又都会不可避免地遇到几例。匮乏的临床经验、深在的解剖位置以及复杂的毗邻关系使得原发性骶前肿瘤的早期诊治较为困难。因此，总结回顾以往的病案资料并学习前人的经验尤为重要。现回顾性分析笔者所在医院收治的56例原发性骶前肿瘤病人的临床资料，总结报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1980年1月至2015年7月期间我院普外科共收治56例原发性骶前肿瘤病人，其中男性21例，女性35例，年龄23～68岁，平均36.9岁。病程10 d至7年。本组已排除由其他部位肿瘤转移或侵入骶前间隙的病人。初诊原发性骶前肿瘤病人47例，外院曾行手术(未能切除或复发)者9例。临床表现多无特异性，28例表现为肿瘤局部压迫症状，如大便性状改变，不同程度的排便困难，会阴部坠胀，尿急、尿频，下肢麻木等；12例因下腹包块就诊，5例因骶尾部包块就诊；无临床症状者11例，为体检发现。所有病人均行直肠指检，于直肠壁外触及肿块者47例。病人入院后均行B超检查，提示骶前间隙占位性病变；36例行CT检查；4例行MRI检查；1例于CT引导下行穿刺检查，病理提示为畸胎瘤。

二、治疗方法

本组所有病人均行手术治疗，其中经骶尾入路25例，经腹入路24例，经腹经骶尾联合入路7例。其中6例为腹腔镜下经腹切除。

1.经骶尾部入路 病人取折刀位。切口自骶水平右侧2 cm至左臀中部。逐层分离组织，并注意保护肛周括约肌。切除尾骨，有利于术野暴露，必要时需切除部分骶骨。肿瘤暴露后，再次结合直肠指诊确定肿瘤范围。先分离肿瘤下缘，注意保护直肠后壁不受破坏。再依次分离肿瘤侧缘，沿侧缘向上缘分离。分离上缘时注意结扎骶前血管，以免造成骶前静脉出血。肿瘤完整切除后，放置负压引流球，关闭切口。

2.经腹入路 病人取膀胱截石位，取下腹正中切口。进腹后，根据肿瘤所在部位切开直肠后间隙。分离过程中尽量不要破坏直肠血管和系膜。骶前分离时注意保护骶前静脉，找到间隙后再分离，切勿以电刀盲目直接切割，以免造成骶前大出血。切除肿瘤后，视切除情况适当引流。

3.经腹经骶尾联合入路 同时使用经腹和经骶尾部两种入路，分别由肿瘤上缘和下缘开始分离并最终汇合，具体分离方法同前所述。

结 果

手术完整切除39例，部分切除10例，残余的肿瘤囊壁经电刀烧灼处理，未切除7例。合并部分骶骨切除5例；合并直肠切除4例；因侵犯膀胱壁和右侧输尿管，行右侧输尿管膀胱再植术1例。仅做活检3例；单纯行乙状结肠造瘘3例；单纯行脓肿切开引流1例。术中出血50～2000 ml，>800 ml者15例，经相应止血治疗后效果良好，无术中死亡病例。

本组病人术后发生直肠瘘1例，经保守治疗后效果不佳。于术后40 d行回肠造口，后行直肠修补术及造口还纳术，术后恢复良好；2例术后发生骶前脓肿，通畅引流及支持治疗后好转；2例发生切口感染，经换药治疗后愈合良好。

术后病理检查提示良性畸胎瘤18例，表皮样囊肿11例，恶性畸胎瘤8例，低分化恶性肿瘤5例，淋巴瘤3例，纤维瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤2例，间质瘤2例，脂肪肉瘤2例，神经纤维瘤1例，炎性假瘤1例，嗜铬细胞瘤1例。

术后42例病人获得随访，随访时间0.5～25年，定期行B超或CT等检查。7例未能切除的恶性肿瘤病人，术后存活时间13～25个月，平均为17.3个月；3例良性肿瘤分别于术后7个月、8个月及11个月后复发，再次手术切除后治愈，至今未再次复发；1例恶性肿瘤于术后6个月复发并伴肝脏转移，病人拒绝后续治疗，2个月后死于肝衰竭。随访至今的其余病人均未复发、转移或死亡。

讨 论

原发性骶前肿瘤发生于骶前间隙，该间隙位于直肠的上2/3与骶尾骨之间，上方为腹膜折返，下方为直肠骶骨筋膜。骶前间隙是一段多种胚胎结构融合和重构的区域，组织构成较为复杂，因此发源于该间隙内的肿瘤也种类繁多[2]，主要分为先天性病变、炎性病变、骨性病变、神经源性病变及混合因素所造成的肿瘤等[3]。本组56例病人中，以畸胎瘤最多，共26例(46.4%)，其次为表皮样囊肿，共11例(19.6%)。

原发性骶前肿瘤的临床症状主要由其所在位置、肿瘤大小以及是否伴发感染等因素决定。早期的骶前肿瘤由于位置深在且肿瘤较小，常常难以产生明显的症状，故早期诊断较为困难。直肠指检是临床上最简便易行且高效的诊断方法[4]，可初步判断肿块位置、大小、质地、活动度以及是否侵犯直肠和骶尾骨等。本组56例病人均行直肠指检，其中47例可于直肠壁外触及肿块，阳性率高达83.9%。有学者总结[2,5]，直肠指检除了可以初步判断肿瘤的大小、质地等基本信息外，对手术术式的选择也有一定价值，如果手指能够触及肿瘤上缘，即代表肿瘤基本可以通过经骶尾入路切除。B超、CT以及MRI等影像学检查均可用于骶前肿瘤的诊断，虽然都具有评估肿瘤状态的作用，但又各有侧重。B超较为经济实用，阳性率高，对肿瘤的大小、位置等基本情况也有较好的显示，可作为骶前肿瘤的常规基础检查[6]。CT和MRI除了可以更精确的定位肿瘤、评估其与周围组织的关系，还具有一定的定性作用[7]。通过显示肿瘤的内部结构、强化特点以及对于周围器官的侵犯情况，CT和MRI可推断出部分肿瘤的性质及病理特点，为肿瘤的诊断、治疗方案的选择及预后的评估提供依据。CT对于钙化的评判优于MRI，且先进的CT三维重建技术可更直观的显示肿块及其周边组织的关系，为病变的诊断提供更多的信息。CTA/V对于肿瘤血流情况的判断对于病变的定性和评估也具有重要意义。较之CT和MRI可更好的显示肿瘤与周围软组织对比的情况，对脂肪结构、出血及坏死也更为敏感。因其在显示肿瘤成分以及其细微组织结构对比时更具优势，MRI应该是目前诊断骶前肿瘤敏感性和特异性最高的影像学检查。提供术前穿刺活检争议较大，一般不推荐使用[8]。首先，骶前肿瘤位置较深且毗邻关系复杂，穿刺较为困难，易损伤周围血管神经。其次，肿瘤性质不明，贸然穿刺可能会造成严重后果，如穿刺恶性肿瘤有可能造成肿瘤局部或经穿刺途径转移播散；穿刺囊肿可能造成破溃；穿刺炎性肿块易造成感染扩散；若肿块为前突的脊髓，穿刺则有可能造成神经损伤[9]。但也不应完全否定穿刺活检，在某些特殊情况，如无法手术切除或已有明确的其他恶性肿瘤诊断需要排除转移可能的病人，可在B超或CT等影像学设备的引导下进行穿刺，但一定要充分评估，小心谨慎。本组中即有1例病人于术前进行了CT引导下穿刺，病理结果显示为畸胎瘤。在之后的手术中，笔者认为，除了常规切除肿瘤及周围相关组织外，还应对穿刺道进行切除，降低肿瘤经穿刺道播散的风险。相较于高风险的术前穿刺活检，如果有切除条件，切除后的术后病理检查更有价值[10]。

一旦诊断为原发性骶前肿瘤，即具有手术指征，如无特殊禁忌，均应采用手术治疗。具体的手术方式应根据肿瘤的大小、位置、性质以及病人局部皮肤和软组织的状况来决定[11]。合理的手术入路选择是治疗成功的关键，正确的手术入路可以使术野暴露得更为充分，有利于肿瘤的完整切除，并减少术中损伤和出血，降低并发症和术后复发的概率[12]。常用的手术入路主要有经骶尾部入路、经腹入路及经腹经骶尾部联合入路。①经骶尾部入路：适用于位置较低(S3平面以下)，距肛缘较近的骶前肿瘤。尾骨往往需要切除，首先，可以更好地暴露手术视野。此外，保留尾骨也是肿瘤复发的原因之一[13]。由于与直肠解剖关系较近，术前应做好充分的肠道准备，术中注意避免损伤直肠后壁。②经腹入路：适用于位置较高(第三骶椎S3平面以上)的肿瘤骶前肿瘤。其优点是有利于盆腔组织结构(如输尿管和直肠)的暴露[4,14]。由于骶中血管及骶前静脉丛分布于此，手术时应注意预防出血。③经腹经骶尾部联合入路：当肿瘤巨大，上缘位置较高，下缘距肛缘较近，单纯一种入路难以完成手术时，应选用经腹经骶尾部联合入路。笔者认为一般肿瘤直径>6 cm且上缘位于S3以上即应选择经腹经骶尾部联合入路。亦有学者认为[13]，肿瘤直径>5 cm就应采用经腹经骶尾部联合入路。对于普外科医生而言，更为熟悉的手术路径无疑是经腹入路。但不能因为个人操作习惯而轻视术式的选择，尤其是对于一些交界位置的肿瘤，如肿瘤上缘位于S3平面附近，不能机械地按照S3以上或以下的标准来选择。应综合评价肿瘤的大小，下极与肛门的距离，与周边组织的关系等，确定最佳的手术方式。不适当的术式会加大肿瘤分离切除的难度，易造成术中损伤、出血。本组1例病人即由于术前评估不足，经腹进入后发现肿瘤下极分离困难，尝试失败后转为经腹经骶联合手术。虽然手术结果很好，但也给手术增加了难度，给病人带来了痛苦。

对于骶前肿瘤来说，是否完整切除尤为重要。完整切除不仅更有利于消除临床症状，还可以更为有效地预防感染的扩散和恶性肿瘤的迁移。然而骶前间隙复杂的结构、狭小的空间一直是手术完整切除的难点所在。腹腔镜的出现为骶前肿瘤的手术提供了新的选择，具有创伤小、空间大、视野好等优点，可有效提高手术的完整切除率及安全性。近期的许多报道也证实了腹腔镜手术治疗骶前肿瘤确实是一种行之有效的方法，在单纯经腹手术及与经骶尾部手术联合使用时均有良好的效果[2,15-16]。笔者所在医院也较早的开展了腹腔镜治疗骶前肿瘤，本组56例病人中有6例为经腹路径腹腔镜下切除，腹腔镜下切除确实具有创伤小，术野暴露充分，出血少，术后恢复快等优点。

原发性骶前肿瘤对于放疗和化疗相当不敏感，骶前间隙内的恶性肿瘤对于放化疗往往具有较高的耐受性。对于无法切除或无法完全切除的病人，放化疗通常仅仅能起到缓解痛苦的作用。不过骶前间隙内的转移灶可以根据原发肿瘤的性质，选用相应的放化疗方案。

骶前间隙位置深在，结构复杂，手术时易损伤毗邻结构，出现并发症。骶前静脉出血是最常见的并发症之一，本组3例出现骶前静脉出血，1例缝合后喷洒生物蛋白凝胶，2例给予纱布填塞，术后分次拔除，3例病人均止血效果佳，术后恢复良好。直肠损伤为最常见的术中损伤之一，本组1例由于伴有感染，肿瘤与周围组织粘连不清，分离时造成直肠损伤，术中行直肠修补。术后1周后出现直肠瘘，先予以保守治疗，但效果不佳，于术后40 d行回肠造瘘，8个月后又行直肠瘘口修补术及窦道清除术，最终恢复良好。因此，术前应做好充分的肠道准备，分离时小心鉴别肿瘤囊壁与肠壁，一旦损伤应行直肠修补并预防性造瘘，将损伤减小到最低。感染水肿期的病人应避免急性期手术，行抗炎治疗待炎症改善后再行手术切除[17]。良性骶前肿瘤完整切除者，预后很好，但如不做彻底切除，亦有可能复发。恶性骶前肿瘤预后较差，即使是低度恶性，5年生存也较为困难[18]。因此，早期诊断和及时治疗尤为关键。

总而言之，骶前肿瘤由于位置较深，毗邻结构复杂，早期的诊治难度较大。因此临床医务工作者应加深对其的认识，从而及时发现骶前肿瘤的疑似病人。合理的手术入路选择，术中的完整切除以及对于并发症的充分认识和准备是原发性骶前肿瘤治疗成功的关键。

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Analysis of clinical diagnosis and treatment of 56 cases of primary presacral tumors

CaoMeng,NiuLuwei,SongJun,XuWei.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221002,China

XuWei,Email:eryuanxuwei@126.com

Objective To discuss the clinical diagnosis and surgical management of primary presacral tumors．Methods The clinical data of 56 patients with primary presacral tumors from January 1980 to July 2015 were retrospectively analyzed. All patients were diagnosed by digital rectal examination and imaging examination before operation. Twenty-five patients were operated through sacrococcygeal approach, 24 patients through abdominal approach and 7 patients through combined abdominal and sacrococcygeal approach.Results In this series, there were 34 benign and 22 malignant cases. Thirty-nine cases underwent complete resection, 10 cases underwent partial resection and 7 cases failed to be resected. After operation, there were 2 patients with presacral abscesses, 2 patients with incision infections and 1 patient with rectal fistula. In patients who underwent resection, recurrence occurred in 4 cases and there was 1 death.Conclusions Presacral tumors often go undetected because of nonspecific symptoms. Digital rectal examination and imaging examination are main methods for diagnosis of presacral tumors. Treatment of presacral tumors is almost always surgical resection. Reasonable selection of surgical approaches and fully understanding and preparation for complications are the key of a successful treatment.

Presacral tumors; Diagnosis; Surgery

221002 江苏徐州，徐州医学院附属医院胃肠外科

徐为，Email：eryuanxuwei@126.com。

R739.9

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.04.014

鲁瑞林,王定平,陈焕新.骶前肿瘤的诊断及外科处理.医学信息,2014,27:463.

10.3969/j.issn.1006-1959.2014.21.593.

2015-08-14)